Бронхіальна астма Завідувач кафедри внутрішньої медицини №1 ЛНМУ імені Данила

ВО України, професор, докт. мед. наук
Абрагамович О. О.

спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення призводить

до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивними нападами:
 свистячого дихання;
 ядухи;
 скованості у грудях;
 кашлю, особливо вночі та рано вранці.

Ці епізоди зазвичай зумовлені розповсюд-женою бронхообструкцією, яка може зникнути спонтанно або під впливом лікування.

макрофаґи. БОС у хворих з БА зумовлений спазмом гладенької мускулатури

бронхів, набряком СО бронхів, дискринією. Гіперреактивність, як специфічна, так і неспецифічна — основна універсальна патофізіолоґічна ознака БА, яка лежить в основі нестабільності дихальних шляхів.

Прим.: БА – хронічний запальний процес, який потрібно
лікувати протизапальними препаратами пос-
тійно, а не тільки симптоматично за допомогою
бронхолітиків.

у схильних до цього захворювання осіб:
2.1. Домашні алерґени:
алерґени домашнього пилу;
алерґени

свійських тварин;
алерґени тарґанів;
алерґени грибів, плісняви, дріжджів.
2.2. Зовнішні алерґени:
пилок рослин;
гриби, пліснява, дріжджі.
2.3. Професійна сенсибілізація.
2.4. Паління тютюну (активне, пасивне).
2.5. Повітряні полютанти (зовнішні, домашні).
2.6. Респіраторні інфекції.

Фактори виникнення БА

Ожиріння.
3. Фактори, що сприяють виникненню загострень та/або хронізації симптомів БА
3.1. Домашні

та зовнішні алерґени.
3.2. Домашні та зовнішні повітряні полютанти.
3.3. Респіраторні інфекції.
3.4. Фізичні вправи та гіпервентиляція.
3.5. Зміни погоди.
3.6. Двоокис сірки.
3.7. Окремі види їжі, харчові саплєменти, медикаменти.
3.8. Надмірні емоції.
3.9. Паління тютюну (активне та пасивне).
3.10. Іританти в домашньому побуті.

Фактори виникнення БА

астма [J44.-]
еозинофільна астма [J82]
хвороби легені, спричинені зовнішніми
аґентами [J60-J70]
астматичний стан

[J46]

J45.0 Астма з домінуючим алерґійним компонентом
Алерґійний:
бронхіт без додаткових вичначень (БДВ)
риніт з астмою
Атопічна астма
Екзоґенна алерґійна астма
Сінна гарячка з астмою

МІЖНАРОДНА СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ ТА СПОРІДНЕНИХ ПРОБЛЕМ
(ДЕСЯТИЙ ПЕРЕГЛЯД) – МКХ-10

Поєднання станів, зазначених у рубриках J45.0 та J45.1
 
J45.9 Астма, не

уточнена
Астматичний бронхіт БДВ
Астма з пізнім початком
 
J46 Астматичний стан
Гостра тяжка астма

МІЖНАРОДНА СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ ТА СПОРІДНЕНИХ ПРОБЛЕМ
(ДЕСЯТИЙ ПЕРЕГЛЯД) – МКХ-10

бронхів до різноманітних подразників. Порушення прохідності бронхів зумовлене скороченням гладенької

мускулатури бронхів (бронхоспазм), дифузним набряком, запальною інфільтрацією слизової і підслизової оболонок бронхів та закупоркою дрібних бронхів в’язким секретом.

та під час фізичного навантаження;
епізодичні свистячі хрипи в легенях;
повторна скованість

грудної клітки.
Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого.
Прояви симптомів БА також виникають або погіршуються внаслідок:
фізичного навантаження;
вірусної інфекції;
впливу алерґенів (харчових, свійських тварин, домаш-нього пилу, пилку рослин);
тютюнопаління;
перепаду зовнішньої температури;
сильних емоцій (плачу, сміху);
дії хімічних аерозолів;
приймання деяких ліків (нестероїдні протизапальні препа-рати, -блокатори).

чхання;
в) сухий кашель, задишка;
г) біль голови, втома;
ґ) часте сечовипускання;
д) зміни настрою.

кашлем з невеликою кількістю мокротиння, що тяжко відділяється;
ґ) над

легенями перкусійно – ясний легеневий звук із коробковим відтінком, аускультативно – жорстке дихання з подовженим видихом, розсіяні свистячі та дзижчачі хрипи, які чутно на відстані;
д) пульс – менше за 100 уд./хв.;
е) вимушене положення тіла;
є) участь в акті дихання допоміжних м’язів.

пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид) та ОФВ1

добова варіабельність ПОШвид та ОФВ1 >20,0%;
виражена зворотність бронхіальної обструкції – підвищення рівня ПОШвид та ОФВ1 >15,0% або 200 мл за результатами фармаколоґічної проби з 2-aґоністом короткої дії.

Дослідження хворих на БА

лихоманки або БА чи атопічних захворювань у членів його родини;
позитивні

шкірні проби з алерґенами;
підвищений рівень загального та специфічного ІgE.

Дослідження хворих на БА

інгаляцій-ними хімічними сполуками;
фізичним навантаженням.

Виявлення в мокротинні еозинофілів,
спіралей Куршмана та

кристалів Шарко-Лейдена.

Дослідження хворих на БА

тваринного, хімічного);
б) інфекційно-алерґійна, де алерґеном є мікроорґанізми (бактерії, віруси, грибки).
2. Неімунна

форма, що спричинюється фізич-ним, нервово-психічним навантаженням або НПЗП (аспіринова астма).

Форми БА

бронхіальна астма:
напади рідше, ніж 1 раз у тиждень;
загострення

короткочасні;
нічні напади не частіше, ніж 2 рази на місяць;
ОФВ1 ≥ 80,0%, ПЕП ≥80,0% максимального для конкретного хворого, мінливість ПЕП або ОФВ1 < 20,0%.
2 ступінь – персистивна (хронічна) легка астма:
напади рідше, ніж 1 раз у день, частіше, ніж 1 раз у тиждень;
загострення можуть порушувати сон і затруднювати денну активність;
нічні напади частіше, ніж 2 рази на місяць;
ОФВ1 ≥ 80,0%, ПЕП ≥ 80,0%, мінливість ПЕП або ОФВ1 20,0-30,0%.
3 ступінь – персистивна (хронічна) помірна астма:
щоденні напади ядухи;
загострення можуть порушувати сон і затруднювати активність вдень;
нічні напади, частіше ніж 1 раз у тиждень;
щоденна потреба інгаляції 2-адреноміметика короткої дії;
ОФВ1 60,0-80,0%, ПЕП 60,0-80,0%, мінливість ПЕП або ОФВ1 > 30,0%.
4 ступінь – персистивна (хронічна) тяжка астма:
щоденні напади;
часті загострення;
часті нічні напади;
обмеження фізичної активності;
ОФВ1 ≤ 60,0%, ПЕП ≤ 60,0%, мінливість ПЕП або ОФВ1 > 30,0%.

лежати; розмова реченнями; можливе збудження; ЧД підвищена; залучення допоміжної мускулатури

звичайно немає; помірне свистяче дихання, звичайно в кінці вдиху;
ЧСС <100 за хв., парадоксальний пульс відсутній; ПОШвид після приймання бронхолітика > 80,0% належних величин; РаО2 - норма; РаСО2 < 45 мм рт.ст.; SaO2 > 95,0%.
2. Загострення середньої тяжкості:
хворі розмовляють фразами, воліють сидіти; звичайно збуджені; ЧД підвищена; звичайно є залучення допоміжної мускулатури; голосне свистяче дихання;
ЧСС – 100-120 за 1 хв., парадоксальний пульс відсутній; ПОШвид після приймання бронхолітика – 60-80% належних величин; РаО2 > 60 мм рт.ст.; РаСО2 < 45 мм рт.ст.; SaO2 > 95,0-91,0%.
3. Тяжкий ступінь загострення:
хворі пересуваються тяжко; розмова словами; звичайно збуджені; ЧДР > 30 за хв.; звичайно є залучення допоміжної мускулатури; голосне свистяче дихання;
ЧСС > 120 за 1 хв., парадоксальний пульс відсутній > 10-25 мм рт.ст.; ПОШвид після приймання бронхолітика < 60,0% належних величин (< 100 л/хв.) або відповідь продовжується < 2 год.; РаО2 < 60 мм рт.ст.; РаСО2 > 45 мм рт.ст.; SaO2 < 90,0%.
4. Загроза зупинки дихання:
свідомість сплутана, парадоксальне торакоабдомінальне дихання, свисту під час дихання немає;
брадикардія; парадоксальний пульс відсутній, значна втома м’язів.

пік експіраторного потоку під час пікфлоуметрії

типом; рецидивна кропив’янка.
БА: тяжка персистивна, загроза зупинки дихання; емфізема легенів,

дифузний пневмосклероз; ДН III ступеня, за зміша-ним типом; хронічне легеневе серце (ХЛС) у фазі деком-пенсації; СН IIБ стадія, систолічний варіант; ФК II, А.
БА: тяжка персистивна, середньої тяжкості, дифузна емфізема легенів; ДН III ступеня, за обструктивним типом; ХЛС у фазі субкомпенсації, СН IIА стадія, діастолічний варіант; ФК II, В.
БА: інтермітивна; легкий ступінь; ДН I ступеня, за обструк-тивним типом.
БА: персистивна, середньої тяжкості; легкий ступінь; ДН I ступеня, за обструктивним типом; цілорічний алерґійний риніт.

Приклади формулювання діаґнозу

місяців слід спробувати зменшити інтенсивність підтримувального лікування з метою встановлення

мінімальної потреби в ліках для контролювання хвороби.

парентерально – преднізолон, метилпреднізолон.
Інгаляційні мембраностабілізатори – кромоґлікат натрію, недокроміл натрію

Метилксантини перорально – пролонґовані теофіліни (теопек, теодур, теолонґ, ретафіл, уніфілін тощо).
Інгаляційні 2-адреноміметики тривалої дії – формотерол, сальметерол.
2-адреноміметики тривалої дії перорально – препарати тербуталіну, сальбутамолу, бамбутерол.
Антилейкотрієнові середники перорально – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст (антаґоністи рецептора цистеїнилових лейкотрієнів І типу), зілейтон (інгібітор 5-ліпооксиґенази).
Антигістамінові середники перорально – акривастин, астемізол, азеластин, цетиризин, ебастин, кетотіфен, лоратадин, терфенадин тощо.

Медикаменти, які контролюють бронхіальну астму:

тербуталін, фенотерол, репротерол, пірбутерол.
Формотерол, фумарат (зафірон) є препаратом вибору згідно

рекомендації GINA (2006), оскільки має сильний швидкий пролонґований вплив.
2. Кортикостероїди перорально чи парентерально – преднізон, преднізолон, метилпреднізолон, гідрокортизон.
3. Інгаляційні холінолітики – іпратропіум бромід, окситропіум бромід.
4. Метилксантини перорально чи парентерально – еуфілін, амінофілін, теофілін.

Нетрадиційне лікування бронхіальної астми:

Акупунктура, гомеопатія, лікарські рослини, спелеотерапія (Солотвино), дихання за Бутейком.

пацієнт не може закінчити речення на одному вдиху;
б) збудження, сонливість

або сплутаність свідомості;
в) виснаження;
г) брадикардія або тахікардія (пульс >120 уд./хв.);
ґ) ЧДР >30/хв.;
д) ОФВ1 <60,0% від попереднього або найкращого для цього пацієнта навіть після початку лікування.

зумовлена резистентністю до бронходилятаторів більше за 3 години, втомою дихальних

м’язів, що супроводжується виникненням гіперкапнії та зниженням сатурації крові киснем.

ядухи ОФВ1 менший за 60,0% від попереднього або найкращого для

пацієнта, хворий підлягає урґентній госпіталізації у спеціалізоване пульмонолоґічне відділення інтенсивної терапії і реанімації та його хвороба трактується, як астматичний стан.
Головна риса, яка відрізняє звичайний приступ ядухи від астматичного стану – це неефективність дії бронходилятаторів.

– декомпенсації;
III стадія – “гіпоксична і гіперкапнічна кома”.

помірний ціаноз;
в) ЧДР – 30–40/хв.;
г) результати фізикального обстеження легенів, як

у хворих з приступом БА;
ґ) пульс – 100–120 уд./хв.;
д) АТ підвищується;
е) визначається помірна артеріальна гіпоксія (РаО2 >60 мм рт. ст.) та нормо- або гіпокапнія (РаСО2 – 35–45 мм рт. ст.).

збудження, роздратованість, набряклість обличчя, набухання шийних вен;
в) різко виражена задишка

(ЧДР – 45–60/хв.), дихання шумне з участю допоміжних м’язів (втягнення міжреберних проміжків);
г) хворі у вимушеному положенні Сінклера;
ґ) аускультативно – в окремих ділянках легень різко послаблюється везикулярне дихання аж до зон “німої” легені, зменшується кількість хрипів;
д) АТ знижується;
е) посилюється тахікардія (пульс – 120–140 уд./хв.);
є) гіпоксія (РаО2 – 50–60 мм рт. ст.) та наростає гіперкапнія (РаСО2 >45 мм рт. ст.).

(порушення свідомості аж до її втрати, розширення зіниць, пригнічення рефлексів,

яке залежить від стадії коми);
б) поверхневе, різко ослаблене дихання з ЧДР понад 60/хв. або різко сповільнене;
в) перкусійно – тимпаніт;
г) аускультативно – синдром “німої” легені, який вказує на наближення недостатності дихальних м’язів та загрозу зупинки дихання;
ґ) пульс >140 уд./хв., часті порушення серцевого ритму;
д) АТ – нижчий від критичних величин (систолічний АТ <70–80 мм рт. ст.);
е) виражена артеріальна гіпоксія (РаО2 <50 мм рт. ст.) та гіперкапнія (РаСО2 >70 мм рт. ст.).

2. Інгаляційні β2-аґоністи – препарати швидкої дії для ліквідації приступу

БА шляхом зняття бронхоспазму та асоційованих з ним симптомів:
формотерол, фумарат (зафірон) є препаратом вибору згідно рекомендації GINA (2006), оскільки має сильний швидкий пролонґований вплив;
левабутерол (ізомер альбутеролу);
фенотеролу гідробромід (беротек);
сальбутамол (альбутерол);
орципреналіну сульфат (алупент);
вентолін;
астмопент;
сальбутерол.
Після 2–4 вдихів дозованого аерозолю можна рекомендувати 1–2 вдихи кожних 10–20 хв. до покращення стану або появи побічних проявів – вираженого тремору, тахікардії, порушення ритму серця. Після цього аерозолі призначати по 2 вдихи кожні 4 год. до стабілізації стану.
Прим.: особливо ефективною є комбінація формотеролу з будесонідом.

Лікування затяжного приступу БА

6 год.;
оксіпропіум бромід (вентілан) – 2–3 дози до 3

разів/день;
Прим.: доцільно призначати комбінацію небулізованого
2-аґоніста з іпратропіума бромідом до застосу-
вання метилксантинів.
4. Метилксантини:
еуфілін 2,4% – 5,0–10,0 мл в/в;
теофілін для парентерального введення (аміно-філін 6,0 мґ/кґ в/в за 20 хв. або тривала інфузія зі швидкістю 0,5–0,6 мґ/кґ/год.).
Прим.: на тлі високих доз інгаляційних 2-аґоністів ефект
метилксантинів не доведено.

Лікування затяжного приступу БА

не дало ефекту. Ґлюкокортикоїди, використані системно, мають протизапальну дію і

зменшують обструкцію бронхів, але слід мати на увазі, що в перші 4–6 год. покращення може не бути.
Призначати:
метилпреднізолон – 0,5–1,0 мґ/кґ в/в кожні 4 год. (добова доза – 60,0–80,0 мґ) або
гідрокортизон – в/в зі швидкістю 1,0 мґ/кґ/год. (добова доза – 300,0–400,0 мґ).
Прим. 1.: великі дози препарату (понад 125,0 мґ метилпреднізолону в/в кожних 6 год.) прискорюють припинення приступу, але не покращують проґнозу.
Прим. 2: пероральні ґлюкокортикоїди ефективні на рівні з внутрішньо-
венними.
6. Маґнію сульфат в/в одноразово 2,0 ґ впродовж 20 хв. у першу годину лікування приступу БА може сприяти зниженню частоти госпіталізацій у дорослих пацієнтів.

Лікування затяжного приступу БА

ознак “німої легені” вказує на необхідність бронхоскопії і посеґментарного лаважу

бронхів.
Абсолютним показанням є ІІ–ІІІ ст. астматичного стану.
Якщо вищеперераховане лікування впродовж 1 год. не ліквідовує “німої легені” – ендотрахеальна інтубація і переведення хворого на ШВЛ.
Інтубація трахеї і ШВЛ використовуються рідко, але вони необхідні, коли є тяжка дихальна недостатність, порушення свідомості, втома дихальних м’язів і гіперкапнічна кома, тобто III ст. астматичного стану.

2002.
Посібник з внутрішніх хвороб (в 10-ти частинах) (третє видання)

/ За ред. О.О.Абрагамовича, Л.В.Глушка, А.С.Свінціцького. – Львів: Атлас, 2004. – Т.1 – 561 с.; Т.2 – 725 с.
Середюк Н.М. Госпітальна терапія / Ред. акад. Нейко Є.М.- К.: Здоров׳я, 2003. – 1176 с.
Фещенко Ю.И. Проблемы хронических обструктивных заболеваний легких // Укр. пульмонол. журн. – 2002. – №1. – С.5-11.
Хеглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Пер. с. нем. - Из–во “Триада – Х”, 2001. – 800 с.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLB/WHO workshop report. Executive Summary. // ATS. – Toronto, 2000.
American Thoracic Society. Standards for the diagnostis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 152. – P.77-120.
Postma DS, Siafakas NM. Management of obstructive pulmonary disease. // Europ. Respir. Monograph. – 1998. Vol. 7 (3).  

Список рекомендованої літератури