ДЕРМАТОМИОЗИТ. Разбор клинического случая

руководитель к.м.н., доцент Иванова А.В.
Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное

государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего образования
«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»
ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Великий Новгород 2020

инфильтрации в первую очередь в скелетных мышцах и иммунологических нарушений

преимущественно с продукцией аутоантител и проявляющиеся воспалительным процессом в поперечно-полосатой и гладкой мускулатуре с нарушением двигательной функции этих мышц. При вовлечении кожи в системный процесс используется термин «дерматомиозит», в остальных случаях используется термин «полимиозит».

млн. населения.
Наблюдаются 2 возрастных пика заболеваемости:

в 10-15 лет и в 45-55 лет.
Первичный ДМ и ПМ чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 2.5:1), при опухолевом и ювенильном ДМ в соотношении 1:1
Соотношение больных афрокарибского происхождения и представителей европейской расы составляет 3-4:1

В2, А9)
Считается, что в патогенезе ПМ/ДМ главную роль играют аутоиммунные

механизмы.
Предрасполагающие факторы по ДМ\ПМ: отягощенная наследственность, инсоляция , переохлаждение, работа с химикатами, вакцины, сыворотки, инфекция и др.
Опухолевый ДМ составляет 20-30% всех случаев заболевания, особенно после 50 лет

ДМ преобладают иммунные нарушения, связанные с отложением иммунных комплексов в

мелких сосудах и активизацией комплемента, развитием васкулопатии с воспалительной инфильтрацией скелетных мышц.
В клеточном инфильтрате преобладают CD4- Т лимфоциты и В- лимфоциты. При полимиозите в инфильтрате преобладают CD8-Т лимфоциты, отсутствуют признаки васкулопатии, иммуннокомплексного поражения сосудов.

лихорадка у 40% больных, феномен Рейно
2. Симптомы поражения мышц:
Преимущественно симметричная

слабость мышц плечевого пояса и/или  тазового пояса, а также мышц затылка и спины (почти у всех взрослых), что вызывает трудности при движении (вставании из сидячего положения, ходьбе по лестнице, удержании и переносе различных предметов, даже при расчесывании волос и т. д.), мышцы часто становятся чувствительными и болезненными;

Первые симптомы возникают чаще в области мышц тазового пояса.
Слабость дыхательных

мышц — приводит к дыхательной недостаточности;
Характерно симметричное, диффузное ослабление проксимальных мышц шеи, плеч, туловища, таза, нижних конечностей.
Поражение мышц горла, пищевода и гортани — вызывает дисфагию и дисфонию;
Поражение мышц глазного яблока (редко) — нистагм, ухудшение зрения.

всегда связаны с поражением мышц; они могут опережать миозит или

развиваться самостоятельно. Эритематозные изменения часто сопровождаются зудом кожи и/или повышенной чувствительностью к солнечному свету.
Эритема вокруг глаз в форме «очков», с фиолетовой окраской (т. н. гелиотропная), иногда с отеком век — патогномоничный симптом, возникает у 30–60 % больных; «эритема декольте» в форме буквы V; кроме того, эритема задней поверхности шеи и плеч (симптом «шарфа»), эритема боковой поверхности бедер и тазобедренных суставов (симптом «кобуры»);

разгибательной поверхности суставов рук (межфаланговых и пястно-фаланговых); иногда запястных, локтевых,

коленных и голеностопных суставах; симптом Готтрона — это эритематозные или синеватые пятна той же локализации (патогномоничные симптомы, у ≈70 % больных);
Другие — огрубение, шелушение и трещины кожи на подушечках пальцев и ладонной поверхности кистей (т. н. руки механика, редко); околоногтевая эритема, эритема с отеком, петехиями и телеангиэктазиями в области ногтевых валиков; трофические язвы вследствие васкулита сосудов кожи; генерализованная эритродермия; воспаление подкожной клетчатки (panniculitis); сетчатое ливедо; очаговая алопеция без образования рубцов.

брадикардия, аритмия. Перикардиальный выпот ( до 20% больных), редко симптомы

сердечной недостаточности.
5. Поражение легких: симптомы интерстициальной болезни легких (у 30–40 %), главным образом сухой кашель и нарастающая одышка, со временем — хроническая дыхательная недостаточность; аспирационная пневмония может развиваться у больных с выраженной дисфагией.
6. Поражение ЖКТ: симптомы нарушения моторики пищевода, желудка и кишечника, в т. ч. гастроэзофагеального рефлюкса ( у 30% больных); в тяжелых случаях — язвы и кровотечения.

преимущественно в суставах кистей (у 20–50 %).
8. Кальцинаты — в подкожной ткани, скелетных

мышцах, фасциях и сухожилиях (у >10 % пациентов), иногда массивные.
9. Синдром Рейно (у 10–15 % больных ПМ/ДМ, с антисинтетазным , перекрестным синдромами )

при развитии системных проявлений.
Биохимические анализы — повышение активности ферментов в сыворотке крови — КФК, АСТ,

АЛТ, ЛДГ, альдолазы (нормальные показатели ферментов не исключают ПМ/ДМ), а также повышение уровня миоглобина, СРБ и гамма-глобулинов;
Иммунологические исследования — антиядерные аутоантитела (ANA) (у 20-60% пациентов с ДМ. У 16-40% с ПМ), в т. ч. антитела, ассоциированные с ПМ/ДМ (против аминоацил-тРНК-синтетаз : 1) антитела Jo-1, 2) анти-SRP и анти-Mi-2) и сопутствующие антитела (анти-Ro, анти-La, анти-U1-RNP, анти-U2-RNP, анти-Ku, анти-Sm, анти-PM/Scl).

активности.
3. Гистологическое исследование:
биоптат мышцы — воспалительная инфильтрация в основном лимфоцитами;

тип клеток, тканевых структур, вовлеченных в воспалительный процесс, а также наличие перифасцикулярной атрофии зависят от формы болезни;
исследование биоптата легкого (хирургическая биопсия) — можно выявить интерстициальную болезнь легких (различные формы).

чувствительность для обнаружения активного воспаления имеют Т2-зависимые изображения с подавлением

жировой ткани или STIR режим, однако выявленные при этом изменения не являются патогномоничными для ПМ/ДМ; это исследование может облегчить выбор оптимальной зоны для забора мышечного биоптата. 
Рентген и компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) грудной клетки — интерстициальные изменения. 
Рентген костей и суставов — позволяет выявить множественные кальцинаты, преимущественно в подкожной ткани и мышцах, а также остеопороз.

5. ЭКГ: обычно неспецифические изменения интервала ST и зубца T, синусовая тахикардия, реже — АВ-блокада I или II степени.

(красно-фиолетовая кератотическая атрофическая эритема над разгибательными поверхностями суставов пальцев)
Эритема на

разгибательной поверхности суставов (приподнятая красно-фиолетовая эритема над локтями и коленями)

(верхних или нижних конечностей), прогрессирующая в течении нескольких недель или

месяцев, в сочетании с дисфагией/поражением дыхательной мускулатуры или при их отсутствии
Повышение КФК или альдолазы в сыворотке крови
Мышечная боль (пальпаторная или спонтанная)
Перично-мышечные изменения при ЭМГ
Положительные анти-Jo-1-антитела (гистидил-тРНК-синтетаза)

(короткая продолжительность, полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными фибрилляционными потенциалами)
Недеструктивный

артрит или артралгии
Системные признаки воспаления (температура тела выше 370C, повышение уровня СРБ, или СОЭ>22мм/ч
Морфологическое подтверждение мышечного воспаления (воспалительная инфильтрация скелетных мышц с дегенерацией или некрозом, активный фагоцитоз, активная регенерация)

Диагноз дерматомиозит может быть установлен при наличии как минимум 1 из кожных критериев в сочетании с 4 критериями полимиозита

заболеваниях соединительной ткани (перекрестные синдромы), а также при онкологических заболеваниях,

аутоиммунной некротической миопатии (клинически соответствует ПМ, часто связана с системными аутоиммунными заболеваниями, вирусной инфекцией [напр., ВИЧ], приемом статинов и др. лекарств; миозит с внутриклеточными включениями (доминирует слабость дистальных мышц, иногда несимметричная, без кожных изменений), миозит с эозинофилией, очаговый миозит, воспаление мышц орбиты;
2) патологические состояния со вторичным повреждением или слабостью мышц

→ можно применить в/в метилпреднизолон 0,5–1,0 г в течение 3 дней.
После

улучшения состояния (рост мышечной силы, уменьшение признаков повреждения мышц), но не ранее, чем через 4–8 нед. после начала лечения, следует постепенно снижать суточную дозу пероральной формы ГКС, напр., на ≈10 мг в мес., до поддерживающей дозы 5–10 мг/сут. и продолжать лечение в течение нескольких лет, а иногда пожизненно.
Согласно другим рекомендациям дозу ГКС следует снижать на 5 мг каждую неделю до 20 мг/сут, в дальнейшем на 2,5 мг каждые 2 недели до 10 мг/сут, затем на 1 мг каждый мес. вплоть до отмены лекарственного средства.

течения заболевания или оно прогрессирует → следует добавить одно из ЛС: 
метотрексат п/о

или парентерально (в/м или п/к) 1 ×/нед., с фолиевой кислотой; (начиная с 10–15 мг 1 ×/нед., если симптомы заболевания не прошли, постепенно увеличивая на 5 мг каждые 2–3 мес., возможно раньше; 
азатиоприн 1,5–2 мг/кг/сут, дозу снижать на 25 мг каждый мес., до поддерживающей дозы 50 мг/сут; терапевтический эффект проявляется через >3 мес.; циклофосфамид 1,0 г в/в 1 × в мес., или 1–3 мг/кг 1 × в день п/о — применяется обычно при интерстициальных изменениях в легких или активном васкулите; мофетила микофенолат 2–3 г/сут — в случае неэффективности или непереносимости метотрексата и циклоспорина; 

показаны в случае резистентных поражений кожи; 

Внутривенные иммуноглобулины — показаны при неэффективности иммуносупрессивного

лечения; 0,4 г/кг/сут. в течение 5 последующих дней, 1 × в мес. в течение 3–7 последующих месяцев; ритуксимаб 750 мг/м2 площади тела (макс. 1 г) 2 раза в/в капельно с интервалом в 2 нед. При резистентности к проводимому лечению возможно назначение такролимуса, анти-ФНО препаратов.

инженером-технологом, в настоящее время не работает, на пенсии

отметила отечность лица, легкий зуд, отечность и покраснение век, артралгии

в мелких суставах кистей после тяжелого стресса. Обратилась к аллергологу.
Выставлен диагноз: аллергический дерматит, средней степени тяжести. Выявлена аллергия на плесень. Назначен метипред 4 таб (16 мг), с быстрым снижением дозы до полной отмены, антигистаминные препараты. На фоне терапии отмечала положительный кратковременный эффект с последующим ухудшением.(прошла 2 курса метипреда). В мае 2019г у дерматолога получала дексаметазон в/в, гемодез, отмечала улучшение.

кожи лица, отечность кистей руки ОАК-СОЭ-23мм/час, СРб-2.3 мг/л (норма-0.0-1.0). ГКС

не принимала.
Резкое ухудшение состояния с сентября 2019г, когда постепенно стала нарастать общая слабость, появились покраснение и отечность лица, переорбитальный отек, гиперемия околоногтевого ложа , покраснение кожи в области шеи, в зоне декольте, боли и слабость в мышцах тазового пояса, в шее, в грудном отделе позвоночника, боли и припухлость в мелких суставах кистей. отечность рук, сухость кожи, затруднение при глотании пищи, «поперхивание».
С трудом одевалась, поднималась по лестнице

«ЦГКБ клиника №2», где находилась с 19.09.2019 по 27.09.2019. При

обследовании в стационаре данных за интерстициальные заболевания легких, саркоидоз не получено, рекомендована консультация ревматолога
В ноябре 2019г терапевтом поликлиники направлена на консультацию к ревматологу.
При обследовании выявлен АНФ 1: 2500. Выставлен диагноз СКВ.? Начата терапия метилпреднизолоном-16 мг/сутки, гидроксихлорохин 200мг 2 раза в день.

«НМИЦ им В.А. Алмазова» 20.02.2020г, где впервые был выставлен диагноз:

дерматополимиозит, подострое течение с поражением кожи, мышц, суставов? Паранеопластический симптом? Была назначена терапия: ГК (преднизолон 5 мг 5 таб утром, препараты кальция и вит Д3, ИПП), при исключении онкопатологии было рекомендовано добавить стероид-сберегающий компонент (метатрексат/азатиоприн).
Для уточнения диагноза, обследования, подбора терапии больная 12.03.20 была госпитализирована в ревматологическое отделение ГОБУЗ

Менопауза с 55 лет.
Замужем, один ребенок.
В прошлом работала инженером-технологом, в

настоящее время не работает, на пенсии. Профессиональные вредности отрицает.
Питание нерегулярное.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не принимает.
Аллергологический анамнез: аллергию на лекарственные препараты отрицает. Отмечает реакцию на пыль по типу вазомоторного ринита. Выявлена аллергия на плесень
Инвалидности нет.
Семейный анамнез: отягощен. Наличие у матери ГБ.

1997г -ГБ 2степени, риск 3 , последние 10 лет принимает

гипотензивные препараты.
В 2010г удаление полипа , трещина,прямой кишки ( операции в 2010, 2013г )
В 2013г- подострый бронхит (3месяца сухой кашель)
В 2014г-травма коленного сустава , разрыв крестовидных связок.
В конце 2018г –декомпенсированный хронический тонзиллит (2 месяца боли в горле)

шкале Глазго)
Положение активное
Телосложение гиперстеническое.
Рост 157 см, вес 88

кг. ИМТ 35,7.
Температура 36,6
Кожные покровы обычной окраски, имеется мелкоточечная сыпь в зоне декольте; околоорбитальный отек, отек в области щек; ногтевая эритема

звук
дыхание везикулярное, хрипов нет
ЧДД 17 в мин
Границы относительной сердечной тупости

расширены влево – в Vм/р по среднеключичной линии;
Тоны сердца приглушены, I тон на верхушке > II, акцент II тона над аортой, шумов нет
Ps 84`, ритмичный
АД 120/80 мм. рт.ст. с 2х сторон
Пастозность голеней, стоп

пальпации безболезненный, не вздут
Печень не увеличена
Селезенка не пальпируется
Симптом поколачивания с

2 х сторон суставы не изменены
Ограничение движения в плечевом ,, коленном , тазобедренном суставах.
Болезненность в мышцах плечевого пояса (ВАШ-4 балла)
Мышечный тонус нормальный.
Сила мышц ослаблена в мышцах бедер, больше слева.. Болезненность и уплотнение мышц при пальпации бедер. ВАШ – 2-3 балла.

возрастных особенностей.
Рентгенография кистей, стоп, коленных суставов (13.03.20): Rg-картина атрозно-артритических изменений

кистей и стоп. Rg-признаки гонартроза 1-2 степени.
МСКТ ОГК (13.03.20): КТ-данных за наличие патологических образований органов грудной клетки не получено.
УЗИ щитовидной железы (20.03.20): ЭХО/ГР признаки: диффузно-узловых изменений щитовидной железы.
ЭФГДС (18.03.20): кандидоз пищевода, хронический гастрит.
Колоноскопия (19.03.20): хронический колит ( плохая подготовка)
Электронейромиография (18.03.20): данные ЭНМГ свидетельствуют об отсутствии нарушения проведения по моторным и сенсорным волокнам нервов верхних и нижних конечностей. Показатели М-ответа и сенсорного ответа срединного, локтевого, малоберцового и большеберцового нервов справа и слева в пределах нормы.
УЗИ органов малого таза (17.03.20): гиперплазия эндометрия

данной пациентки присутствуют 5 диагностических признаков, а именно:
Поражение кожи (мелкоточечная

сыпь, околоногтевая эритема);
Проксимальная мышечная слабость;
Миалгии при пальпации (болезненность в мышцах плечевого пояса);
Неэрозивный артрит и артралгии;
Признаки системного воспаления (увеличение СРБ, СОЭ –VII 2019г)
При наличии первого и по крайней мере четырех из последующих признаков из диагностических критериев (K.Tanimoto и соавт., 1995г ) чувствительность для диагностики дерматомиозита составляет 94%, специфичность – 90%.

Дифференциальная диагностика: на момент обследования данных за системные заболевания соединительной ткани, неврологические заболевания, онкопатологию.не выявлено.

болезнь IIст. риск ССО III. Хронический гастрит вне обострения. Гастроэзофагеальная

рефлюксная болезнь. Остеоартрит коленных суставов, рентгенологически – II ст. ФК I. Ожирение II ст.
Выписана с рекомендациями:
1. Диета с ограничением соли, углеводов, жиров
2. Медикаментозное лечение:
ГКС- Преднизолон 15мг/сут с постепенным снижением дозы по ½ таблетки каждые 2 недели, до 10 мг/сут
Метотрексат 10мг/нед
Гидроксихлорохин 200 мг/сут
Фолиевая кислота 5мг/нед на следующий день после метотрексата.
Пантопразол- по 20мг утром натощак
CaD3 1500 мг +200МЕ по 1 т 2р/д
3. Контрольный клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические тесты (СРБ, креатинин, АЛТ, АСТ, липидограмма, глюкоза крови, билирубин)
ЭКГ через 1 месяц, и через 3 месяца
4. Колоноскопия через 3 месяца,ФГДС через 6 месяцев.
5. Осмотр хирургом ампулы прямой кишки. Консультации гинеколога, уролога( микрогематурия)

и кожи. У больных с ДМ в 15% случаев через

1-2 года могут развиться онкологические заболевания, особенно после 45 лет, чаще опухоли яичников, молочной железы, легких, желудка, яичников, мочевого пузыря.

Особенностью данного случая является медленное прогрессирование заболевания, преимущественное поражения кожи, низкая лабораторная активность, быстрый положительный эффект на глюкокортикостероидную терапию. (ГКС)

Своевременно начатая терапия ГКС, иммуносупрессантами в адекватных дозах дает, как правило, стойкий положительный эффект.

Больные с ДМ/ПМ нуждаются в диспансерном наблюдении у ревматолога, терапевта. Показан регулярный осмотр, контроль клинического анализа крови, биохимических тестов, ФГДС, ФКС в динамике, исключение онкологических заболеваний.