Диагностика хронических холециститов, гепатитов, цирроза печени (2 час)

позвонков поясничного отдела. Желчный пузырь располагается между двумя долями печени,

на ее нижней поверхности. Этот грушевидной или конической формы орган длиной от 5 до 14 см., ширина его 2-4 см, а объем составляет от 30 до 70 мл. Желчный пузырь способен легко и значительно растягиваться.
Функция желчного пузыря- концентрация желчи. Желчь участвует в пищеварении- расщепляет жиры, усиливает перистальтику кишечника и обладает бактерицидным действием.

распространенным хроническим заболеваниям желчного пузыря и желчевыводящих путей является хронический

холецистит. С каждым годом частота его неуклонно растет, что связано с «сидячей» работой, малоподвижным образом жизни, неправильным питанием (чрезмерное потребление жиров), а также сопутствующим ростом числа эндокринных заболеваний. У женщин холецистит встречается чаще в 4 раза.

холецистита, но может с самого начала протекать как хронический процесс.

воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря. Она постепенно склерозируется, утолщается, местами в ней отлагается известь.
Желчный пузырь уменьшен и спайками сращен с соседними органами; спайки деформируют желчный пузырь и нарушают его функцию, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений.

в пище грубой растительной клетчатки,
гипокинезия,
врожденные аномалии желчного пузыря
2. Рефлекторные влияния

со стороны органов брюшной полости при развитии в них воспаления.
3. Дисбактериоз кишечника.
4. Нарушения обмена веществ, способствующие изменению физико-химических свойств и состава желчи (ожирение, сахарный диабет, подагра и др.).
5. Наследственная отягощенность

( восходящий из кишечника и нисходящий из внунтрипеченочных желчных путей.

-Возбудители: кишечная палочка, энтерококк, стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, протей, палочка брюшного тифа, дрожжевые грибы, вирусы гепатита.
Паразитарная инвазия: описторхоз, аскаридоз, лямблиоз.
Дуоденобилиарный рефлюкс («химический», ферментный холецистит)
Хронические воспалительные заболеваня органов пищеварения

б) средней тяжести,
в) тяжелая форма.

По стадиям заболевания:
а) обострения,
б) стихающего обострения,
в) ремиссии (стойкой

и нестойкой).

По наличию осложнений:
а) не осложненный,
б) осложненный.


По характеру течения:
а) рецидивирующий,
б) монотонный,
в) перемежающийся.

(1-2р.в год) и непродолжительные (не более 2-3недель)
-боли неинтенсивные,

длятся 10-30 мин, проходят часто самостоятельно
-функция печени не нарушена, осложнений нет
Средняя степень тяжести
-обострения частые (5-6раз год) носят затяжной характер
-боли стойкие, продолжительные с иррадиацией, купируются спазмолитиками, анальгетиками
-функциональные пробы печени нарушены, возможны осложнения
Тяжелая форма
-обострения частые (1-2раза в месяц) и продолжительные
-боли интенсивные, продолжительные, купируются после неоднократного введения медикаментов
-осложнения со стороны системы органов пищеварения

и систем.

могут длиться часами и усиливаться после приема жирной, жаренной, острой

пищи, яиц, холодных газированных напитков, вина, пива. Боли иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную область, правую поясниную область, иногда в область сердца, провоцируя приступы кардиалгий (холецистокардиальный синдром)
Диспептический синдром
-Горечь по рту
-Отрыжка
-Вздутие живота
-Нарушение стула - чередование запоров и поносов
Повышение температуры тела при тяжелой степени течения заболевания и наличии осложнений
Психоэмоциональнная расстроиства
Кожный зуд

пальпации в зоне проэкции ЖП (пересечение наружного края прямой мышцы

живота с правой реберной дугой)
Мерфи - болезненность при пальпации в зоне проэкции ЖП при вдохе
Ортнера- боль при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони
Мюсси - болезненность при пальпации между ножками правой m.Sternocleidomastoideus
Айзенберга – боль правом подреберье при резком опускании больного с носков на пятки
Боаса – боль при пальпации паравертебральной области справа на уровне Х-ХI грудных позвонков
Курвуазье – пальпация увеличенного ЖП в виде гладкого болезненного образования
Зоны кожной гинерстезии Захарьина – Геда (вокруг точек Маккензи и Боаса.

белка, увеличение альфа-2-глобулинов, увеличение сиаловых кислот.
Общий анализ мочи.
Копрологическое исследование.
Биохим.анализ крови

– холестерин, билирубин, γ-ГТП, ЩФ, амилаза, АСТ, АЛТ.

холецистохолангиография).
8. Фиброгастродуоденоскопия.
9. ретроградная панкреатохолангиография .
10. Ультразвуковая диагностика.
11. Консультация хирурга.

диагностический УЗ-критерий, застой и сгущение желчи – «замазка» наличие конкрементов

в желчном пузыре, деформация желчного пузыря, «отключенный» желчный пузырь
Выявление признаков воспаление при микроскопии и посеве желчи (во время дуоденального зондирования)

легких и плевры)

некалькулезный холецистит, легкое течение, вне обострения.
Дифференциально-диагностический ряд
-язвенная болезнь

отдел брюшной полости, располагаясь справа под диафрагмой. Она имеет дольчатую

структуру. Ее основные функции: 1. Удаление токсинов, ядов, аллергенов поступающих в организм из внешней среды. 2. Синтез белков, жиров, углеводов. 3. Образование желчи, участвующей в пищеварении. 4. Удаление избытков гормонов, витаминов, промежуточных продуктов обмена веществ. 5. Синтез жизненно важных биологически активных веществ (альбуминов, факторов свертывания крови).

в строение печеночной дольки, перерождение ее в аномально-структурные узлы, окруженные

фиброзной тканью, и является циррозом. В следствие гибели печеночных клеток под действием различных повреждающих факторов нормальная ткань печени замещается фиброзной с формированием узлов и перестройкой всей структуры печени. Нарушение структуры печени приводит к нарушению всех ее функций.

на острые и хронические гепатиты;
наиболее распространенные формы вирусного гепатита А,

В, С;
самыми частыми причинами неинфекционного гепатита являются медикаменты и токсины.

медицине, решение которой имеет огромное значение для всего человеческого общества.

Особую важность в последние 10-15 лет приобрела проблема парентеральных гепатитов В и С. В РФ к концу 90-х годов уровень заболеваемость достиг 60 на 100 000 населения, а по отдельным регионам - 130 на 100 000 населения, что было связано в первую очередь с циркуляцией вирусов в среде парентеральных наркоманов и последующим распространением инфекции на общую популяцию. И это лишь "видимая часть айсберга", ибо большинство случаев острого гепатита В и С протекает без желтухи и, как правило, не попадает в поле зрения врачей. Для сравнения заболеваемость в Западной Европе и в США 5-6 на 100 000 населения. Основное значение в настоящее время имеет проблема хронических гепатитов и их исходов в цирроз и рак печени. При гепатите В около 10% острых форм переходит в хронические, при гепатите С - до 60%! У 10-20% больных хроническими формами развивается в дальнейшем цирроз или первичный рак печени. К настоящему времени в мире насчитывается около 300 млн. человек носителей вируса гепатита В и более 500 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита С. Ежегодно в мире умирает около 1 млн. человек от цирроза и рака печени, индуцированных данными вирусами.

печени воспалительно-дистрофического характера с преимущественно сохраненной структурой печени;
Хронический гепатит часто

наблюдается при:
затяжном септическом эндокардите;
висцеральном лейшманиозе;
малярии.

гепатит.
3. алкогольный гепатит.
4. токсический или лекарственный –индуцированный
5. Холестатический ( престадия

первичного билиарного цирроза.
6. Первичный склерозирующий холангит – хроническое прогрессирующее фиброзное воспалительное заболевание, поражающее как внепеченочную, так и внутрипеченочную
систему желчных протоков, ведущее к вторичному билиарному циррозу печени. Этиология неизвестна.
7. Болезнь Вильсона-Коновалова – хроническое воспалительное заболевание печени, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, сопровождающееся нарушением метаболизма меди, ведущее к быстропрогрессирующей печеночной недостаточности, хроническому гепатиту и циррозу печени или ассоциирующееся с этими осложнениями.
8. Болезнь дефицита а 1 -антитрипсина печени – хроническое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, сопровождающееся снижением содержания
а 1 -антитрипсина в сыворотке крови, со склонностью к хронизации и переходу в цирроз печени.

в сыворотке крови — повышение активности АлАТ, АсАТ в 1,5-2

раза. Билирубин обычно в норме, но крайне редко может повышаться за счет прямой фракции. Тимоловая проба, протромбиновый индекс в норме или незначительно изменены. Гипергаммаглобулинемия (22—24%) без диспротеинемии. Общий белок до 8,8—9,0 г/л.  Хронический гепатит с низкой степенью активности При биохимическом исследовании в сыворотке крови АлАТ и АсАТ в 2,5 раза выше нормы. В биоптатах печени в 1/3 случаев гистологические изменения, характерные для гепатита с минимальной степенью активности патологического процесса в печени (по индексу гистологической активности Knodell).  Хронический гепатит с умеренной степенью активности При биохимическом исследовании в сыворотке крови гипербилирубинемия, постоянное или временное резкое повышеиие активности АлАТ и АсАТ — в 5—10 раз больше нормы, повышены показатели тимоловой пробы. Количество общего белка более 9 г/л. Гипергаммаглобулинемия больше 20% с диспротеинемией. Хронический гепатит с выраженной степенью активности При биохимическом исследовании в сыворотке крови гипербилирубинемия, постоянное или периодическое повышение активности АлАТ и АсАТ — в 10 раз выше нормы, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия. Повышены показатели тимоловой пробы и количество липопротеидов, снижены протромбиновый индекс и сулемовый титр.

печени: компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное.

мл чистого этанола на протяжении 6-8 лет
2) вирусы гепатита В,

С, D – хронизация гепатита В наблюдается у 5-10% больных, перенесших острую форму заболевания, а гепатита С – у 50-85% больных (преимущественно у тех, кто употреблял алкоголь)
3) ЛС (АБ, сульфаниламиды, противотуберкулезные, психотропные, препараты железа)
4) промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды, нафталин, бензол, мышьяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)
5) паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)
6) хронические неспецифические инфекции – приводят к возникновению реактивного ХГ
7) аутоиммунные нарушения – развитие ХГ связывают с функциональной неполноценностью Т-супрессоров

ответ на вирусную инфекцию; при этом Т-лимфоциты узнают белки вируса,

внедрившиеся в мембрану пораженного гепатоцита, и разрушают инфицированные клетки, однако они не в состоянии полностью элиминировать вирус из организма и предотвратить поражение новых гепатоцитов.
Б) в основе хронических аутоиммунных гепатитов – аутоиммунные нарушения, связанные с угнетением активности Т-супрессоров и появлением клонов цитотоксических Т-лимфоцитов, атакующих гепатоциты, выработкой аутоантител.
В) в основе хронических алкогольных гепатитов – аутоиммунные нарушения (соединения метаболитов алкоголя с белками цитоскелета гепатоцитов распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы повреждения гепатоцитов) + стеатоз печени, возникающий из-за избыточного образования холестерина и жирных кислот при метаболизме алкоголя в печени

выраженности клинических синдромов. При всех гепатитах нарушаются функции печени во

всех видах обмена веществ, изменяется её внешняя секреторная способность и функция дезинтоксикации
Печень — это главная «фабрика» организма. В ней синтезируются практически все белки, в том числе многие ферменты, белки иммунитета (антитела) и белки свертывающей системы крови. Она регулирует обмен глюкозы, билирубина и холестерина в организме. Печень вырабатывает желчь, без которой невозможно нормальное переваривание и усвоение жиров. Поэтому симптомы хронического гепатита крайне разнообразны: .

потеря веса;
диспептический синдром — ощущение горечи во рту, потеря аппетита,

тошнота, рвота, вздутие живота ,отрыжка, чередование запоров и поносов;
болевой синдром — тяжести и боли в правом подреберье;
аутоиммунные проявления (особенно характерны для гепатита С) — боли в суставах, мышцах, васкулиты (воспаление сосудистой стенки);
желтушность, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, боли в суставах, спленомегалия.
Холестатический – желтуха, кожный зуд, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи.
Синдром малой печёночной недостаточности – похудание, желтуха, печёночный запах изо рта, появляются «печёночные» ладони, «печёночный » язык, сосудистые звёздочки на теле, пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стёкол, ксантелазмы на коже.
Геморрагический – кровотечения из дёсен, носовые кровотечения, геморрагии на коже

(иктеричность склер и неба) или умеренная желтуха. Увеличение печени встречается

приблизительно у 95% больных, однако в большинстве случаев оно умеренное. Увеличение селезенки отсутствует, или она увеличена незначительно.
При холестатическом гепатите обычно наблюдается более выраженная стойкая желтуха.
Нужно отметить, что различные симптомы хронического гепатита проявляются с разной интенсивностью, а при незначительной активности процесса и небольшом «стаже» болезни она может протекать бессимптомно.

Сцинциграфия с 99Те: неравномерное накопление изотопа тканью печени
3. Лапароскопия с

прицельной биопсией: увеличенная печень с заострённым краем
4. Пункционная биопсия печени: инфильтрация портальных трактов, дистрофические изменения гепатоцитов, воспалительные инфильтраты в стенках внутридольковых протоков, различной степени некроз гепатоцитов
Задачи пункционной биопсии: 1) установить диагноз (выявить вирус и морфологические маркёры вирусного гепатита); 2) исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину; 3) определить тяжесть некрозовоспалительного процесса (активность); 4) установить выраженность фиброза (стадию заболевания); 5) оценить эффективность лечения.

АлАТ, ЛДГ, сывороточного железа, ферритина, ГГТП (морфологическая основа – дистрофия

и некроз гепатоцитов)
Б) синдром мезенхимального воспаления – повышение в БАК: СРБ, серомукоида, СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительная тимоловая проба (морфологическая основа – воспалительная инфильтрация печёночной ткани и усиление фиброгенеза)
В) синдром печёночно-клеточной недостаточности – БАК: гипербилирубинемия за счёт неконъюгированной фракции, снижение альбумина, протромбина, эфиров ХС (морфологическая основа – выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени)
Г) синдром холестаза – повышение в БАК: коньюгированного билирубина, ЩФ, ХС, жирных кислот, бета-липопротеидов (морфологичекая основа – накопление желчи в гепатоците, нередко сочетающееся с цитолизом печёночных клеток)

ОАК – анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ.
.ОАМ – протеинурия, микрогематурия, билирубин в моче.

Важные данные гистологического исследования должны дополняться другими характеристиками, т.е. учитывать

клиническую картину заболевания, показатели лабораторных исследований - гематологического, биохимического, вирусологического.
Критерии диагноза хронического гепатита:
• дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, воспалительные инфильтраты портальных трактов, фиброз без нарушения дольковой структуры (архитектоники) печени;
• лабораторные проявления цитолитического, иммуновоспалительного и холестатического синдромов;
• гепатомегалия, спленомегалия, «внепеченочные» знаки;
• подтвержденные этиологические факторы (HBV, HCV, высокая концентрация антител к гладкой мускулатуре, ДНК, к митохондриям печени и почек)

выше признакам
С первичным билиарным циррозом печени (по гистологической картине, маркерам,

антимитохондриальным АТ и др.)
С болезнью Уилсона-Коновалова (по уровню церулоплазина в крови и кольцу Кайзера-Фляйшера на роговице)
С алкогольным поражением печени (жировой гепатоз)
С гепатоцеллюлярной карциномой (определение α-фетопротеина)

2.
Пример: Хронический алкогольный гепатит, выраженной активности..
Пример: Ожирение 111

ст. (экзогенно-конституциональное). Жировой гепатоз. Неалкогольный стеатогепатит, минимальной активности.
Пример: Хронический аутоиммунный гепатит, выраженной активности, стадия 3.

процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры органа с образованием

узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени

из всех заболеваний печени. В наше время цирроз печени –

остается актуальной медицинской и социально-экономической проблемой здравоохранения всех стран мира. По данным ВОЗ в экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 40 -60 лет. Среди причин смерти в США он занимает 4 место, в Германии-10 место, а в нашей стране насчитывается более 10 миллионов больных.

различной этиологии, в том числе и врожденное).
Хроническая правожелудочковая недостаточность.
Генетические

факторы, приводящие к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, или болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность a-1–трипсина).

средствами.
Хроническая интоксикация на производстве.
Инфекции: шистосомоз, бруцеллёз, сифилис, саркоидоз
Другие причины: неалкогольный

стеатогепатит и цирроз, гипервитаминоз А.
Криптогенный цирроз печени.

образуются рубцы и нарушается ток крови в дольки.
Продукты распада клеток

стимулируют воспалительную реакцию.
В результате нарушаются все функции печени и кровоснабжения печёночных клеток, так как плотная соединительная ткань механически сдавливает сосуды печени, в результате начинает развиваться синдром портальной гипертензии. Вначале затрудняется венозный кровоток в самой печени, затем происходит венозный застой и варикозное расширение вен пищевода, кишечника, прямой кишки и передней брюшной стенки.
Впоследствии начинает развиваться асцит и как осложнение – кровотечение из варикозно расширенных вен.

биохимических, а также серологических и иммунологических критериев. Гистологическое исследование может

представить ценную информацию об этиологии цирроза, если не противопоказано проведение пункционной биопсии
Вирусы гепатитов (В, С, D)
Алкоголь
Метаболические нарушения Наследственный гемохроматоз (перегрузка железом) Болезнь Вильсона—Коновалова (перегрузка медью) Недостаточность антитрипсина Кистозный фиброз (муковисцидоз) Наследственная геморрагическая телеангиэктазия Другие врожденные нарушения (галактоземия, гликогенозы, тирозинемия, порфирии)
Заболевания желчных путей Внепеченочная обструкция желчных путей Внутрипеченочная обструкция желчных путей: первичный билиарный цирроз; первичный склерозирующий холангит Холангиопатии у детей

Бадда—Киари Веноокклюзионная болезнь Тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность
Лекарства, токсины, химикаты
Иммунные

нарушения Аутоиммунный гепатит Болезнь «трансплантат против хозяина»
Разные причины Другие инфекции (например, шистосомоз) Саркоидоз Неалкогольный стеатогепатит Еюноилеальное шунтирование при ожирении Криптогенный цирроз

клинических проявлений
в) терминальная
По активности процесса а) активный цирроз печени б)

неактивный цирроз печени
ЦП активный – если на фоне морфологических признаков ЦП (фиброзные септы, псевдодольки) продолжается цитолиз (некроз гепатоцитов).
ЦП неактивный – на фоне четкой морфологии ЦП воспалительно-некротические изменения не выявляются. Степень активности оценивается так же, как при ХГ (по степени повышения АЛТ) и может быть минимальной, умеренной и высокой.

тяжести (субкомпенсаторная)
тяжелая (декомпенсаторная)
9. По форме портальной гипертензии:
а)

скрытая б) умеренная
в) развернутая и ее тип:
- внутрипеченочная
- подпеченочная
- надпеченочная
10) По развитию сочетанных клинических синдромов: а) гепато-лиенальный (спленомегалия, гиперсплениум) б) гепато-панкреатический в) гепато-ренальный и др.

степени выраженности диспепсический, астеноневрастенический и геморрагический синдромы.
Цитолиз и/или холестаз приводят

к зуду кожных покровов.
При развитии портальной гипертензии возможны желудочно-кишечные кровотечения.
При развернутой картине – лихорадка, чаще субфебрильная.

живота, поясницы, в подмышечных областях, между пальцами.
Гепатомегалия (выявляется у 80-90%

больных).
Спленомегалия. Селезенка плотная с закругленным краем.
Носовые и маточные кровотечения, кожные геморрагии.
Телеангиэктазии
Пальмарная эритема.
Красные блестящие губы, красная слизистая рта, красный «лакированный язык».
Ксантомы и ксантелазмы.
Признаки гормональных расстройств: у мужчин – гинекомастия, отсутствие оволосения на груди и лице, атрофия яичек и другие женские признаки; у женщин – нарушения менструального цикла, аменорея, бесплодие, уменьшение роста волос в подмышках и на лобке.

по типу барабанных палочек и ногтей по типу «часовых стекол»;
Увеличение

околоушных слюнных желёз (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом).
При декомпенсации - печёночный запах, предшествующий и сопровождающий развитию печёночной комы.

околопупочных вен и вен брюшной стенки с появлением «головы Медузы»
асцит,

«лягушачий живот». При большом количестве асцитической жидкости создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка, иногда с его разрывами,
перкуторные признаки жидкости в брюшной полости,
положительный симптом флюктуации.
при асците появляются отеки ног.
над животом появляется венозный шум Крювелье–Баумгартена, связанный с функционированием венозных коллатералей.
Анемический синдром – дефицит B12 и фолиевой кислоты.

зоны,
хр.энтероколит,
хр. панкреатит,
сахарный диабет.

циррозе – анемия: чаще гипохромная, или микроцитарная с лейкопенией и

тромбоцитопенией.
Диспротеинемия: гипоальбуминемия, гипергамма-глобулинемия, положительные осадочные пробы
Снижение протромбина
Снижение холестерина.
Повышение билирубина.
В моче – уробилинурия, проявляющаяся потемнением мочи.
В кале уменьшается количество стеркобилина, проявляется обесцвечиванием кала.
При холестазе: повышение ЩФ и ГГТП(гаммаглютамилпептидаза)
При вирусной этиологии цирроза в крови выявляются маркеры гепатита.
При гепаторенальном синдроме в моче выявляется незначительная протеинурия, в крови повышаются мочевина и креатинин
Биопсия печени

размеров), спленомегалия, неоднородность и гиперэхогенность паренхимы печени, узлы, признаки портальной

гипертензии (увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, асцит).
Рентгенодиагностика: варикозное расширение вен П, неровность контуров П и Ж, извитость и неравномерное расширение складок, наличие множественных, располагающихся цепочкой округлых или овальных дефектов наполнения.

неоднородность структуры, а также наличие спленомегалии и асцита.
Радионуклеидное сканирование

с 97Au и 99mTc. В проекции нахождения цирротических узлов отмечается снижение поглощения изотопа в печени.
Биопсия печени.
Лапароскопия брюшной полости позволяет дать макроскопическую картину имеющихся изменений в брюшной полости, в том числе и печени.
ФГДС: варикозное расширение вен П и Ж.
Ректороманоскопия: варикозно расширенные вены прямой и конечного отдела сигмовидной кишки.

Ж и кишечника;
вторичная инфекция (чаще пневмонии, сепсис);
гепаторенальный синдром;
трансформация в рак;
тромбоз

воротной вены;
образование камней в желчном пузыре и протоках (при первичном биллиарном циррозе),
бактериальный асцит, перитонит

по шкале Чайлда-Пью, стадия компенсации.
Осложнения:
Портальная гипертензия.
Присутствующие синдромы (асцит, варикозно-расширенные вены пищевода

(степень расширения)),
гиперспленизм (степень),
энцефалопатия (этиология, степень, стадия …)
Сопутствующие заболевания…

декомпенсированный.
Осложнения: Печеночно-клеточная недостаточность II – III степени, портальная гипертензия: варикозное

расширение вен пищевода II – III степени, асцит, гепатоспленомегалия с синдромом гиперспленизма, гепаторенальный синдром, ХПН II ст., энцефалопатия.