Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы. Рациональная

либо под влиянием лечения

клеток;
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов;
Глюкокортикоиды.

(Беротек).

Агонисты β 2-адренорецепторов длительного действия (ДДБА):
С быстрым началом действия
формотерол

(Форадил,Оксис);
индакатерол(Онбрез Бризхалер)
С медленным началом действия
сальметерол (Серевент)
Вилантерол ?.

часов
Длительность действия 24 часа
Ингаляционные ß2-агонисты для лечения бронхиальной обструкции

(ИНКРУЗ)

Комбинированные препараты:
Фенотерол + Ипратропиум бромид (Беродуал) – короткого действия
Гликопиррония бромид+индакатерол (Ультибро Брисхалер) -длительного действия
Вилантерол +уклемидия бромид (Аноро-эллипта) – длительного действия

действия 4-6 часов
Начало действия 30 минут
Длительность действия 24 часа
Начало действия

30 минут

Гликопирроний
Длительность действия 24 часа
Начало действия через
5 минут

длительного действия
Оба препарата начинают действовать через 5 минут и их

действие продолжается в течение 24 часов

Индакатерол

Гликопиррония бромид

+

=

Ультибро ® Бризхалер ® новый комбинированный препарат для базисной терапии ХОБЛ


Содержит индакатерол (110 мкг)
и гликопирроний (50 мкг)

в терапии ХОБЛ
A Sanduzzi, et al. Multidiscip Respir Med 2014;

9: 60-69

Формотерол/беклометазон

Циклесонид

взрослых и подростков старше 12 лет

назначение теофиллина

высоких дозах Беклометазон > 1000 мкг, Будесонид > 800 мкг,

Флутиказона > 500 мкг в сочетание с пролонгированными β 2-адреномиметиками .
При неэффективности ИГК возможно назначение п/к препарата моноклональных антител к IgЕ Омалазумаба (Ксолар).

Дополнительная терапия
к максимальной дозе ИГКС ≥ 1000 мкг
Тиотропий
Минимально возможная доза пероральных стероидов [A]
Терапия омализумабом (анти-IgE) может быть предложена взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с среднетяжелой и тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением соответствующим ступени 4.

Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and

prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2015

ухудшением респираторной симптоматики пациента, выходящим на пределы привычных ежедневных отклонений

и требующим изменения терапии

Частые обострения – это 2 и более обострений за предыдущий год,
или 1 обострение, потребовавшее госпитализации

Нечастые обострения – это менее 2-х обострений за предыдущий год

клинические рекомендации по лечению ХОБЛ, 2017
http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/

1 На фоне проводимой терапии

≥2 обострений в год или 1 обострение, потребовавшее госпитализации
2 Большая эффективность терапии ИГКС показана при наличии в анамнезе БА или повышенном содержании эозинофилов мокроты и/или крови вне обострения

ДДБА: длительно действующие β2-агонисты; ДДХЛ: длительно действующие м-холинолитики;
ИГКС: ингаляционные глюкокортикостероиды

Большинство больных ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами – одышкой и снижением толерантности физических нагрузок. Наличие выраженных симптомов (mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10) требует назначения комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ , благодаря доказанным эффектам на уменьшение симптоматики и профилактики обострений по сравнению с традиционной терапией

и влиянии на другие клинические исходы у больных с обострениями

в анамнезе.

Использование ИГКС-содержащей терапии рекомендуется только в качестве терапии второго ряда, после назначения двойной бронходилатации, прежде всего тем, у кого имеется сочетание астмы и ХОБЛ.

В случае назначения ИГКС в составе тройной терапии, если обострения сохраняются, необходимо отменить ИГКС, так как показано, что при недостаточной эффективности и высоком риске побочных эффектов, отмена ИГКС не наносит пациентам с ХОБЛ существенного вреда.

ИГКС/ДДБА в GOLD 2017

!

!

!

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://www.goldcopd.org/

форадил-комби)
Бекламетазон+формотерол (фостер)
Мометазон+формотерол (зенхейл)
Флутиказон+вилантерол (релвар эллипта)

Комбинаций

ИГКС и ДДАХП не
существует!

ДДБА+ДДАХП:
Вилантерол+умеклидиниум бромид (Аноро эллипта)
Индакатерол+гликопиррония бромид (Ультибро

Бризхалер)
Олодатерол+тиотропия бромид (спиолто)

перекреста БА и ХОБЛ (СПАБАХ) часто используется комбинация ИГКС, ДДБА

и ДДАХП:
Например: форадил комби и спирива
симбикорт и сибри
ультибро бризхалер и
пульмикорт
онбрез, спирива, белазон эко

смысла и затруднит перерасчет доз
Нельзя комбинировать 2 ДДБА: формотерол и

индакатерол, формотерол и вилантерол, индакатерол и вилантерол – это не рационально с терапевтической точки зрения и усиливает кардиотоксический эффект
Нельзя комбинировать 2 ДДАХП: тиотропия бромид и гликопиррония бромид,умеклидиниума бромид, аклидиния бромид - побочные действия значительно превысят эффект от комбинации
Необходимо помнить, что комбинированные препараты уже содержат, как правило, 2 компонента и при назначении 2 препарата надо четко понимать, что в составе первого.

12мкг формотерола и 200 или 400 мкг будесонида
Симбикорт:

4,5 мкг формотерола и 80 или 160 мкг будесонида
Что нам дает такая комбинация?

400 мкг+формотерол 12 мкг
Онбрез: индакатерол 150 мкг

В данном случае имеет место недопустимое сочетание формотерола с индакатеролом.
Одновременно назначен беродуал: фенотерол и ипратропия бромид, в итоге:
Формотерол+фенотерол+индакатерол
Пациентке 85 лет, страдает ИБС.

будесонид 160 мкг
Сальмекорт:сальметерол 25 мкг +флутиказон 250 мкг
Назначено одновременно 2

разных ИГКС и 2 разных ДДБА. Зачем?

50 мкг + индакатерол 110 мкг
Онбрез: индакатерол 150 мкг
В такой

комбинации существует риск превышение дозы индакатерола (максимум – 300 мкг в сутки)
Рациональнее назначить сибри (50 мкг) и онбрез по 2 вдоха (300мкг)

применение ДДБА в больших дозах для них небезопасно.
Лечащему врачу

следует учитывать это обстоятельство и выбирать препараты с низкой дозой ДДБА (фостер, симбикорт) и при необходимости комбинировать их с ДДАХП, учитывая противопоказания (глаукома, ДГПЖ с осторожностью).