Егде және қарт науқастардағы фармакотерапияның рационльды принциптері

интерны: Илесова Д.Н

Дәрілік заттардың фармакокинетиканың жасқа байланысты өзгерістері..
Дәрілік заттардың фармакодинамиксының жасқа

байланысты өзгерістері..
Егде және қарт жастағы науқастардың дәрілік терапия принциптері.
Қорытынды.
Пайдаланылған әдебиеттер.

өмір сүру көрсеткіштері бойынша біздің ел 153 орында . Егде

жастағы адамдардың аурулары теориялық және практикалық медицинаның маңызды мәселесі болып отыр. Ағзаның бейімделу қабілетінің жасқа байланысты үдемелі төмендеуі, оның реактивтілігінің өзгеруі патологияның дамуына ыңғайлы жағдай туғызады. Жас адамдармен салыстырғанда егде жастағы адамдарда (60-74 жас) аурушылдық деңгейі екі есе жоғары, ал қарт жастағы адамдарда (74 жас және жоғары) 6 есе жоғары.
Егде жастағы науқасқа ем жүргізгенде дәрігер алдына айқын қол жетімді мақсат қою керек. Егер жас адамдарда емдеу мақсаты негізгі ауруды емдеу және бұзылған қызметтерді максималды қалпына келтіру болса, ал егде және қарт жастағы науқастарда – симптомдар айқындылығын төмендету және бұзылған қызметтердің орнын толтыру. Емдеуші дәрігер емді өмір сапасын жақсартуға және сақтауға бағыттау керек, ол гериатрияның негізгі стратегиялық тапсырмасы.

жастағы науқастарда дәрілік терапияны бастағанда дәрігер қартаю үрдісінің фармакотерапия эффективтілігіне

әсері, гериатрияда дәрілік заттардың мөлшерлеу қағидасы, қартайған адамдардағы дәрілік заттардың жанама әсері және дәрілік затардың өзара әсерлесуі және дәрілік заттардың жағымсыз әсеріне қартайған ағзаның тұрақтылығын жоғарылату жолдары туралы нақты білімі болуы керек.

тағайындау кезінде егде және кәрі адамдар жанама әсердің жоғары ықтималдығы

туралы хабардар болуы тиіс.
2. Қартайғанда компенсаторлық резервтер зақымданған факторларға қатысты төмендейді, сондықтан тіпті шағын дәрі-дәрмекпен улану дәрежесі қартайған ағзаға елеулі өзгерістер енгізуі мүмкін.
3. Егде жастағы адамдар, науқастар ғана емес , сондай-ақ іс жүзінде дені сау, жиі және ұзақ уақыт бойы әр-түрлі дәрі-дәрмек қабылдаған адамдар өзін-өзі емдеуге бейім. Сондықтан, дәрігер, емдеу курсын тағайындауға дейін, қарт пациенттің дәрілік анамнезін егжей-тегжейлі зерттеуі тиіс және өзінің бұрын жүргізілген тағайындауы түзелуі қажет.

бойынша тағайындау керек.
5. Дәрі-дәрмекпен емдеуді науқастың ауру жағдайының ауырлығының негізін

анықтау кезінде тағайындаған дұрыс .
6. Емдеуге арналған жеке ілтипатпен қарау. Егде жастағы науқастарға жеткілікті дозадағы дәрілік препаратты тағайындаудан алдын ағзаның сезімталдығы және реактивтілігі , жүйенің және бүкіл ағзаның сіңіру жылдамдығы , жою және босату қасиеттеріне көңіл бөлу керек.Мұнда сондай – ақ, дәрігерге белгілі терапиялық және жанама әсерлі , препараттар тағайындалады

,дәрі-дәрмек шағын дозада пайдаланылады(ереже бойынша шағын дозада). Төмен дозаны баяу

көтеру (жалпы қабылдау доза 1/2, 1/3), препарат науқастың жеке оңтайлы терапиялық дозасын және төзімділігін анықтайды. Клиникалық әсерге жеткеннен кейін ұзақ мерзімді емдеу үшін қолдау көрсету дозасын белгілейді.
8. Қартайған кезде көптеген аурулардың неғұрлым күрделі патогенезі, комплексті дәрілік,біртипті,терапевтік әсерлі компоненттерімен препараттарды тағайындау негіз болып табылады,бір-ақ олардың әр түрлі іс-әрекет механизмі, ол егде науқастарды емдеу тиімділігін арттыру , жалпы құрал препараттың қарқындылығын азайту үшін олардың әсері потенциалды құрал болып табылады.

олардың ағзаға қолайсыз әсер ету мүмкіндігін алып тастаған дұрыс.
10.

Егде жастағы науқастардың созылмалы ағымына байланысты дәрілік препараттарды ұзақ уақытқа тағайындайды, сол себепті олар тәуелділік тудырады, дозаның өсуіне әкеледі және дамму интоксикацияның қауіптілігін арттырады. Ескеру керек , созылмалы ауру бұл асқыну және әлсіреу кезеңдерімен динамикалық процесс болып табылады, , сондықтан тұрақты түзету қажет (бір мезгілде тағайындалатын препараттардың санын азайту, демеуші дозаға көшу, дәрілік препараттарды басқа бір бағытталған терапевтік әсері барға ауыстыру, профилактикалық емдеу, емдеудегі ақылға қонымды үзілістер) дәрі-дәрмекпен емдеу.

затқа реакциясы негізінен қартаю кезінде жүретін физиологиялық және патологиялық өзгерістерге

байланысты. Ағза қартаюының физиологиялық үрдістері дәрілік заттардың фамакокинетикасының және фармакодинамикасының өзгеруіне алып келеді.
Егде және қарт жастағы науқастарда көптеген дәрілік заттарда барлық фармакокинетикалық үрдістер баяу жүреді, осыған байланысты қан айналымда бос препараттардың мөлшерінің жоғарылауымен көрінеді. Осы себептерге байланысты егде және қарт жастағы науқастарға қажетті терапевтикалық мақсатқа жету үшін дәрілік заттарды аз мөлшерде қабылдауды ұсынылады.

көбінесе ішке қабылдауға тағайындайды. Қартаю кезінде асқазан-ішек жолында сіңірілудің баяулау-

сіңірілу аймағының азаюымен, моториканың әлсіреуімен, эвакуация баяулауымен, секреторлы белсенділігінің төмендеуімен, мезентериальды тамырларда қан айналымның төмендеуіне байланысты. Егде және қарт жаста қышқыл түзілудің төмендеуі дәрілік заттардың сіңірілуіне тура әсер көрсетпейді, өйткені абсорбция үрдісі негізінен жіңішке ішекте жүреді. Сонымен бірге көптеген ферменттердің өндірілуі және белсенділігі тұз қышқылына тәуелді. Асқазан ішілік pH өзгеруі дәрілік заттардың асқазанда еруін және ионизациясын және pH-тәуелді абсорбциясын бұзады, ол толық сіңірілуіге әсер етеді. Ахлоргидрия қышқылға тұрақсыз дәрілік заттардың (пенициллиндер) жоғары абсорбциясын шақырады. Темір сіңірілуі төмендеуі асқазан-ішек жолдарында сіңірілуідің төмендеуіне ғана емес, сонымен бірге кейбір ағзалардың, бірінші орында бауырдың деполық қызметінің өзгерістеріне де байланысты.

баяулауы маңызды орын алады. Ол дәрілік заттардың сіңірілуінің баяулатады және

терапевтикалық әсердің пайда болу уақытын ұзартады. Ішектің гипоматорикасы бар науқастарда іш қату, дәрілік заттардың асқазан-ішек жолдарында ұзақ уақыт болуы нәтижесінде олардың толық сіңірілуіне себеп болады. Осыдан дәрілік заттардың терапевтік әсерінің күшеюі мүмкін, оның элеминация баяулауымен қосарласқанда дәрілердің мөлшерінде және тағайындау режимінде түзетуін қажет етеді.

бұлшық етке енгізгенде дәрінің қанға сіңірілуі баяулайды, ол жүрек лақтырысының

төмендеуі, қан айналымның баяулауына, тамыр қабырғасының өткізгіштігінің өзгеруінің нәттижесінде болады. Трансдермальды дәрілік формалардың сіңірілуі терінің физиологиялық қартаюынан бұзылады.
Терінің жасқа байланысты өзгерістері 40 жастан басталады, ал 60 жаста атрофия және дегенерация үрдістерінің нәтижесінде терінің барлық қабаттары бұзылады. Сонымен бірге тамырлар саны және қабырғасының өткізгіштігі төмендейді; микроциркуляцияның бұзылысы стаз, микротромбоздар, капиллярлардың босауымен көрінеді.

дәрілердің жайылу көлемі (сарысудағы концентрациясымен тең дәрілік заттың сұйықтықтың көлемінде

жайыла алатын коцентрациясы) өзгереді. Егде жастағы адамдарда ол 18,4 л тең, ал жас адамдарда 29,1 л. Егде жастағы науқастарда дәрілік заттардың жайылу жылдамдығы және деңгейі жасуша салмағының төмендеуінен және тіндік архитектониканың бұзылауынан, сонымен бірге дене салмағының төмендеуі және оның құрамының өзгеруі, қан айналымның бұзылысы нәтижесінде пайда болады. Жайылу көлеміне әсер көрсететін жастық өзгерістерге метаболитикалық белсенді тіндердің май тініне айналуы, ағзада су көлемінің азаюы, тіндік өткізгіштіктің өзгеруі және т.б. жатады.
Бұлшықет салмағының және су көлемінің төмендеуі гидрофильді дәрілік заттардың жайылу көлемінің азаюына және қан сарысуында және тіндерде олардың концентрациясының жоғарылауына алып келеді. Артық мөлшерлеу және дәрілік интоксикация қаупі жоғарылайды. Бұл асқынулар аминогликозидті антибиотиктерге, жүрек гликозидтеріне, гидрофильді β-адреноблокаторларға, Н2-блокаторларға қатысты.

тек байланыспаған препарат тіндерге таралу және ағзадан шығарыла алады. Ағзаның

қартаюы қан сарысуында альбумин құрамының орташа 10-15% төмендеуімен бірге жүреді. Гипольбуминемия препараттың байланысқан фракциясының төмендеуіне және байланыспаған бос фракциясы концентрациясының жоғарылауына алып келеді, ол дәрілік заттың эффективтілігін жоғарылатады, артық мөлшерлеу, токсикалық көріністердің және жанама әсердің пайда болу мүмкіндігін жоғарылатады.
Таза фармакокинетикалық үрдістерден басқа, егде жастағы адамдарда дәрілік заттардың жайылуын қан айналымның бұзылыстарыда өзгертеді: жүрек лақтырысының жылына 1% төмендеуі, қан ағымының баяулауы және аймақтық қан ағымының қайта бөлінуі, тіндік өткізгіштіктің өзгеруі. Компенсаторлы түрде жүрекке және бас миына қан келуін жақсарту мақсатында симпатикалық тонус жоғарылайды. Осы кезде шеткі ағзаларға, бауырға, бүйрекке қан келуі нашарлайды. Осыдан бүйректің қан айналымының төмендеуі зат алмасуы қан айналыммен анықталатын дәрілік заттардың метаболикалық клиренсінің төмендеуін шақырады.

дәрілік заттардың биотрансформациясы бауыр паренхимасының атрофиясы нәтижесінде және белсенді гепатоцитер

санының төмендеуінен, микросомальды ферметтер активтілігінің төмендеуінен және зат алмасудың бұзылуынан баяулайды. 65 жастан асқан адамдарда жас адамдармен салыстырғанда бауыр салмағы 25% төмендейді, бауырлық қан айналым 30-45% төмендейді. Осы айқын өзгерістер дәрілік заттардың биожетімділігінің жоғарылауына және сарысуда концентрациясының жоғарылауына алып келеді. Бауырлық клиренстің төмендеуі нәтижесінде тез және баяу зат алмасу тән дәрілік заттарда бірдей жартылай шығарылу кезеңі өзгереді.
Осы өзгерістер психотропты заттарда, наркотикалық анальгетиктерде, β-адреноблокаторларда, антикоагулянттарда, аритмияға қарсы затарда, стероидты емес қабынуға қарсы заттарда үлкен маңызға ие. Бауырлық зат алмасудың I фазасы айқын бұзылады – цитохром P450 микросомальды ферменттер жүйесімен іске асатын (β-блокаторларға, кльций антогонистеріне, теофиллинге) синтетикалық емес реакциялар (тотығу, гидролиз). Бауырлық зат алмасудың II фазасына тән – синтетикалық реакциялар (коньюгация) – бұзылыстар айқындылығы төмен, көбінесе глюкуронилтрансфераза, сульфаттрансфераза белсенділігі өзгереді (стероидты емес қабынуға қарсы заттарға, бензодиазепиндерге).

спиронолактонның) бірге жүреді, кейде олар аса токсикалық әсер көрсетеді. Сонымен

бірге егде жастағы науқастар дәрілік заттардың бауырға зақымдаушы әсеріне (парацетамол және басқа стероидты емес қабынуға қарсы заттар) сезімтал болып келеді.
Қартайған ағзада бірқатар дәрілік заттар басқа дәрілік заттардың зат алмасуын ынталандыруы немесе тежеуі мүмкін. Мысалы, бауырлық зат алмасу индукторлары – барбитураттарды, галоперидолды, аминазинді, амитриптилинді, диазепамды ұзақ қабылдау (2 аптадан көп) тікелей емес антикоагулянттардың эффективтілігін төмендетеді, сол арқылы олардың жоғары мөлшерде қолдануына жағдай туғызады.
Зат алмасуды жылдамдататын заттарды қабылдауды тоқтатқанда, геморрагиялық асқынудың алдын алу үшін антикоагулянттар мөлшерін міндетті түрде төмендету қажет. Антикоагулянттарды және ұйықтатушы заттарды бір уақытта тағайындағанда бауырлық зат алмасуға нитразепам (радедорм) ең аз әсер көрсетеді. Зат алмасу индукторларын ұзақ уақыт қабылдау фолий және аскорбин қышқылының, B6 және D дәрумендерінің биотрансформациясы жылдамдауын шақыруы мүмкін, сол арқылы егде жастағы адамдарда макроцитоз, мегалобласттық анемия, гиперхолестеринемия дамуына алып келеді.

болып саналады, ал кейбір дәрілер үшін элименацияның жалғыз жолы. Бүйрек

функциясы жас ұлғаюымен айқын аурулары болмаса да төмендейді. Егде жастағы адамдарда дәрілік заттардың бүйрек арқылы шығуы негізінен кортикалды қабаттың атрофиясы, белсенді шумақтар санының төмендеуі, шумақтардың және өзектердің базальды мембранасының гистологиялық өзгерістері нәтижесінде баяулайды. 50 жастан асқаннан кейін артериолонефросклероз орташа жылына 1% бүйрек қызметінің төмендеуіне алып келеді. Сондықтан егде жастағы адамдарда жеңіл бүйрек жетіспеушілігі болады.
Бірақ қан айналымда креатиин деңгейі жоғарыламайды, себебі оның өндірілуі бұлшықет салмағының азаюымен пропоциональды төмендейді. Шумақтық фильтрация жыдамдығының төмендеуімен қатар өзектік секреция және реабсорбцияның өзгерістері жүреді. Физиологиялық өзгерістерге егде жаста жиі көрінетін (төмен лақтырыспен көрінетін жүрек жетіспеушілігі, созылмалы пиелонефрит, нефросклероз) патологиялық үрдістермен шақырылатын бүйрек қызметінің төмендеуі қосылады

токсикалық метаболиттердің жоғарылауына алып келеді, сонымен бірге дәрілік заттардың кумуляция,

артық мөлшерлеу қаупін және жанама әсерлер дамуын туғызатын жартылай шығарылу кезеңі жоғарылайды. Егде жастағы науқастарда терапевтік әсер кеңдігі аз дәрілік заттардың мөлшерін дұрыстау қажет, олар: жүрек гликозидтері (строфантин, коргликон, дигоксин), аминогликозидтік антибиотиктері, цефалоспориндер, диабетке қарсы, аритмияға қарсы, урикозуриялық заттар, клофелин, стероидты емес қабынуға қарсы заттар.
Егде жастағы адамдарға жас адамдарға берілетін дәрілік заттың стандартты мөлшерін тағайындау қан сарысуында заттың пропорциональды емес жоғары құрамына алып келеді

деңгейімен креатинин клиренсінің сәйкес болмауын есепке алу керек. Егде жастағы

адамдарда бүйрек қызметінің таза функциональды қабілетін бағалау үшін креатинин клиренсін анықтау қажет.
Егде жастағы адамдарды емдеу кезіндегі негізгі мәселе – эффективті терапевтік деңгейді сақтау үшін енгізілетін дәрілік заттың мөлшерін осы дәрілік заттың элименация төмендеуімен сәйкес келетіндей етіп азайтамыз.
Осымен егде жастағы адамдарда сіңірілуідің, жайылудың, метаболизмі және шығарылуының жас ұлғаюына байланысты өзгерістері және қосымша аурулардан фармакокинетиканың бұзылуы нәтижесінде дәрілік заттың әсері күшеюі мүмкін.

ағзаға әсерінің анық ерекшеліктері бар. Дәрілерді тіндерге жеткізу жағдайы төмендегенде

арнайы рецепторлар саны азаяды, бірақ олардың дәрілер әсеріне сезімталдығы жоғарылайды немесе өзгереді. Осыған байланысты қартайған ағзаның дәрілік зат әсеріне қандай жауап беруін болжау қиындығы түсіндіріледі.
Егде жастағы адамдарда дәрінің өзгерген реакциясы дамуына төмен физикалық белсенділік, тағам мен суды аз мөлшерде қабылдау, іш қатуға бейімділік, дәрумен жетіспеушілігі, тіндердің қан айналымының төмендеуі және жүйке жүйесінің қоздырушы үрдістерінің салыстырмалы басым болуы себеп болады.

күшті әсер көрсетеді, ал седативті және ұйықтатушы дәрілер ұзағырақ әсер

көрсетеді. Егде жастағы адамдара олар көбінесе тыныс алу қызметін тежейді, аллергия және кома шақыруы мүмкін. Барбитураттар жиі сана қараңғытуын, парадоксальды қозуды, зәр шығарудың баяулауын шақыруы мүмкін. Барбитураттардың тырысуға қарсы әсері аз көрінеді. Егде жастағы адамдарда сана қараңғытумен бірге ұзақ седативті әсер беретін, экстрапирамидті симтомдармен, ортостатикалық гипотензиямен және зәр шығарудың баяулауымен көрініс беретін нейролептиктерге, транквилизаторларға, антидепрессанттарға сезімталдығы жоғарылайды.
Егде жастағы адамдардың жұрек-қан тамыр жүйесіндегі өзгерістер вазодилататорларға, гипотензивті заттарға, диуретиктерге сезімталдығының жоғарылауына алып келеді. Ортостатикалық реакция дамуына жүрек лақтырысының және тамыр серпімділігінің төмендеуі, миокардтың β-адренорецепторларының катехоламиндердің ынталандырушы әсеріне сезімталдығының төмендеуі, гипотензияға жауап ретінде барорецепторлы реттеудің бұзылуы жағдай жасайды

анық төмендеуіне және ми қан айналымының мүмкін бұзылуымен бірге жүреді.

Сонымен бірге қартайған ағзаға адреналин, эфедрин және басқа да симпатомиметиктер әлсіз әсер етеді. Атропин және платифиллин жүрек жиырылу жиілігіне әлсіз әсер көрсетеді және төмен спазмолитикалық әсер көрсетеді. β-блокаторлардың гипотензивті әсері төмендеген, ал оларды қолдану кезінде жанама әсер көп болады.
Антикоагулянтарға сезімталдық жоғарылауы анықталды. Гормональды заттарға жоғары тұрақтылық анықталады

жүйке жүйесін тежейтін, жүрек гликозидтерін және зәр айдаушы заттарды қолданғанда

препараттың ½ дейін төмендетеді. Басқа күшті әсер көрсететін заттарға жас адамдарға тағайындалатын мөлшердің 2/3 құрайды. Терапевтік әсер мөлшерді баяу жоғарылату жолымен минимальды дәрілік арқылы жолымен жетіледі. Терапевтік әсерге жеткенде мөлшерді төмендетеді.
Гериатрияда дәрілік заттарды мөлшерлеуде бірдей әдістер жоқ, сондықтан нақты дәрілік топтың фармакокинетика және фармакодинамика ерекшеліктеріне қараймыз.

бірнеше дәрілік затты қолданудың қажеттілігі туады.
Көптеген аурулардың созылмалы ағымына байланысты

дәрілік заттарды ұзақ уақыт қолдану қажеттілігі.
Патологияның болуы, ағзаларда және жүйелерде жастық өзгерістер фонында дәрілік заттардың фармакодинамикасының және фармакокинетиканың бұзылыстары.
Комплеанстың бұзылыстары – дәрілік терапияның тағайындалған режимін толық емес немесе дұрыс емес орындалуы.
Медикаментозды емдеуде қарттар мен ескі пациенттердің қажеттілігін ескере отырып, ұтымды фармакотерапиялық тәжірибеде гериатриялық қағидаттарды іске асыру үлкен маңызға ие болып табылады.

Егде және қарт жастағы науқастарда дәрілік терапияны бастағанда әр дәрігер дәріге көрсеткіштердің дұрыс анықталғандығына, дәрілердің мөлшері науқастың жеке ерекшеліктеріне сәйкес болуына, тағайындауды науқастың дұрыс түсінгендігін және оның дұрыс қабылданып жатқанына сенімді болу керек.

Медицинское информационное агентство, 2008. 256 с.
2. Медицинское обслуживание и лекарственное

обеспечение лиц пожилого и старческого возраста в Республике Татарстан: Информ. Материалы. М-во здравоохранения Респ. Татарстан; Сост.: Н.И.Галиуллин, А.К.Розенцвейг, Ф.Ф. Яркаева, В.Г.Шерпутовский. — Казань: Медицина, 2002. 24 с.
3. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Вялков А.И. и др. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: руководство для практикующих врачей. Под общей ред. Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. М.: Бионика, 2002. 368 с.
5. Руководство по геронтологии и гериатрии: в IV т. Под редакцией В.Н.Ярыгина, А.С. Мелентьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. т. III Клиническая гериатрия. 896 с.
6. Холодов Л.Е., Яковлев В.П. Возрастные особенности фармакокинетики. Фармакокинетика у лиц пожилого возраста. В кн.: Клиническая фармакокинетика. М.: Медицина, 1985. 464 с.
7. Парахонский А.П., Цыганок С.С. ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ // Фундаментальные исследования. – 2005. – № 7. – С. 78-78; 8. «Фармакотерапия в гериатрической практике: руководство для врачей» Р. К. Кантемирова, В. Г. Чернобай, А.Л. Арьев, С.Д. Дзахова
10. «Возрастные особенности фармакотерапии в гериатрии» Коркушко О.В.