ЭКМО у детей. Опыт Новосибирска

которые временно (от нескольких дней до нескольких месяцев) поддерживают функции

сердца и/или легких (полностью или частично) при сердечно-легочной недостаточности, ведущее к восстановлению функции органа или его замещению

смертности, несмотря на оптимальную обычную терапию
ЭКМО должна рассматриваться при 50%

риске смерти
ЭКМО показана в большинстве случаев при 80% риске смертности

недостаточность в операционной (невозможность отключиться от ИК)
В реанимации: тяжесть определяется

потребностью в вазопрессорах и инотропах, метаболическим ацидозом
Остановка кровообращения по любой причине: с ответом на СЛР, но с нестабильной гемодинамикой; и без ответа на СЛР с прямым массажем в течение 5 минут 
Миокардиальная недостаточность, несвязанная с операцией: миокардит, кардиомиопатия, передозировки токсичных препаратов, некупируемые аритмии etc

при СИ 50 в течение

1 часа, или > 45 больше 8 часов
невозможность отключиться от ИК

числе риск использования ценных ресурсов, которые могут быть использованы для

других пациентов)/ потенциальных выгод

степень или более ВЖК
Относительные
Необратимые повреждения органов (если не планируется трансплантация)
Вес

<2 кг*
Возраст гестации <34 недель из-за увеличения частота внутричерепных кровоизлияний*
Стадия заболевания с высокой вероятностью неблагоприятного прогноза

(в течение 10 дней)
Недавние операции или травмы: повышенный риск кровотечения
Пациенты

с тяжелой неврологической патологией, генетическими аномалиями
Терминальные стадии печеночной, почечной недостаточности, первичной легочной гипертензии
Механическая вентиляция при жестких режимах 7 дней или более

венозная сатурация ниже 50%
увеличение лактата в газах крови > 6

(важнее динамика, чем цифры)
ацидоз - pH<7,2 в течение 3 часов на фоне гипотензии или погранично удовлетворительных показателях гемодинамики
Клинические критерии
гипотензия (после исключения гиповолемии, резидуальных дефектов, тампонады)
олигоурия (<0,5мл/кг/час)
Данные ЭхоКГ
снижение сердечного индекса ниже 2 л/мин/м2 (связано с высокой летальностью)
низкая фракция выброса ЛЖ , зоны акинеза и гипокинеза
Кардиотоническая поддержка
отсутствие эффекта при увеличении доз кардиотоников, с клиническим дальнейшим усугублением ситуации

У пациентов в реанимации должны присутствовать минимум 2 показателя из разных групп на фоне адекватной терапии!

выживаемость 27%

«ЭКМО должно использоваться только для детей с остановкой сердца,

рефрактерной к стандартной реанимации, с потенциально обратимыми причинами остановки (Class IIa, LOE C). Результаты лучше если причина в заболевании сердца»

Part 10: Pediatric basic and advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.
Kleinman ME, de Caen AR, Pediatric Basic and Advanced Life Support Chapter Collaborators.
Circulation. 2010 Oct 19;122(16 Suppl 2):S466-515.

95%

….выживаемость лучше в сравнении с обычной реанимацией…
Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in

patients with inhospital cardiac arrest: A comparison with conventional cardiopulmonary resuscitation.
Shin TG, Choi JH, Jo IJ, Sim MS, Song HG, Jeong YK, Song YB, Hahn JY, Cho
Crit Care Med. 2011 Jan;39(1):1-7.

– сепсис)
СЛР < 30 мин до начала ЭКМО

готовность 24/7
собранный и

заполненный контур
навыки

ООО, ОАП; транспортирован для хирургического лечения в НИИПК на инфузии

вазапростана (19,5 нг/кг/мин). При поступлении десатурация до 60%.
В день поступления выполнена баллонная атриосептостомия, межпредсердное сообщение увеличено до 0,6 см. Сатурация 85%.
На следующие сутки - желудочно-кишечное кровотечение, операция отложена до стабилизации гемостаза.
На 10 сутки выполнена операция артериального переключения. (единственная коронарная артерия реимплантированна по методике "Pericardial hood»).

Реанимационные мероприятия с подключением ВА ЭКМО из центрального доступа.
На первые

сутки ЭКМО: при коронарографии дефектов наполнения коронарной артерии не выявлено, выполнена переканюляция ЭКМО в сосуды шеи с закрытием стернотомной раны. ФВ ЛЖ – 36%.

стабилизация гемодинамики. Отключение ЭКМО.
На 9-е сутки после операции переведен в

соматическое отделение.
На 23-и сутки выписан в удовлетворительном состоянии.

будет устранена на ЭКМО) или неустранимая патология сердца, несовместимая с

жизнью
Нет смертельных заболеваний с плохим краткосрочным прогнозом
Нет доказательств необратимого повреждения мозга, нет геморрагического инсульта или выраженного неврологического дефицита
Длительность механической вентиляции < 10 дней

доставлен в НИИПК на ИВЛ и инфузии вазапростана (6,4 нг/кг/мин).

Сатурация (на кислороде) 70%. ЭХО КГ ТМА, ООО (0,4-0,5см), ОАП (0,3см).
Экстренно выполнена баллонная атриосептостомия. Сатурация 95% на FiO2 38%.
На следующие сутки выполнена операция артериального переключения. (единственная коронарная артерия реимплантированна по методике "Pericardial hood»).



При мобилизации коронарных артерий был травмирован ствол левой коронарной артерии. Выполнена пластика поврежденного участка лоскутом, выкроенным из стенки аорты.

угнетение сердечной деятельности, на ЭКГ подъем сегмента ST. В условиях

ИК выполнена ревизия коронарных артерий. Видимых деформаций, тромбоза коронарной артерии не выявлено. Невозможность отключиться от ИК. Принято решение об подключении ВА ЭКМО с использованием канюль ИК. Установлен дренаж в ЛП (давление ЛП 23 торр.) ОСП 0,5 л/мин.
На 3-и сутки после операции выполнена коронарография, на которой отмечен стеноз ствола левой коронарной артерии на 70%.
Доступом через правую общую сонную артерию выполнена чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием ствола левой коронарной артерии стентом Integrity.

6-е сутки появляется клиника сепсиса (уровень прокальцитонина ≥ 5.6 ng/ml).

Микробиологический посев из полости перикарда (Pseudomonasa aeruginosa, Klebsiella pneumoniae). Появляются признаки медиастенита.
На одиннадцатые сутки на фоне увеличения LVEF, после пробного отключения дренажа ЛЖ переустановлены канюли ЭКМО в сосуды шеи, удален дренаж из полости ЛП, ушита стернотомная рана.

азотемии - подключен контур гемофильтрации.
На 25 сутки после операции

повторное ушивание грудной клетки. На фоне гемодиализа отмечена анурия. В дальнейшем состояние пациента на фоне сепсиса и прогрессирующей полиорганной недостаточности прогрессивно ухудшается.







На 43-е сутки после операции наступила смерть больного.

На аутопсии сердце не имеет макроскопических и микроскопических признаков инфаркта миокарда, стенки и полости желудочков не изменены. Коронарные артерии проходимы, участок, где установлен стент, также полностью проходим.

На 14-е сутки признаки медиастинита. Ведение раны открытым способом.

ОАП
Радикальная коррекция полной формы атриовентрикулярной коммуникации: двухзаплатным способом по

Trusler. После основного этапа операции развилась острая сердечная слабость (невозможность отключить ИК). ЧПЭХО: ФВ ПЖ 25%, ФВ ЛЖ 38%.
Принято решение об подключении ВА ЭКМО с использованием канюль ИК. ОСП ЭКМО 0,48 - 0,53 л/мин
На 2-е сутки коронарография, по данным которой патологии коронарного русла не выявлено
На 3-и сутки переканюляция в сосуды шеи. Закрытие грудной клетки.

Признаков кровотечения нет. ФВ ЛЖ - 25%. ОСП ЭКМО 0,53

- 0,49 л/мин
5-е сутки ЭКМО: гемодинамика стабильная АД- 75/50 торр. Кровотечение 200 мл. Торакотомия, хирургический гемостаз. Почечная дисфункция. Мочевина - 26 ммоль/л. ОСП=0,45-0,50 л/мин
7-е сутки ЭКМО: осложнилось кровотечением. ФВ ЛЖ- 48%. ОСП=0,3. Мочевина - 26 ммоль/л.

ЭКМО на фоне небольшой кардиотонической поддержки (адреналин 0,075мкг/кг/мин, норадреналин 0,005

мкг/кг/мин, милренон 0,03 мкг/кг/мин). Подключен контур гемофильтрации. Канюли оставлены для подключения контура ПЗПТ

70%. Мочевина - 10 ммоль/л.
15 – е сутки экстубация

больного.
18 –е сутки прекращена кардиотоническая поддержка.
30 – е сутки пациент переведен в соматическое отделение.
48 - е сутки выписан в удовлетворительном состоянии.