Экстракорпоральное оплодотворение

 Ановуляторное бесплодие (у молодых женщин с проходимыми трубами —

только при неэффективности методов, направленных на достижение беременности естественным путем стимуляции овуляции и лечебно-диагностической лапароскопии).
 Эндометриоз-ассоциированное бесплодие.
 Бесплодие неясного генеза (после подтвержденной неэффективности методов, направленных на достижение беременности естественным путем).
 Неэффективность применения методов восстановления естественной фертильности в течение года у пациенток младше 36 лет и в течение 6 мес у женщин старше 36 лет.
 Возраст пациентки старше 38 лет

для последующего оплодотворения. Стимуляция суперовуляции проводится с помощью различных типов

стимуляторов овуляции, используемых по тем или иным схемам. Данный этап может включать гормональный (по уровню эстрадиола и прогестерона) мониторинг и, в обязательном порядке,включаетУЗ-мониторингростафолликуловивведениеразрешающейдозытриггераовуляции(ХГЧилиагонистаГнРГ)придостижениилидирующим фолликулом диаметра 18–20 мм.
 Пункция фолликулов (пунктируются все фолликулы диаметром 15 мм) под УЗ-контролем яичников через 35–36 ч после введения овуляторной дозы триггера овуляции, выделение из фолликулярной жидкости ооцитов; пункция проводится под кратковременной внутривенной анестезией трансвагинальным доступом под эхографическим контролем.

 Оплодотворение ооцитов, подразумевающее выделение прогрессивно подвижной фракции сперматозоидов (при олигоспермии используются различныеметодыобогащения спермы),иинсеминация ооцитовпутем введенияв среду не менее 50–100 тыс. сперматозоидов на 1 ооцит, при общем объеме среды 1 мл.
 Удаление с поверхности зигот фолликулярного эпителия через 18 ч культивирования;контрольоплодотворенияпоналичиюдвухпронуклеусов в ооците (обнаруживаемые при этом полиплоидные зиготы элиминируют).
 Культивирование эмбрионов в течение 2–3 сут (до стадии2–4или6–8бластомеров) или5 сут (до стадиибластоцисты).
 Перенос эмбрионов подразумеваетморфологическийотборлучших эмбрионов на день переноса. Перенос 1–2 эмбрионов с помощью специального катетера в полость матки (оставшиеся эмбрионы, по желанию пациентки, могут быть подвергнуты криоконсервации и использоваться в повторных нестимулированных циклах ЭКО).

всех пациенток до подтверждения/исключения биохимической беременностина 14–16-йденьпослепереноса эмбриона;
✧ у

женщин с положительным тестом на -ХГЧ — до подтверждения клинической беременности по данным УЗИ на 21–28-й день после переноса эмбриона;
✧ при констатации развивающейся беременности — продолжение назначения препаратов прогестерона решается индивидуально ( микронизированныйпрогестеронвкапсулахинтравагинальновдозе200–600мгвсутки).

отличается от стандартного ЭКО только технологией оплодотворения ооцитов, все остальные

этапы этих программ идентичны.Методика ИКСИ предусматривает микроманипуляционное интрацитоплазматическое введение в ооцит единственного сперматозоида.

обычной инсеминации) в предшествующих попытках стандартной процедуры ЭКО;
✧ ВИЧ-инфицированные

супружеские пары. 

Относительные показания: ✧ старший возраст пациентов;
✧ малое число полученных ооцитов;
✧ длительное бесплодие;
✧ отсутствие эмбрионов хорошего качества, полученных в стандартной программе ЭКО.

эпидидимиса черезнебольшой надрез.
 Транскутанная тонкоигольная аспирация спермы из эпидидимиса

(percutaneous epididimal aspiration). В сравнении с микрохирургической аспирацией спермы из эпидидимиса методика транскутанной тонкоигольной аспирации спермы из эпидидимиса более проста в техническом исполнении и менее инвазивна.
 Экстракция сперматозоидов из тестикулярного биоптата (testicular sperm extraction after surgical biopsy), полученного микрохирургическим путем. Как и микрохирургическая аспирация спермы из эпидидимиса, относится к «открытым» методам и в данном случае предусматривает биопсию яичка через небольшой надрез.
 Чрескутанная пункционная биопсия яичка (testicular sperm aspiration) представляетиз себя закрытуюметодику экстракциисперматозоидовиз тестикулярного биоптата.

гонад: чистая форма (кариотип 46, ХХ); смешанная форма (кариотип46,ХY);синдромШерешевского-Тернера(кариотип45,ХО); ✧синдром

преждевременного истощения или синдром резистентных яичников;
✧ хирургическая аменорея вследствие удаления яичников, лучевой или химиотерапии;
✧ естественная менопауза.

 Относительные показания
✧ снижение овариального резерва, когда в предыдущих попытках стимуляции функции яичников ооциты не получены или же получены некачественные, неспособные к оплодотворению яйцеклетки;
✧ возможность передачи потомству по женской линии генетических заболеваний, подтверждаемая при генетическом обследовании.

лечебном цикле после предварительной синхронизации циклов донора-реципиента, либо подвергают их

криоконсервации с целью отсроченного переноса уже готовых эмбрионов, полученных из ооцитов донора (например, при невозможности переноса эмбриона из-за неподготовленности эндометрия у женщины-реципиента или иных причин);
 подготовку эндометрия у пациенток-реципиентов с аменореей в циклах ЭКО с ооцитами донора со свежими или размороженными эмбрионами осуществляют с использованием ЗГТ под УЗ-контролем состояния эндометрия (начало использования эстрогенов при планировании переноса свежих эмбрионов — со 2-го дня стимулированногоцикла у донора;припланированиипереносаразмороженныхэмбрионов—влюбойдень);

 у пациенток-реципиентов с сохранной функцией яичников при использованииЭКОсооцитамидонорасосвежимиэмбрионамипредварительнопроводят синхронизацию циклов донора и реципиента;
 у пациенток-реципиентов с сохранной функцией яичников и подтвержденной способностью эндометрия к циклическим превращениям при использовании ЭКО с ооцитами донора с размороженными эмбрионами их перенос может выполняться в естественном менструальном цикле (сразу после подтвержденияовуляции)илипослепредварительнойэстрогеннойподготовки, в обоих случаях назначают поддержку посттрансферного периода препаратами прогестерона;
 переносэмбрионовипоследующиеэтапыпрограммыЭКОсооцитамидоноранеотличаютсяотстандартногоЭКО.

текущем цикле ЭКО:
 оставшиеся эмбрионы хорошего качества в текущем

цикле ЭКО, которые могут быть использованы в последующих нестимулированных циклах;
 неготовность эндометрия к нидации переносимых эмбрионов по данным УЗИ;
 угрозараннегоСГЯ(упациентокстандартнойпрограммыЭКО);
 осложнения (например, внутрибрюшное кровотечение) при трансвагинальной пункции;
 острые инфекционные заболевания или обострения хронических заболеваний, а также изменение репродуктивных планов пациентки (желание продолжитьлечениесприменениемЭКОвболееотдаленнойперспективе)наэтапах лечения, непосредственно предшествующих переносу эмбрионов.

Желание пациентки сохранить собственный генетический материал в следующих ситуациях: ✧присознательномоткладываниидеторожденияна

болеепозднийрепродуктивный возраст; ✧ при необходимости использования гонадотоксичной терапии по поводу злокачественных, аутоиммунных и иных заболеваний.

цикле являются:
 низкая стоимость процедуры из-за отсутствия необходимости использования

индукторов овуляции;
 отсутствие риска многоплодия (и связанного с этим риска преждевременных родов);
 отсутствие риска СГЯ;
 отсутствие этических проблем, связанных с «лишними» эмбрионами (их замораживанием, донацией, редукцией при многоплодной беременности или манипуляциями с научными целями)., религиозные причины.

Показания
 Высокий риск СГЯ (при развитии СГЯ в предшествовавших стандартных циклахЭКО).
 Активный репродуктивный возраст с высокими показателями овариального резерва.
 Противопоказания к стимуляции яичников.
 Отсутствие ответа на индукторы фолликулогенеза при сохраненном менструальном цикле.
 Желаниеженщины, связанное,восновном, сцельюгарантированногонедопущения многоплодной беременности, со стремлением использовать самый недорогой вариант ЭКО

фолликула;
УЗ-мониторинг для отслеживания роста доминантного фолликула и определения времени

назначения трансвагинальной пункции, которая может быть проведенабезв/веннойанестезии.ПриЭКОвестественномциклевозможно определениепикаэндогенногоЛГспомощьюмочевыхтестовнаовуляцию;
при отсутствии по результатам теста пика эндогенного ЛГ вводят 5000 МЕ ХГЧ и через 35–36 ч после этого выполняют пункцию преовуляторного фолликула; при положительном тесте на пик ЛГ целесообразно выполнять пункцию фолликула незамедлительно;
после пункции доминантного фолликула и получения ооцита остальные этапыпроцедурыЭКОвестественномциклеаналогичныстандартномуЭКО;
в рамкахЭКО в естественном цикле могут бытьприменены методики, практикуемые при мужском секреторном бесплодии (ИКСИ);
вотношениинеобходимостиподдержкилютеиновойфазыпослеЭКОвестественном цикле существуют разноречивые мнения, хотя большинство специалистов рекомендуют проводить поддержку препаратами прогестерона.

приобретенное (экстирпация, надвлагалищная ампутация) отсутствие матки.
 Невосстановимое повреждение матки

и/или репродуктивного тракта, делающее невозможным имплантацию эмбриона и вынашивание беременности (синдром Ашермана, повреждение эндометрия — механическое, химическое, радиационное, множественная миома матки и/или аденомиоз, не подлежащие эффективной хирургической коррекции).
 Наличие у женщины соматических заболеваний, при которых противопоказаны вынашивание беременности и роды.

из которых можно получить достаточное для осуществленияпрограммыЭКОссуррогатнойматерьючислокачественныхооцитов.
 Фертильная сперма

супруга/полового партнера или возможность получения у него сперматозоидов, способных оплодотворить яйцеклетку.
 Полнаяинформированность обоих супругов о медицинских и юридических аспектах программы, наличие достаточной информации у мужа и жены о женщине — суррогатной матери.
 Наличие суррогатной матери.

Требования, предъявляемые к суррогатной матери
 Возрастне старше 35лет.
 Наличие собственных детей.
 Отсутствие соматических, психических и гинекологических заболеваний.
 Полная информация о медицинских и юридических аспектах программы.
 Полная информация о возможных осложнениях.
 Письменное согласие на участие в программе «суррогатное материнство».
 Если женщина замужем, то ее супруг тоже должен иметь полную информацию и подписать письменное согласие

свежих эмбрионов проводят синхронизацию менструальных циклов у генетической и суррогатной

матери с использованием оральных контрацептивов, препаратов прогестерона или агонистов ГнРГ.
 Далее у генетической матери стимулируют овуляцию, получают ооциты, выполняют их инсеминацию спермой мужа/партнера, культивируют эмбрионывполномсоответствиисостандартнойпрограммойЭКО(внеобходимых случаях для оплодотворения ооцитов может быть использована методика ИКСИ).
 Перенос эмбрионов суррогатной матери выполняют на 3–5-й день лютеиновойфазы,чтозависитотстепениразвитияэмбрионов.
 Число переносимых эмбрионов должно обсуждаться с обеимиженщинами, до сведения которых необходимо донести информацию о том, что перенос одного эмбриона снижает частоту наступления беременности, а перенос нескольких опасен в плане наступления многоплодной беременности. Оставшиеся эмбрионы криоконсервируют.
 После переноса эмбрионов суррогатной матери она должна вестись как пациентка стандартной программы ЭКО.

рождения детей с наследственными заболеваниями и пороками развития в анамнезе;

 при присутствии в кариотипе сбалансированных хромосомных аберраций;  приуказаниях на наличие в прошлом двух иболеенеудачныхпопытокЭКО и плохого качества получаемых эмбрионов, пузырного заноса;  при наличии повышенного процентного содержания сперматозоидов с анеуплоидией разных хромосом в эякуляте супруга;  при возрасте женщины старше 38 лет;  для определения пола плода.

гестации, так как в более ранние сроки может произойти естественная

саморедукция одного или нескольких эмбрионов, что сделает ненужным проведение искусственной редукции. Кроме того, следует помнить, что до 7–8-й недели беременности идентифицировать аномалии развития эмбриона по данным УЗИ не представляется возможным.Это особенно важно при монозиготном варианте многоплодной беременности, наиболее часто сопровождающейся нехромосомнымианомалиямиразвитияодногоилиобоихэмбрионов.Редукцияэмбрионапосле 12–13 нед беременности может быть проведена по показаниям при обнаружении несовместимых с жизнью пороков развития. Наиболее широкое применение для редукции эмбриона находит трансабдоминальный способ.

отмечаться следующие осложнения:
 СГЯ;
 многоплодная беременность;
 осложнения,

требующие безотлагательного оперативного вмешательства:
✧ эктопическая беременность;
✧ апоплексия и перекрут яичника;
✧ гнойно-септические осложнения;
✧ осложнения трансвагинальной пункции яичников (кровотечения из пунктированного яичника, ранения магистральных сосудов и органов малого таза — кишечника, мочевого пузыря).