Эпидемиология и профилактика дифтерии

эпидемиология
Специальность: лечебное дело

Яфаев – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. – 752 с.:

ил.
2. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 816 с.: ил.
3. Эпидемиология: Учебник: В 2 т. Т. 1 / Н.И. Брико, Л.П. Зуева, В.И. Покровский, В.П. Сергиев, В.В. Шкарин. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013. – 832 с.: ил.

Дополнительная
1. Беляков В.Д. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека / В.Д. Беляков, Т.А. Семененко, М.Х. Шрага. – М.: Медицина, 2001, – 264 с.
2. Ющук Н.Д. Краткий курс эпидемиологии (схемы, таблицы): учебное пособие / Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. 200 с.

февраля 1997 г. №36 «О совершенствовании мероприятий по профилактике дифтерии»;
Приказ

Минздрава РФ от 21.03.2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потреби-телей и благополучия человека от 28.12.2011 г. №947 «О совершенство-вании эпиднадзора по профилактики дифтерии, столбняка, коклюша»;
Методические указания МУ 3.3.1252-03 «Тактика иммунизации взрослого населения против дифтерии»
Методические указания МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)»

антропонозное инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, характеризующееся фибринозным воспалением

в месте входных ворот и интоксикацией организма с преимущественным поражением сердца, почек, нервной системы (токсикоинфекция) (СП 3.1.2.3109-13 ).
История
Заболевание известно с древних времен (в трудах Гиппократа, Галена, Гомера).
Названия: «смертельная язва глотки», «сирийская болезнь», «петля палача», «злокачественная ангина», «круп».
В XIX в. фр. уч. П. Бретонно выделил забол-ие в отдельн. нозологич. форму – «дифтерит» (греч. – пленка), позже А. Труссо дал название – «дифтерия».
1883 г. Э. Клебс открыл возбудителя дифтерии в срезах дифтерийных пленок.
1884 г. Ф. Леффлер выделил возбудителя в чистой культуре.
В 1888 г. Э. Ру и А. Йерсен выделили дифтерийный токсин.
1892-1894 г. Э. Беринг, Э. Ру, Ш. Китазо, Я.Ю. Бардах получили противодифтерийную сыворотку (АПДС), которую впервые для лечения дифтерии применил в 1897 г. П. Эрлих.
1923 г. Рамон Гастон открыл дифтерийный анатоксин.
С 1940 г. обязательная вакцинация в нашей стране.

Вид – Corynebacterium diphtheriae.




Токсигенность обусловлена наличием в

цитоплазме особого tox+-фага, полученного от бактериофага, за счет лизогенной фаговой конверсии.
Дифтерийный токсин имеет две фракции:
- термолабильную (токсин А) – вызывает цитотоксический эффект;
- термостабильную (токсин В) – способствует проникновению токсина А в клетку.
Гиалуронидаза – повышает проницаемость стенки сосудов, способствуя выходу фибриногена и формированию фибриновых пленок.
Нейраминидаза – демиелинизирующий эффект (развитие полинейропатий).
Нетоксигенная коринебактерия дифтерии не вызывает заболевание.

mitis, с которым сходен по морфологии колоний и биохимическим свойствам

(не ферм. крахмал). Удельный вес это биовара среди токсигенных штаммов в Японии - 5,7%, Великобритании - 29%. Этот биовар обладает высокой адгезивной активностью, потенциальной токсигенностью, что может обеспечить возбудителю ведущую роль в период спорадической заболеваемости.

обстановки - до 15 дней; на игрушках - до двух

недель; в воде и молоке - до 6 - 20 дней, в высохших пленках– 3-4 месяца. Под действием прямого солнечного света палочки дифтерии гибнут в течение нескольких дней. При кипячении – через 1 минуту. Дезсредства активны в отношении коринебактерии в обычных концентрациях.

В род Corynebacterium помимо С. diphtheriae также входят патогенные С. еnzimaticum, вызывающие абсцедирующую пневмонию, C. рyogenes и C. haemoliticus – язвенно-некротические фарингиты, C. xerosis - коньюктивиты и др.

Неподвижные, гр+, тонкие, неспоро-образующие палочки, длиной 1-8 мкм. В мазках располагаются под углом, напоминая лат. буквы V и W. На концах булавовидные утолщения (corine (греч.) – булава) за счет сформированных зерен валютина; при окраске по Нейссеру они окрашиваются в темно-синий цвет.

может продолжаться более 6 месяцев.
Инкубационный период: от 2 до

10 дней, чаще до 7 дней.
Механизм передачи - аэрозольный, пути передачи - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Возможен пищевой путь передачи при употреблении инфицированных продуктов, чаще молока и молочных продуктов, а также контактно-бытовой путь, через игрушки, белье, посуду и др.
Восприимчивость – всеобщая, до введения массовой вакцинации чаще болели дети до 14 лет.
Индекс контагиозности – 10-20%.
Сезонность – осенне-зимняя.
Иммунитет – нестойкий (в среднем 10-11 лет), антитоксический и антимикробный.
Летальность – в настоящее время около 5%. До открытия антитоксической противодифтерийной сыворотки – 70-80%.

островчатым и плёнчатым вариантами;
дифтерия ротоглотки распространённая;
дифтерия ротоглотки субтоксическая;
дифтерия

ротоглотки токсическая (I, II, III степеней);
дифтерия ротоглотки гипертоксическая.
2. Дифтерийный круп:
- дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
- дифтерия гортани и трахеи (круп распространенный);
- дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп).
3. Дифтерия носа.
4. Дифтерия половых органов.
5. Дифтерия глаз.
6. Дифтерия кожи.
7. Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органов
8. Атипичные формы дифтерии.

клетчатки шеи, появляющийся в 1-2 сутки болезни).

Субтоксическая форма –

отек в зеве и области региональных лимфоузлов;
Токсическая I степени – отек до середины шеи;
Токсическая II степени – отек, спускающийся до ключиц;
Токсическая III степени – отек, спускающийся ниже ключиц.

плотно спаяна с подлежащими тканями, поэтому при попытке ее отделения

возникает кровоточивость.

В области гортани и трахеи эпителий однослойный, фибринозная пленка легко отделяется в виде слепков (крупозный характер воспаления).

(от 2-х часов до 2-х суток повышение температуры от субфебрильной

до 38 - 39 град. °C, боль при глотании не затрудняет прием пищи, неяркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, умеренный отек миндалин и небных дужек, пленчатые налеты на миндалинах, умеренно увеличенные, безболезненные или слабо болезненные тонзиллярные лимфоузлы; при дифтерии налеты однородно фибринозные, в начале формирования - рыхлые паутинообразные, либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие), легко снимаются, сформированные налеты - плотные, снимаются с трудом и кровоточивостью;
- дифтерия носоглотки - кратковременное повышение температуры, затруднение носового дыхания, увеличение заднешейных лимфоузлов, обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии;
- дифтерия носа - затруднение носового дыхания и сукровичные выделения, чаще односторонние, катарально-язвенное или фибринозное воспаление, изначально появляющееся на перегородке носа;
- дифтерия глаз (редкая локализация) - кратковременное повышение температуры, резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы, позже образование пленки на конъюнктиве одного или обоих век;
- дифтерия гениталий (редкая локализация) - катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит;
- дифтерия пищевода и желудка (редкие локализации) - катарально-язвенный или фибринозно-некротический эзофагит и гастрит.

кратковременное повышение температуры, интоксикация умеренная, боль при глотании не затрудняет

прием пищи, налеты распространяются на небные дужки, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки, регионарный лимфаденит умеренный, токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет;
- дифтерия носа - появление налетов в придаточных пазухах носа у больных локализованной дифтерией носа, не получивших ПДС;
- дифтерия глаз (редкая локализация) - пленчатый конъюнктивит и кератит у больных локализованной дифтерией глаз, не получивших ПДС;
- дифтерия гениталий (редкая локализация) - фибринозные налеты, выходящие за пределы вульвы и головки полового члена.

температуры до 39 - 40 °C с ознобом, головной болью

и ломотой (артралгии - при гипертоксической форме), слабость, снижение аппетита, бледность; при токсической III степени и гипертоксической - головокружение, повторная рвота или тошнота, боли в животе, делириозное возбуждение с гиперемией лица. Продолжительность высокой температуры 3 - 5 дней, при гипертоксической - возможно снижение ниже нормы на 2-е сутки. Болевые симптомы появляются рано, их количество и интенсивность соответствуют степени тяжести, при субтоксической и I степени - боль при глотании и болезненность лимфоузла, тризм бывает крайне редко и слабо выражен; при II степени он умеренно выражен у 25 - 30% больных; 3 - 4 болевых симптома наблюдаются при III степени и гипетоксической. Резкая боль при глотании, затрудняющая прием пищи, резкая болезненность лимфоузла, болевой тризм начинаются со II степени тяжести. Боль в области шеи появляется рано, интенсивная, исчезает с появлением отека преимущественно при III степени и гипертоксической; при гипертоксической форме возможна анестезия болевых ощущений. Токсический отек ротоглотки - с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку, при гипертоксической форме - приводит к развитию фарингеального стеноза на 1 - 2 сутки.

Цвет слизистых оболочек - от яркой гиперемии до резкой бледности,

с цианозом и желтоватым оттенком, возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция. Фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III и гипертоксической - с геморрагическим пропитыванием. Тонзиллярные лимфоузлы - увеличенные, болезненные и плотные; их размеры более 5 см - при гипертоксической дифтерии. Токсический отек подкожной клетчатки появляется над тонзиллярным лимфоузлом при гипертоксической форме - через несколько часов, при III степени - с конца 1 - начала 2 суток, II степени - на 2 сутки, I степени и субтоксической - на 2 - 3 сутки. В пользу наиболее тяжелых форм (III степени и гипертоксическая) свидетельствуют быстрое распространение отека не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и спину, его плотный выпуклый характер и геморрагические проявления на коже, а также резкий приторно-сладкий запах. Токсические осложнения: инфекционно-токсический шок и тромбогеморрагический синдром с наиболее тяжелым поражением "шоковых органов" - отек мозга, геморрагический отек легких, "шоковая" почка и острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в надпочечники; миокардит, токсический нефроз, полирадикулонейропатия.

подкожной клетчатки вокруг очага фибринозно-некротического воспаления и над регионарным лимфоузлом;

токсические осложнения.
Дифтерийный круп - у детей раннего возраста последовательное появление кашля и осиплости, их усиление (катаральная стадия в течение 1 - 3 дней), затем с появлением фибринозных налетов в гортани присоединяется стенотическое дыхание (затруднение вдоха) с постепенным усилением степени стеноза в течение 2 - 3 дней (стенотическая стадия), асфиксия через 5 - 6 дней от начала болезни; у детей старшего возраста и взрослых - кашель и осиплость в течение 6 - 8 дней, когда стенотическое дыхание отсутствует, несмотря на формирование фибринозных пленок в дыхательных путях. Дыхательная обструкция знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер, затем становится постоянной. Длительность предасфиктической фазы - 2 суток, в конце ее - асфиксия.
Атипичная форма дифтерии. Дифтерия кожи (раны) - корки, плотный отек вокруг раны, флегмона с отсутствием гноя, обнаружение возбудителя дифтерии или появление токсических осложнений помогает установлению диагноза.

ангине в течение 24 часов от первичного обращения обязательно обследуют

бактериологически (мазки из зева и носа) на дифтерию.
За больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах (включая паратонзиллярные абсцессы) следует активно наблюдать в течение 3 дней.

или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринебактерий

дифтерии медицинские работники в течение 12 часов посылают экстренное извещение по установленной форме в органы, осуществляющие федеральный госсанэпиднадзор.
Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов подает новое экстренное извещение в органы, осуществляющие госсанэпиднадзор, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз, дату установления измененного (уточненного) диагноза и результаты лабораторного исследования.
Каждый случай заболевания дифтерией или подозрения на это заболевание, а также носительства токсигенных коринебактерий дифтерии подлежит регистрации и учету в журнале инфекционных заболеваний.

у:
- больных дифтерией или с подозрением на это заболевание, а

также у лиц, контактировавших с ними;
- больных с диагнозами ангина с патологическими наложениями, ларинготрахеит, ларингит, круп, заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс, инфекционный мононуклеоз;
- лиц, поступающих на работу в детские дома, дома ребенка, интернаты психоневрологического профиля для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, а также детей и взрослых, направляемых в эти учреждения.

дифтерией, в первые 5 дней от начала заболевания и до

начала введения противодифтерийной сыворотки (ПДС) осуществляется взятие крови для серологического исследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител с целью верификации прививочного анамнеза.
Необходимость серологического обследования контактных, определяет специалист органов, осуществляющих госсанэпиднадзор.
На взятие крови у контактных лиц следует получить их согласие или согласие законных представителей детей. Серологическое обследование должно проводиться не позднее 48 часов с момента выявления источника инфекции.

лабораторных исследований; клинико-эпидемиологически.
Характерными клиническими признаками дифтерии являются:
местные - пленчатые налеты

у больных ангиной, фарингитом, паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом, аденоидитом, ларинготрахеитом, конъюнктивитом и кератоконъюнктивитом; катарально-язвенное и пленчатое воспаление слизистых оболочек носа и гениталий;
регионарные - лимфаденит, отек подкожной клетчатки шеи;
злокачественные - струп, геморрагический некроз поверхности миндалин, фарингеальный стеноз, болевой тризм жевательных мышц, манифестный лимфаденит, плотный отек шеи (бычья шея, шея Цезаря), геморрагическое пропитывание слизистых оболочек ротоглотки и кожи, токсический сосудистый коллапс, ранний миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, глубокие периферические парезы через 1 - 4 недели от начала заболевания.

ранее чем через 2 часа после еды;
Отбор проводят сухими

тампонами. Одним тампоном из ротоглотки (на границе пораженных и здоровых тканей с миндалин, дужек мягкого неба, мягкого язычка при необходимости с задней стенки глотки не касаясь тампоном щек, языка, зубов), вторым тампоном из носа (тампон вводят глубоко сначала в один ход, затем в другой).
При дифтерии других локализаций материал соответственно берут с пораженных тканей;
Доставка в лабораторию не позднее 3-х часов после отбора;
При невозможности доставки в течение 3-х часов используют «чашечный метод». Материал засевают на чашку Петри разделенную пополам и ставят до следующего дня в термостат.
При невозможности использовать «чашечный метод», используют пробирки с транспортной средой.

инфекционное отделение всех больных с дифтерией (Д) и подозрением на

это заболевание;
Госпитализации в первый день обращения также подлежат больные ангиной с патологическими наложениями, паратонзиллярным абсцессом, стенозирующим ларинготрахеитом из организаций с круглосуточным пребыванием, общежитий, семейных очагов;
Бактериологическое обследование больных Д проводится в день поступления и затем в течение 2-х дней подряд в независимости от назначения антибиотиков;
Выписка больного Д осуществляется после клин. выздоровления и 2-х кратного бак. обследования с отрицательным результатом. Обследование проводится не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков с интервалом 1 - 2 дня.

обследуют в течение 2-х дней после госпитализации. Обязателен осмотр носителей

отоларингологом. Выписывают после 2-х отрицательных результатов;
Реконвалисцентов и носителей после выписки сразу допускают в коллективы. Если носитель продолжает выделять возбудителя после двух курсов санации его можно допустить в коллектив при условии, что в нем все привиты.
Если в коллективе более 10-15% носителей, то их можно санировать без госпитализации, при условии, что в коллективе все привиты.
При выявлении нетоксигенной коринебактерии противоэпидемические мероприятия не проводятся, в т.ч. и санация носителя.

первых 3-х дней;
Ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки, носа, кожи

и термометрии в течение 7 дней после изоляции ИИ;
Провизорная госпитализация всех больных с ангиной;
Однократное серологическое обследование лиц, имеющих непосредственный контакт с носителем дифтерии;
Бактериологическое обследование в течение 48 часов. При выявлении носителей обследование продолжают не реже 1 раза в месяц до прекращения выявления возбудителя в очаге;
Иммунизация всех выявленных неиммунных лиц;
Санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии, а также лиц с хронической патологией носа и ротоглотки;
В коллектив допускаются лица полностью привитые против дифтерии.

сухой горячий воздух в воздушных стерилизаторах, водяной насыщенный пар в

автоклавах и камерах) и химические – дезинфицирующие средства.
Объекты дезинфекции: помещения, в которых находился больной, посуда, остатки пищи, белье нательное и постельное, предметы обстановки в комнате больного, с которыми он контактировал, пол, стены, двери в местах общего пользования, ванны, раковины, унитазы, уборочный материал.
Одежда и постельные принадлежности при дифтерии подвергают обязательной камерной дезинфекции.
На амбулаторном приеме. Медперсонал после приема меняет халат, шапочку, маску, которые подвергаются обеззараживанию. Руки обрабатывают антисептиком. В помещении проветривают и проводят заключительную дезинфекцию.

подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;
- взрослые

лица, у которых согласно медицинской документации с момента последней прививки прошло 10 и более лет;
- лица, у которых при серологическом обследовании не обнаружены защитные титры дифтерийных антител (1:20 и более).

заболеваемости - 20,0 и более на 100 тыс. населения;
- высокий

процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15%);
- показатель смертности - 0,3 на 100 тыс. населения;
- низкие уровни охвата прививками (менее 80%) и противодифтерийного иммунитета (число лиц с защитными титрами антител менее 80%).

Массовую вакцинацию населения против дифтерии проводят по решению главного государственного санитарного врача РФ, в субъекте РФ по решению главного государственного врача субъекта РФ.

АКДС и анатоксинами АДС, АДС-М.
Вакцинация проводится АКДС трехкратно в возрасте

3-4,5-6 месяцев.
Первая ревакцинация поводится АКДС в 18 месяцев.
Вторая ревакцинация – в 7 лет АДС, АДС-М.
Третья – в 14 лет АДС, АДС-М.
Последующие ревакцинации АДС, АДС-М – каждые 10 лет
Экстренная профилактика – введение АД или АД-М одновременно с противодифтерийной антитоксической сывороткой.

Специфическая профилактика

Федерации 1992-2011 гг. (на 100 тыс. населения)

во всех возрастных группах должен составлять не менее 95%.
Иммунизация переболевших

Заболевание в легкой форме расценивается как проведенная вакцинация, дальнейшие прививки проводят согласно действующего календаря профилактических прививок;
Лиц, перенесших тяжелые формы, прививают не ранее, чем через 6 месяцев – детей однократно, взрослых двухкратно. Далее в соответствии с национальным календарем.
Взрослых перенесших субтоксическую форму прививают не ранее 6 месяцев по результатам серологического обследования. Далее в соответствии с национальным календарем.

под серологическим контролем.
1-ю прививку проводят если титр антител в

РПГА менее 1:20-1:40, в реакции нейтрализации токсина менее 0,01 МЕ/мл. Если через 1-1,5 месяца после первой прививки титр антител менее 1:160, то следует расценивать реализацию иммунного ответа по первичному типу как у лиц, ранее не получавших прививок. Данному лицу проводят вторую прививку и через 6 - 9 месяцев - ревакцинацию. Если титр антител более 1:160, то вторую прививку против дифтерии не делают. Последующие прививки детям делают по национальному календарю, взрослым через каждые 10 лет.
В исключительных случаях, если нет возможности провести серологическое обследование, прививки делают в соответствии с наставлением к препарату.

дозе в зависимости от тяжести заболевания. При применении лошадиной сыворотки

обязательно предварительное проведение кожной пробы и последующее введение противодифтерийной сыворотки по Безредке.

при 400С морозе преодолела расстояние в 700 миль и доставила

сыворотку больным дифтерией детям.