Слайд 1Фармакотерапия заболеваний ССС
Тюменский медицинский университет
Курс клинической фармакологии
К.м.н., доцент И.М.Вешкурцева
Слайд 2Артериальная гипертензия
АГ – патологическое состояние, характеризующееся повышением АД до 140/90
мм рт.ст. и выше (в возрасте 18 лет и старше).
Для
подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели.
Правило «половинок»: ½ взрослого населения страдает АГ, из них ½ - знает о своей АГ, из них ½ - получает терапию и из них у ½ - эффективная терапия
Слайд 3Основная цель гипотензивной терапии:
Снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Для этого
нужно:
- Воздействовать на все обратимые ФС (курение, уровень ХС, масса
тела и др.);
- Достичь АД ниже 140/90 мм рт. ст. («целевое» АД);
Слайд 4Ступенчатая терапия АГ
1 ступень – монотерапия – В-блокаторы, иАПФ, блокаторы
АТR, БКК, диуретики
2 ступень – 2 препарата
3 ступень – 3
препарата
Слайд 6Основные эффекты иАПФ
↓ АД
Кардиопротективное действие - ↓ ГЛЖ
Вазопротективное действие -
↓ гипертрофию сосудистой стенки
Нефропротективное действие - ↓ выраженность протеинурии
↓ активность
САС
↓ инсулинорезистентность
↓ ЛПНП и ↑ ЛПВП
Противовоспалительное действие
Слайд 7Предпочтения ИАПФ при АГ с:
СН
Дисфункцией ЛЖ
Гипертрофией ЛЖ
Перенесенным ИМ
СД
Нефропатией
Метаболическим синдромом
Слайд 8ИАПФ
1 поколение – КАПТОПРИЛ
Недостатки: - Короткий Т ½ – колебания
АД в течение суток
Неудобство применения – 3-4 раза в
сутки,
Чаще ПЭ из-за SH группы – нейтропения, металлический привкус во рту, чаще НТ
Преимущества: при п/я применении – быстрый эффект – при кризе - 12,5-25 мг
Слайд 9ИАПФ
2 поколение – ЭНАЛАПРИЛ –
Отличия: - Длительный Т ½
– нет колебания АД в течение суток
Более удобный прием –
1-2 раза в сутки
Более низкие дозы
Реже ПЭ – нет в структуре SH-группы
Пролекарство – эффект развивается после прохождения через печень (при циррозе, использовании ингибиторов ферментов печени – эффект ниже)
Слайд 10ИАПФ
2 поколение – ЛИЗИНОПРИЛ –
Отличия: - Длительный Т ½
– нет колебания АД в течение суток
Более удобный прием –
1-2 раза в сутки
Более низкие дозы
Реже ПЭ – нет в структуре SH-группы
Активное вещество – эффект не зависит от функции печени
ПЕРИНДОПРИЛ, ФОЗИНОПРИЛ, ХИНАПРИЛ
Слайд 11Общие ПЭ ИАПФ
↓ АД – головная боль, головокружение, слабость
↑ брадикинина
– аллергические реакции – сухой кашель, бронхоспазм, кожный зуд, крапивница,
ангионевротический отек
ГиперК+-емия
Диспепсия
Слайд 12Блокаторы АТ1-рецепторов
Блокируя АТ1-рецепторы более полно блокируют РААС
По действию сходны с
ИАПФ
Не накапливают брадикинин → не вызывают упорного кашля
Альтернатива ИАПФ при
их непереносимости
ЛОЗАРТАН, ВАЛСАРТАН, ИРБЕСАРТАН,
КАНДЕСАРТАН, ТЕЛМИСАРТАН
Слайд 13Диуретики
↓ содержание Na+ в сосудистой стенке →
↓ чувствительность R
к катехоламином →↓ ОПСС → ↓ АД
↓ ОЦК →↓ АД
3
группы:
Мощные (петлевые) – при ГК, ХСН, ОСН
Средней мощности – при АГ, ХСН
Слабые (К+-сберегающие) – при ХСН
Слайд 14Диуретики средней мощности
Показаны при АГ с СН,
У пациентов пожилого возраста
Систолической
АГ
Преходящими нарушениями МК
ГИПОТИАЗИД – эффект в min дозах – 12.5-25
мг
Возможные ПЭ - ↓ К+, НТ, ОТ, ↑ глюкозы,
↑ мочевой кислоты, ↑ холестерина
ИНДАПАМИД - > эффект (+ БКК);
< дозы – 1.25-2.5 мг; дольше эффект – до 36 ч;
< ПЭ; улучшает почечный кровоток
Слайд 15В-блокаторы
Блокируют В1 рецепторы сердца→ ↓ ЧСС, СВ → ↓АД
Блокируют В1
рецепторы ЮГА почек → ↓ выброс ренина → ↓ активность
РАСС → ↓АД
Показаны при АГ в сочетании с:
Стенокардией,
Перенесенным ИМ
ХСН
Тахикардией
Глаукомой
Слайд 16Классификация В-блокаторов
Неселективные (блокируют и ß2-R, чаще ПЭ)
ПРОПРАНОЛОЛ* – короткий Т½,
чаще при неотложных ситуациях
КАРВЕДИЛОЛ – сосудорасширяющий эффект за счет блокады
α1 –R сосудов
ПЭ: бронхоспазм, спазм матки, нарушение периферического кровотока, гипогликемические состояния
Слайд 17Классификация В-блокаторов
Селективные (относительно!)
Атенолол
Бетаксолол*
Бисопролол* – max селективность
Метопролол*
Небиволол* – max селективность и
сосудорасширяющее действие за счет синтеза NO
* Проникают через ГЭБ –
м.б. депрессия
Слайд 18Общие ПЭ В-блокаторов
↓ ЧСС, брадикардия, блокады
Похолодание конечностей
↓ СВ →
декомпенсация ХСН
Слабость, повышенная утомляемость
Нарушения сна, кошмарные сновидения
Синдром отмены (постепенная отмена
– на 50% от применяемой дозы в течение недели)
Слайд 19Блокаторы медленных кальциевых каналов
Блокируют Са++ каналы миофибрил → ↓ тонус
сосудов → ↓ АД
Показаны при АГ с:
- Стабильной
стенокардией,
- У пациентов пожилого возраста
Гипертрофией ЛЖ
Атеросклерозом сосудов
СД
Слайд 20Блокаторы медленных кальциевых каналов
Группа БКК снижающих ЧСС:
ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ –
блокируют Са++ каналы проводящей системы → ↓ ЧСС сосудов →
антиаритмическое действие
ПЭ: брадикардия, блокады
Декомпенсация ХСН
Обстипация
Гипотония
Слайд 21БКК повышающие ЧСС (дигидропиридиновые производные)
Более тропны к сосудам → сильнее
↓ АД
Не обладают а/аритмическим эффектом
1 поколение – НИФЕДИПИН – короткий
Т½, колебания АД, неудобство применения
При АГ и Стенокардии – непредсказуемость эффекта
М.б. декомнесация ХСН
Препарат 2-го ряда – при ГК, НО! М.б. неуправляемая гипотония
Слайд 22Дигидропиридиновые производные БКК
2 поколение –АМЛОДИПИН, ФЕЛОДИПИН –длительный Т½, нет колебания
АД, удобство применения
При АГ и Стенокардии – широко используются
Разрешены при
ХСН, т.к. не снижают СВ
ПЭ: тахикардия, ↓ АД, приливы, жар, отеки, диарея
Слайд 23Комбинированная терапия АГ
При значительном повышении АД - > 160/100 мм.рт.ст
Высокий/очень
высокий риск СС-осложнений
Не достигнут эффект на монотерапии средними дозами ЛС
2
ступень – 2 препарата
Слайд 24Возможные комбинации ЛС на 2 ступени
Слайд 25Комбинированная терапия АГ
3 ступень – 3 препарата
М. + препараты центрального
действия:
Неселективные агонисты – Клонидин – быстро ↓ АД, ЧСС и
СВ,
НО! Много ПЭ: сонливость, сухость во рту, сыпь, тошнота, синдром отмены, кратковременное ↑ АД, потенциирующее действие
Только при ГК
Слайд 26Препараты центрального действия
Селективные агонисты a2-R
-Метилдофа – эффект медленнее, меньше
↓ ЧСС и СВ, нет синдрома отмены, нет первоначального ↑
АД, можно при беременности
Селективные агонисты имидазолиновых R
-Моксонидин (физиотенз, моксогамма),
-Рилменидин (тенаксум, альбарел) – нет ПЭ клонидина, благоприятное влияние на обмен углеводов и липидов
Слайд 27Блокаторы a1-R
Блокируя a1-R сосудов их расширяют и ↓ АД
Не ↑
ЧСС
СВ – либо не влияют, либо ↑
↑ почечный кровоток
↓ ГЛЖ
(слабее ИАПФ)
Показаны при АГ + ДГПЖ
↑ уровень а/атерогенного холестерина
↑ утилизацию глюкозы тканями
Слайд 28Блокаторы a1-R
ПЭ : Эффект 1-й дозы - ↓ АД
Отеки, утомляемость,
ринит
Развитие толерантности (быстрое)
1 поколение: Празозин,
2 поколение: Доксазозин, Теразозин
Уроселективные: Альфузозин
Тамсулозин
Слайд 29ИБС
ИБС – патологическое состояние, характеризующееся дисбалансом между потребностью миокарда в
О2 и его доставкой
Причины: 95% - атеросклероз коронарных сосудов
- 5%
- спазм сосудов
Слайд 30Фармакотерапия стенокардии
ЛС, улучшающие прогноз (увеличивающие продолжительность жизни):
- А – антиагреганты
-
Б – В-блокаторы (после перенесенного ИМ)
С – статины
Никорандил
ИАПФ
ЛС, улучшающие качество
жизни
БКК
Нитраты
В-блокаторы (при стабильной стенокардии)
Слайд 31Антиагрегантная терапия
АСК – блокируют ЦОГ1 → ↓ образование ТА2 →
↓ агрегация Тr
Эффект быстро (через 15-20 мин)
Min дозы – 75-
100 мг (при ОИМ – 160-325 мг)
ПЭ – эрозии и язвы ЖКТ,
БОС,
АР
Геморрагические осложнения
Слайд 32Антиагрегантная терапия
Блокаторы АДФ-R Тr
- Эффект медленнее, чем у АСК
Выражен сильнее
Можно
сочетать с АСК
- Эрозивных ПЭ – меньше
Клопидогрель
Тиклопидин – чаще ПЭ
со стороны костного мозга
Слайд 33Антиагрегантная терапия
Блокаторы АДФ-R Тr
Прасугрел (эффиент) – более быстрый и мощный
эффект, чем у клопидогреля
- При ОКС, когда в ранние сроки
проводится стентирование коронарнах сосудов
Тикагрелол (брилинта) - более быстрый и мощный эффект, чем у клопидогреля
При НС и ИМ
Монафран – моноклональные а/т к гликопротеинов протеинов IIb/IIIa Tr –в/в
Слайд 34В-блокаторы при ИБС
Б – регулярный прием В-блокаторов
↓ ЧСС как в
покое, так и при нагрузках
Чем выше ЧСС, тем больше риск
СС-событий Gillman M. et all., 1993; Okamura F. et all., 2004
Колибри – ЧСС 500уд.в мин – живет 6-12 лет
Черепаха – ЧСС – 30 в мин – живет 120 лет
Человек – ЧСС – 60-70 в мин – живет 70 лет
M.J.Levne, 1997
Слайд 35В-блокаторы при ИБС
Блокируют В1 рецепторы сердца → ↓ ЧСС, СВ
→ ↓ работу сердца → ↓ потребность миокарда в О2
Показаны
всем пациентам если нет п/показаний
Индивидуальный подбор дозы –с учетом ЧСС (50-60 в мин)
Пропранолол, атенолол, метопролол – в/в при ОИМ
Слайд 36Статины
Показаны при: - ИБС
- Атеросклерозе сосудов др.бассейнов
- Уровне общего ХС
> 6 ммоль/л
Блокируют КоА-редуктазу и ↓ синтез ХС
>> эффективны,
чем др. г/холестеринемические
Эффект – медленный (через 1 мес - ↓ ХС)
Через 6 мес и более - ↓ размеров атеросклеротической бляшки, ↑ просвета сосудов
Слайд 37Статины
Плеотропные (дополнительные) эффекты:
- П/воспалительное действие
А/оксидантное действи
Иммуномодулирующее действие
↓ развития остеопороза
↓ риск
развития ЖКБ
↓ риск развития болезни Альцгеймера
1 поколение – Лова-,
Симва-, Правастатины
2 поколение – Флювастатин
3 поколение – Аторвастатин
4 поколение - Розувостатин
10 мг Р, А = 20 мг С = 40 мг Л, П = 80 мг Ф
Слайд 38ПЭ статинов
0,2-2,3% - гепатотоксичность
0,1% - миопатии (боль, припухлость, ↓ функции,
↑ КФК)
Реже – рабдомиолиз с развитием ОПН
Риск > при сочетании
с фибратами, макролидами, а/микотиками, грейпфрутовым соком (> 1 л/сут)
Слайд 39Другие г/холестеринемические ЛС
Фибраты (гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат) - сильнее ↓ ТГ,
меньше ↓ ХС
- А/агрегантное, сосудорасширяющее действие
- А/оксидантное, п/воспалительное действие
Благоприятное воздействие
на углеводный обмен
ПЭ: риск ЖКБ, миопатии, анемия, L-пения
ЛС никотиновой кислоты (в СД 2-3 г) - ↓ ХС, ТГ, ХС ЛПНП, сильнее ↑ ХС ЛПВП
ПЭ: ↓ АД, ↑ ЧСС, жар, покраснение, обострение ЯБ, панкреатит, гепатит
Слайд 40ЛС улучшающие качество жизни
Нитраты – донаторы NO → расширяют вены
→ ↓ возврат крови к сердцу → ↓ работу сердца
→ ↓ потребность миокарда в О2
Расширяют коронарные сосуды → ↑ коронарного кровотока
Нитроглицерин (п/я, аэрозоль, в/в) – купирование болевого синдрома,
ОИМ
ОСН – отек легких, кардиальная астма
Слайд 41Нитраты
Пролонгированные нитраты – для усиления эффекта В-блокаторов при стенокардии
Изосорбида динитрат
– п/я, в/в, аэрозоль – при приступе,
Внутрь –
для профилактики
Т½ – короткий, 3-4 раза в сутки
Чаще толерантность
Изосорбида мононитрат - внутрь для профилактики
Более длительный Т½
Реже толерантность
Слайд 42ПЭ нитратов
Головная боль
Покраснение лица
Чувство жара
↑ ЧСС, реже ↓ ЧСС
↓ АД
Толерантность
– снижение эффективности – при длительном применении
Синдром отмены
Слайд 43Блокаторы медленных кальциевых каналов
БКК снижающие ЧСС (В, Д) – при
противопоказаниях к назначению В-блокаторов (если нет ХСН, ДФЛЖ)
БКК повышающие ЧСС
(Н-ретард, А, Ф) - добавляют к В-блокаторам при их неэффективности
Слайд 44Другие ЛС
Ивабрадин (кораксан) – блокирует If – каналы синусового узла
→ ↓ ЧСС и ↓ потребность миокарда в О2
При непереносимости
или п/показаниях к назначению В-блокаторов
ПЭ: ↓ ЧСС, блокады, жел. Экстрасистолы, головная боль, одышка, мышечные спазмы
Триметазидин (предуктал) – кардиопротективное, а/ангинальное, п/гипоксическое действие
Слайд 45Антикоагулянты
Прямого действия – НФГ – неоднородная смесь мукополисахаридов с разной
µ (тучные клетки)
Связываясь с а/тромбином ингибирует тромбин и IX, X,
XI и XII ф-ры свертывания
Эффект труднопредсказуем
Подбор дозы
Плохое всасывание при п/к введении
Короткий Т½ (4-6 р/сутки)
Чаще ПЭ: геморрагии, Тr-пения, местные реакции, остеопороз, гиперК+-емия, АР
Слайд 46Антикоагулянты
Прямого действия – НМГ: далтепарин, надропарин, эноксапарин – ингибируют Ха
–фактор
Предсказуемый эффект
Более длительный Т½ (1-2 р/сут)
Лучшее всасывание при п/к
введении
Реже кровотечения, Тr-пения, остеопороз
Непрямого действия – антагонисты vit K,
Варфарин, аценокумарол – эффект ч/з > 4 сут
При непереносимости а/агрегантов
При венозных тромбозах, ТЭЛА, ФП, протезы клапанов сердца
Слайд 47Антикоагулянты
Дабигатран (прадакса) – селективный ингибитор тромбина
Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА
после ортопедических операций, инсульта и т.д.
Ривароксабан (ксарелто) – селективный ингибитор
Ха фактора – Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА п/крупных ортопедических операциях на н/конечностях
Фондапаринукс натрия (арикстра) – усиливает нейтрализующее действие АТ3 на Ха фактор
- Раннее лечение НС и ИМ, профилактика и раннее лечение острого тромбоза поверхностных и глубоких вен н/конечностей, ТЭЛА
Слайд 48ХСН
ХСН – патологическое состояние, характеризующееся неспособностью ССС обеспечивать органы и
ткани необходимым количеством крови и О2
Причины: АГ, ИБС, кардиты, пороки
сердца
Цель терапии: Перевести в лучший функц. класс
Продлить жизнь (смертность за год – 25%)
Слайд 49«Провокаторы» СН
Соль, избыток массы, курение, алкоголь
НПВС, препараты лития
Антикальциевые (кроме амлодипина)
Антиаритмические
(кроме амиодарона)
Антидепрессанты
Слайд 50К патофизиологии СН
(порочный круг)
Снижение сердечного выброса
Нарушение кровоснабжения органов(почки)
Активация РААС
и САС
Задержка натрия и воды
Повышение пред- и постнагрузки
Снижение сердечного выброса
Слайд 52Основные эффекты иАПФ
↓ АД - ↓ постнагрузки - при АГ
↓
ОЦК - ↓ преднагрузки
Кардиопротективное действие - ↓ ГЛЖ – при
ПИКС
Вазопротективное действие - ↓ гипертрофию сосудистой стенки – при АГ
Нефропротективное действие - ↓ выраженность протеинурии – при патологии почек
↓ активность САС
↓ инсулинорезистентность – при СД
↓ ЛПНП и ↑ ЛПВП
Противовоспалительное действие
Слайд 53ИАПФ
1 поколение – КАПТОПРИЛ
Недостатки: - Короткий Т ½ – колебания
АД в течение суток
Неудобство применения – 3-4 раза в
сутки,
Чаще ПЭ из-за SH группы – нейтропения, металлический привкус во рту, чаще НТ
Преимущества: при п/я применении – быстрый эффект – при кризе - 12,5-25 мг, при отеке легких на фоне криза
Слайд 54ИАПФ
2 поколение – ЭНАЛАПРИЛ –
Отличия: - Длительный Т ½
– нет колебания АД в течение суток
Более удобный прием –
1-2 раза в сутки
Более низкие дозы
Реже ПЭ – нет в структуре SH-группы
Пролекарство – эффект развивается после прохождения через печень (при циррозе, использовании ингибиторов ферментов печени – эффект ниже)
Слайд 55ИАПФ
2 поколение – ЛИЗИНОПРИЛ –
Отличия: - Длительный Т ½
– нет колебания АД в течение суток
Более удобный прием –
1-2 раза в сутки
Более низкие дозы
Реже ПЭ – нет в структуре SH-группы
Активное вещество – эффект не зависит от функции печени
ПЕРИНДОПРИЛ, ФОЗИНОПРИЛ, ХИНАПРИЛ
Слайд 56Общие ПЭ ИАПФ
↓ АД – головная боль, головокружение, слабость
↑ брадикинина
– аллергические реакции – сухой кашель, бронхоспазм, кожный зуд, крапивница,
ангионевротический отек
ГиперК+-емия
Диспепсия
Слайд 57Блокаторы АТ1-рецепторов
Блокируя АТ1-рецепторы более полно блокируют РААС
По действию сходны с
ИАПФ
Эффективность – не выше
Не накапливают брадикинин → не вызывают упорного
кашля
Альтернатива ИАПФ при их непереносимости
ЛОЗАРТАН, ВАЛСАРТАН, ИРБЕСАРТАН,
КАНДЕСАРТАН, ТЕЛМИСАРТАН
Слайд 58ФТ ХСН
2 ФК - + диуретики средней мощности
Показаны при АГ
с СН,
У пациентов пожилого возраста
Систолической АГ
Преходящими нарушениями МК
ГИПОТИАЗИД – эффект
в min дозах – 12.5-25 мг
Возможные ПЭ - ↓ К+, НТ, ОТ, ↑ глюкозы,
↑ мочевой кислоты, ↑ холестерина
ИНДАПАМИД - > эффект (+ БКК);
< дозы – 1.25-2.5 мг; дольше эффект – до 36 ч;
< ПЭ; улучшает почечный кровоток
Слайд 59ФТ ХСН
2 ФК - при стабилизации процесса + В-блокаторы (бисопролол,
метопролол, карведилол, небиволол* - ↓ ЧСС, ↑ диастолу, улучшают прогноз)
Начинают
с min доз – 1/8 от целевой дозы (Б-10 мг; М-200 мг; К-50 мг)
Раз в 2 недели + по 1/8
Медленное достижение «целевых» доз
* У пациентов старше 70 лет
Слайд 60В-блокаторы
Блокируют В1 рецепторы сердца→ ↓ ЧСС, СВ → ↓АД
Блокируют В1
рецепторы ЮГА почек → ↓ выброс ренина → ↓ активность
РАСС → ↓АД
Показаны при АГ в сочетании с:
Стенокардией,
Перенесенным ИМ
ХСН
Тахикардией
Глаукомой
Слайд 61В-блокаторы при СН
По современным данным – у каждого больного
Вторично –
усиливают серд выброс
Блокируют ремоделирование
Улучшают расслабление
Уменьшают тахикардию
< адренергическую стимуляцию
Снижают смертность
Метопролол, карведилол,
бисопролол
Эффект – через 2-3 месяца, вначале - < выброс
Лечение – с малых доз, длительно
Слайд 62Классификация В-блокаторов
Неселективные (блокируют и ß2-R, чаще ПЭ)
ПРОПРАНОЛОЛ* – короткий Т½,
чаще при неотложных ситуациях
КАРВЕДИЛОЛ – сосудорасширяющий эффект за счет блокады
α1 –R сосудов
ПЭ: бронхоспазм, спазм матки, нарушение периферического кровотока, гипогликемические состояния
Слайд 63Классификация В-блокаторов
Селективные (относительно!)
Атенолол
Бетаксолол*
Бисопролол* – max селективность
Метопролол*
Небиволол* – max селективность и
сосудорасширяющее действие за счет синтеза NO
* Проникают через ГЭБ –
м.б. депрессия
Слайд 64Общие ПЭ В-блокаторов
↓ ЧСС, брадикардия, блокады
Похолодание конечностей
↓ СВ →
декомпенсация ХСН
Слабость, повышенная утомляемость
Нарушения сна, кошмарные сновидения
Синдром отмены (постепенная отмена
– на 50% от применяемой дозы в течение недели)
Слайд 65Другие ЛС
Ивабрадин (кораксан) – блокирует If – каналы синусового узла
→ ↓ ЧСС
При непереносимости или п/показаниях к назначению В-блокаторов
ПЭ:
↓ ЧСС, блокады, жел. Экстрасистолы, головная боль, одышка, мышечные спазмы
Слайд 66ФТ ХСН
3 ФК- + мощные диуретики
+ спиронолактон (улучшает прогноз)
+ СГ (дигоксин)
при стабилизации процесса + В-блокаторы
Слайд 67Мощные диуретики
Фуросемид, торасемид – блокируют транспортные белки → ↓ реабсорбцию
ионов и воды
↓ тонус сосудов
↓ нагрузку на сердце объемом и
давлением
Улучшают почечный кровоток за счет синтеза ПГ
Торасемид – более активен, лучше всасывается. Меньше ПЭ
Слайд 68ПЭ мощных диуретиков
ОТ
НТ
↓ уровня К+
↓ уровня Са++
↑ уровня сахара в
крови,
↑ уровня мочевой кислоты
↓ АД
Обезвоживание
Риск тромбозов
Снижение эффективности
Слайд 69Блокатор рецепторов к альдостерону
Спиронолактон (верошпирон) – антагонист R альдостерона
Эффективен только
при ↑ уровне альдостерона (ХСН, цирроз печени )
Эффект медленный –
на 3-5 день
Повышает выживаемость при ХСН
Используется длительно в малых дозах
ПЭ: гиперК+емия, гинекомастия, ↓ либидо и потенции, нарушение менструальной функции
Слайд 70Сердечные гликозиды
Блокируют Na-К-АТФазу → ↑ внутриклеточные концентрации Na и Са
→ ↑ сокращения миокарда → ↑ СВ
↓ тонус сосудов →
↓ нагрузку на сердце
↓ Активность САС → ↓ ЧСС → ↑ диастолу
А/аритмическое действие (предсердные нарушения ритма)
Узкий диапазон доз – препараты резерва
Улучшают только качество жизни
Слайд 71Сердечные гликозиды
Короткого действия – Строфантин, Коргликон - в/в, нет а/аритмического
действия
Средней продолжительности – Дигоксин – в/в и внутрь – «эталонный»
препарат
Используется в низких дозах – ½ - 1 таб/сут
Доказал эффективность в ККИ
А/аримическое действи
Длительного действия – Дигитоксин – внутрь, чаще ПЭ
Слайд 72Дигоксин
Снижает госпитализации
Позитивный эффект - как правило
При добавлении других препаратов -
не отменять, способствует эффекту ИАПФ
Не растворяют на концентрир. глюкозе
Дети -
дозы выше, пожилые - ниже
Снижение эффекта: больше соли, избыточная нагрузка
Провокация интоксикации - гипокалиемия, легочное сердце
Слайд 73ПЭ сердечных гликозидов
Кардиальные – AV-блокады, желудочковые экстрасистолы, мерцание желудочков
Экстракардиальные –
диспепсия, возбуждение, утомляемость, ксантопсия, сужение полей зрения, мышечная слабость, головная
боль
Помощь: Отмена СГ, препараты К+, дигибайд, лидокаин, атропин
Слайд 74ОСН
Правожелудочковая (нитраты?!, диуретики?)
Левожелудочковая
Отек легких (кардио, некардиогенный – дистресс-синдром)
Сердечная астма
Кардиогенный шок
Аритмический
Рефлекторный (болевой коллапс)
Истинный
Частые ошибки: неадекватное применение дигоксина, антиаритмических средств, ГКС
в больших дозах (рубцевание), эуфиллина
Слайд 75Фармакотерапия отёка легких
Снижение давления в малом круге: нитраты (п/я, аэрозоль,
в/в), морфин( 3 мг в/в повторно) – п/п при БА,
кровоизл в мозг, хрон легочном сердце
Снижение ОЦК - фуросемид
Оксигенация!!
Дексаметазон?
Сурфактант (эндобронхиально или ингаляции)
Гепарин (при отсутствии противопоказаний), НФГ или НМГ, например, дальтепарин 100-200 МЕ/кг п/к 2 раза в сутки
Благоприятный эффект первых мер – через 30 мин
Слайд 76Фармакотерапия кардиогенного шока
Аритмогенный – купирование аритмий (дигоксин)
Рефлекторный – купирование боли
Истинный:
инотропные препараты (добутамин, допамин, норадреналин),
борьба с гиповолемией (400-1200 мл)
Сенситизатор
Са – левосимендан?
При признаках ЗСН – нитраты
Слайд 77Негликозидные положительные инотропы (Допамин)
Стимулирует d-R, α-R и ß-R
↑ АД
↑ силы
сердечных сокращений
Селективное расширение почечных сосудов
↑ почечного кровотока
Улучшение коронарного кровотока
Слайд 80Отличия Добутамина от Дофамина
Возбуждает преимущественно ß1-R
Больше увеличивает ССС, чем ЧСС
Менее
эффективен
Не расширяет почечные и коронарные сосуды
Увеличивает ОПСС – при очень
высоких дозах, стимулируя α-R
Слайд 81Аритмии
Аритмия – нарушение частоты, последовательности зарождения импульсов и их проведения
по проводящей системе сердца.
Причины: ИМ, ПИКС, миокардиты, тиреотоксикоз, ионный дисбаланс
и др.
Нарушение автоматизма и возбудимости (sin.тахи-, брадикардии, аритмии, экстрасистолия, ПТ, мерцание и трепетание предсердий, мерцание и трепетание желудочков)
Нарушение проводимости (блокады, sdr.преждевременного возбуждения желудочков, Н: WPW)
Слайд 82Проводящая система сердца человека
Водители ритма
I порядка
II порядка
III порядка
Са++-каналы
Na+каналы
К+каналы
Слайд 83Классификация антиаритмических средств
1 класс – блокаторы Nа+-каналов:
1А подкласс – хинидин,
прокаинамид* – дополнительно блокируют К+ и Са++-каналы
Нарушают внутрипредсердное, АV, внутрижелудочковое
проведение
Обладают атропиноподобным эффектом – пародоксальные желудочковые аритмии
A-блокирующим эффектом - ↓ АД
М.б. ↓ сердечного выброса
* В педиатрии используются редко
Слайд 84Классификация антиаритмических средств
1В подкласс - Лидокаин –блокирует Na+-каналы
Нарушает внутрижелудочковое проведение
Эффективен
на фоне инфаркта миокарда
Мало влияет на АД, сердечный выброс
Является местным
анестетиком
ПЭ: в высоких дозах – парестезии, судороги, диспепсия, потеря сознания
Слайд 85Классификация антиаритмических средств
1С подкласс – пропафенон -дополнительно блокируют К+ и
Са++-каналы
Нарушают внутрипредсердное, АV-, внутрижелудочковое проведение
Не обладают атропиноподобным эффектом
Чаще используется при
желудочковых экстраситолиях, пароксизмальной тахикардии
Слайд 86Классификация антиаритмических средств
2 класс – В-блокаторы* – нарушают проведение импульса
по проводящей системе сердца
Используются при: при синусовой тахикардии, симпатозависимых экстрасистолах,
для снятия приступа наджелудочковой пароксизмальной тахикардии,
В неотложных ситуациях – в/в – пропранолол, метопролол
* Более подробную характеристику см. выше
Слайд 87Классификация антиаритмических средств
3 класс - Амиодарон (кордарон) –
Ингибитор К+каналов
– нарушает проведение по АV-узлу и желудочкам
Дополнительно: блокирует В-адренорецепторы
Эффективен
при над- и желудочковых аритмиях
(при всех видах экстрасистолии, приступах наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, аритмии на фоне синдрома преждевременного возбуждения желудочков.)
Мало влияет на АД, сердечный выброс
ПЭ: бронхоспазм, тератогенность, легочный фиброз, нарушение функции щитовидной железы, пигментация кожи
Дронедарон (мультаг) - дейодированный
Слайд 88Классификация антиаритмических средств
4 класс – Верапамил* – блокатор Са++-каналов, блокирует
зарождение импулься в синусовом узле и проведение импульса через АV-узел,
Эффективен только при наджелудочковых аритмиях (наджелудочковые экстрасистолы, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия , мерцание и трепетание предсердий)
↓ сердечный выброс
↓ АД
*Более подробную характеристику см. выше
Слайд 89Классификация антиаритмических средств
5 класс – дополнительный
Аденозин (АТФ) – в/в
– блокирует проведение импульса через атривентрикулярный узел → ↓ ЧСС
Эффект кратковременный
ПЭ: преходящее ↑ АД, далее незначительное ↓ АД, чувство жара, неприятные ощущения в грудной клетке, бронхообструкция
Дигоксин* - эффективен пр наджелудочковых аритмиях на фоне сердечной недостаточности
*Более подробную характеристику см. выше
Слайд 90Отдельные варианты аритмий
Предсердные ЭС - лечения не требуют (В-бл?)
Трепетание предсердий
-дигоксин, верапамил, В-блокаторы.
Пароксизм МА: амиодарон, пропафенон
Суправентрикулярная ПТ: верапамил, соталол, аденозин
(аденокор, АТФ – 1-2 мл (асистолия, приступ БА), прокаинамид
Альтернатива - дигоксин, эсмолол
Желудочковые ЭС: В-блокаторы, мексилетин, дизопирамид
Желудочковая ПТ: лидокаин, прокаинамид
«Пируэт» - Mg (кормагнезин), В-блок., убрать аритмогены
Слайд 91Брадиаритмия
В/в 0,01 мл/кг 0,1% р-ра атропина,
Атропин – М-холинолитик –
понижает активность парасимпатической нервной системы
↑ образование импульсов в синусовом узле
и проведение импульсов через АV узел
ПЭ: атония кишечника, моч.пузыря, ↑ АД, ↑ внутриглазного давления, сухость во рту
