ФГБОУ ВО Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева

государственный университет им. И.С. Тургенева». Медицинский институт. Кафедра фармакологии, клинической фармакологии и

фармации.

смерть, чем такие, которые терпеливо переносят боль»

организма, сопровождающееся утратой болевой при сохранении остальных видов чувствительности.


Анальгетики

- лекарственные средства, избирательно ослабляющие болевую чувствительность.

воспринимают действие алгогенных веществ.
Типы болевых ощущений:
● Первичная, быстрая, эмоционально

неокрашенная боль, имеет четкую локализацию. Специфический путь проведения боли – малонейронный.
● Вторичная, медленная, диффузная, тягостная, тупая боль с эмоциональными и вегетативными проявлениями (расширение зрачков, усиление потоотделения, увеличение ЧСС и ЧДД). Неспецифический путь проведения боли, многонейронный.
Пути проведения боли
Специфический путь (малонейрональный) представлен нейронами задних рогов спинного мозга и вентральных ядер таламуса, передающими импульс в постцентральную извилину коры головного мозга.
Неспецифический путь (многонейронный ) представлен нейронами задних рогов спинного мозга, ядрами ретикулярной фармации продолговатого и среднего мозга, гипоталамуса, ядрами таламуса, лимбической системы, передающими импульсы в кору лобной и теменной извилин.

мозга, стимуляция которых вызывает обезболивание.
Регулируется по принципу «обратной связи»:

болевые воздействия запускают и активируют эндогенные анальгезирующие системы.
В мембранах нейронов ноцицептивной системы имеются специфические "опиатные" рецепторы.
Они возбуждаются эндогенными нейропептидами - энкефалинами ("энкефалиновые" рецепторы) или эндорфинами и динорфины.
Возбуждение опиатных рецепторов снижает выброс медиаторов, вызывающих боль.
Типы опиоидных рецепторов, имеющие различную функциональную значимость : 
m (мю),  d (дельта),  k (каппа),  s (сигма), e (эпсилон).

кодеин, пентазоцин, бупренорфин.

II. Ненаркотические анальгетики и НПВС: АСК, парацетамол,

анальгин, ибупрофен, диклофенак, кеторолак, кетопрофен и др.

III. Вещества смешанного механизма действия (опиоидний и неопиоидний компоненты) трамадол 

снотворного (Papaver somniferum). Впервые в очищенном виде был выделен Сертюрнером

в 1806 г.

кодеин, омнопон;
2) синтетические - тримеперидин гидрохлорид (промедол), фентанил, пентазоцин (лексир, фортрал), пиритрамид

(дипидолор), трамадол (трамал).

К опиоидным анальгетикам относят опиаты и опиоиды.
Опиаты – анальгетики на основе природных алкалоидов мака снотворного.
Опиоиды – синтетические соединения.

дифенилпиперидина:
промедол, фентанил.
Производные дефинметана:
дипидолор.
Производные бензоморфина:
пентазоцин, ликсир.
Производные 4-анили-допиперидина:
карфентанил, суфентанил, алфентанил,

ремифентанил, брифентанил
Разнообразные по химической природе вещества:
трамал, деларин, нальбуфил, имодиум.

нейронное выживание и антиоксидантную активность. Все это объясняет эффективность лечения

опиоидами при таких смертельно опасных состояниях, как инсульт и инфаркт миокарда.  Опиоиды можно условно разделить на три группы:   слабые (например, трамадол);   средней мощности (например, налбуфин, пентазоцин, тримеперидин, кодеин);   сильные (см. ниже).  Золотым стандартом эффективности опиоидов является обезболивающее действие 10 мг морфина (анальгетический эффект принят за единицу),
«Сильными» являются фентанил (100 : 1) и бупренорфин (30 : 1).
«Сверхсильные» опиоидные анальгетики: карфентанил (8000 : 1), суфентанил (1000:1), алфентанил, ремифентанил, брифентанил (А-3331),

(или ОР1).
Эндогенные лиганды — лейэнкефалины и мегэнкефалины.

каппа- рецепторы (или

ОР2).
Стимуляция подавляет выброс дофамина.
Отвечают за формирование синдрома отмены.

мю- рецепторы (ОР3).
Агонист - эндогенный морфин и фентанил.

ведет к: -закрытию Са2+ - каналов на пресинаптической мембране нейрона, снижению

выброса возбуждающих нейромедиаторов (глутамата), что снижает болевую импульсацию; 
- к открытию К+ - каналов на постсинаптической мембране, к стимуляции выброса К+ в межсинаптическую щель, что ведет к гиперполяризации постсинаптической мембраны и уменьшает чувствительность нейрона к возбуждающему действию нейромедиаторов;  -снижению нейронной возбудимости, торможению передачи нервных импульсов и ингибиции выброса нейротрансмиттеров
ИТОГ: ослабевает или прерывается поток болевых импульсов

первичных афферентов (угнетение высвобождения медиаторов – глутамата, субстанции Р) Постсинаптические

рецепторы нейронов заднего рога СМ Вентро-медиальные ядра таламуса (↓ активность нейронов первичного центра боли. Подавляется суммация подпороговых импульсов и ослабляется формирование болевого ощущения)

чувствительности инспираторных нейронов дыхательного центра к углекислоте. Подавление кашлевого рефлекса

происходит в результате угнетения НА кашлевого центра продолговатого мозга. Седативный и снотворный эффект объясняется торможением НА ретикулярной формации ствола мозга. Брадикардия и артериальная гипотензия. Опиоиды повышают тонус ядра блуждающего нерва, расширяют периферические артерии и вены за счет высвобождения гистамина и снижения тонуса симпатической системы. Промедол в отличие от других препаратов обладает холинолитическими свойствами и не вызывает брадикардии. Обстипационный эффект (запоры) - тормозят моторную функцию ЖКТ, замедляют перистальтику и повышают тонус сфинктеров и тонус мускулатуры антральной части желудка, тонкого и толстого отделов кишечника .

тонуса ядра глазодвигательного нерва. Тошнота и рвота – результат активации

триггерной зоны рвотного центра на дне IV желудочка. Возможное увеличение тонуса бронхов с развитием бронхоспазма. Снижение основного обмена, температуры тела, Изменения скорости выделения гипофизарных гормонов: выделение АДГ и пролактина увеличивается, что может вызвать уменьшение мочеотделения и гипергалакторею соответственно, а выделение ЛГ уменьшается (особенно при длительном применении).

травмы; неоперабельные злокачественные новообразования (для облегчения душевных и физических страданий);

при болях ишемического (инфаркт миокарда, стенокардия, эндартериит) или спастического (почечная, печеночная колика) генеза; острый отек легких; кашель; диарея; премедикация.

отравление морфином от отравления снотворными дыхание типа Чейн-Стокса системное АД

низкое перистальтика кишечника угнетена

- полного антагониста НА введение АТРОПИНА (устранение вагусных эффектов) и

СПАЗМОЛИТИКОВ (предотвращение разрыва мочевого пузыря и бронхоспазма) целесообразно промывание желудка раствором KMnO4 (окисляет морфин и опиаты), если интервал между началом оказания помощи и применением опиатов (НЕЗАВИСИМО ОТ ПУТЕЙ ВВЕДЕНИЯ!, т.к. в результате рециркуляции морфин в больших количествах поступает в просвет ЖКТ) менее 2 часов

средней и малой интенсивности встречаются более чем у 40% населения

земного шара # Ежедневно в мире около 30 млн. человек потребляют АА и НПВС для купирования или ослабления болей средней и малой интенсивности # Только 100 тыс. пациентов получают АА и НПВС в аптеке по назначению врача, т.е. по выписанным рецептам, остальные - используют безрецептурные лекарственные формы

химической структуры, обладающие противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием и не

имеющие наркогенного потенциала. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ (неопиоидные, «малые» анальгетики) – это лекарственные препараты различной химической структуры, обладающие противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием и не имеющие наркогенного потенциала.

и пролиферативной фаз воспаления Противовоспалительный эффект связан с тем, что

эти препараты: угнетают образование из арахидоновой кислоты медиаторов боли, воспаления и лихорадки – простагландинов, в следствие снижения активности фермента циклооксигеназы 2-го типа (в здоровых тканях практически отсутствует и экспрессируется только при воспалении); угнетают синтез и высвобождение медиаторов воспаления (серотонина, гистамина) из тучных клеток; угнетают активность гиалуронидазы – фермента, расщепляющего гиалуроновую кислоту, являющуюся основным веществом соединительной ткани, тем самым ограничивают процесс экссудации; ингибируют синтез коллагена фибробластами грануляционной ткани, подавляют пролиферативную фазу воспаления.

2 часа и является, в основном, следствием ведущего противовоспалительного действия.

Кроме периферического компонента болеутоляющего действия, у ННА имеется и центральный механизм, который связан с их влиянием на таламичекие центры, торможение которых приводит к ослаблению проведения импульсов к коре головного мозга, а также препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости, что тормозит развитие вторичной гиперальгезии. При этом они не влияют на опиатную систему мозга, не вызывают психическую и физическую зависимость.

часа), только если она повышена, т.е. при лихорадке, что связано

с ингибированием синтеза простагландинов в центре терморегуляции в гипоталамусе. Препараты значительно усиливают теплоотдачу вследствие расширения сосудов кожи, слизистых оболочек, повышения функции потовых желез.

1) в тканях - повреждение слизистой оболочки ЖКТ (эрозии –

30%, «немые язвы» - (0.5-3%)) (ульцерогенное действие развивается при любом пути введения и связано с блокадой ЦОГ-1 и нарушением синтеза в слизистой ЖКТ трофических факторов – простагландинов); отеки; нефротоксичность, гепатотоксичность (1-4%); кожные сыпи.

Асептический менингит (ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, напроксен) Кожные Зуд, кожная сыпь

Гематологические (наиболее часто их вызывает фенилбутазол, очень редко – индометацин) Включая агранулоцитоз Гиперчувствительность (наиболее частая причина – ацетилсалициловая кислота) БА, крапивница, пневмония Другие Ототоксичность (наиболее частая причина – ацетилсалициловая кислота) Бесплодие у женщин Стоматит, сиаладенит, кардит, васкулит, панкреатит (наиболее часто – фенилбутазон) Сульфонамидная аллергия (целекоксиб, назначение противопоказано) Бронхоспазм (ЦОГ-2 ингибиторы вызывают реже, чем «стандартные» НПВП)