Формы ЛВД, ассоциированные с двигательными расстройствами:

синдром, БАС
Брсикян Лусине, студентка 5 курса ПМГМУ им. Сеченова

ППА (афППА)
Лобно-височная деменция – это группа нейродегенеративных заболеваний, характеризующихся прогрессирующими

когнитивными, поведенческими и речевыми нарушениями и часто моторными симптомами, в основе которых лежит поражение лобных и височных долей.

Связанные с ЛВД расстройства:
ЛВД с фенотипом прогрессирующего надъядерного паралича
ЛВД с фенотипом кортикобазального синдрома
ЛВД с сочетании с болезнью двигательного нейрона.

*Термин «лобно-височная долевая дегенерация» используется в том случае, когда у пациента с клинической картиной ЛВД была выявлена мутация, вызвавшая ЛВДД, или гистопатологическое подтверждение ЛВДД на биопсии или аутопсии.

или атаксия. В основе патологического процесса – мультисистемная дегенерация (деменция с

тельцами Леви (ДТЛ), мультисистемная атрофия (МСА), ПНП, КБД и ЛВД).

– брадикинезия (основной симптом) + ригидность и/или тремор и/или постуральная неустойчивость.

Особенности паркинсонизма при ЛВД:
у 40 % пациентов с ЛВД, чаще при пфЛВД, афППА и ЛВД, ассоциированной с болезнью двигательного нейрона, в отличие от сфППА
Течение паркинсонизма тяжелое в сочетании с афППА, умеренное – с сфППА
Симметричная мышечная ригидность, симметричная брадикинезия (как правило), паркинсоническая походка
Тремор покоя, как правило, не характерен
Может сопровождаться психотическими симптомами
Скорость психомоторных реакций снижена и нарушена невербальная память
У большинства пациентов отсутствует ответ на леводопу, или же ответ преходящий.

возраста, для которого характерны:
Эпидемиология: распространённость: около 5 на 100 000

населения, около 5% всех случаев паркинсонизма в популяции.

Впервые был описан в 1964 г. Стилом и соавт.

надъядерное нарушение движений глаз (особенно характерен парез взора вниз)
дистоническая ригидность аксиальных мышц (своеобразная «горделивая осанка»)
постуральные нарушения
псевдобульбарный синдром
деменция.

Патология.

4R-таупатия (тау-белок представлен 4R-изоформой). 4R-тау в виде плотных перикариальных «шаровидных» нейрофибриллярных клубков в нейронах. Также есть глиальные включения – «хохлатые астроциты».

Генетика.

Тау-белок – это белок, вовлеченный в процессы сборки и стабилизации микротрубочек , кодируемый геном MAPT (microtubule associated protein tau), локализованном в хромосоме 17q21.
Отложение 4R тау-белка связано с Н1 гаплотипом MAPT гена.

Onley NT, Salvatore S, Miller BL. Frontotemporal Dementia. Neurol Clin. 2017 May; 35(2): 339–374.

Отсутствие реакции на леводопу
(CC2) Гипокинетическая, спастическая дизартрия
(CC3) Дисфагия
(CC4) Фотофобия
Нейровизуализационные признаки:
(IF1)

Доминирующая атрофия среднего мозга или гипометаболизм
(IF2) Постсинаптическая стриарная дофаминергическая дегенерация.

Ключевые признаки:
Глазодвигательные нарушения:
(О1) Вертикальный паралич взора
(О2) Снижение скорости вертикальных саккад
(О3) Апраксия открывания глаз
Постуральная неустойчивость:
(P1) Повторяющиеся ничем не спровоцированные падения в течение первых 3 лет заболевания
(P2) Тенденция к падению при выполнении толчковой пробы
(P3) Более 2 шагов назад при выполнении толчковой пробы
Акинезия:
(А1) прогрессирующие застывания при ходьбе в течение первых 3 лет заболевания
(А2) паркинсонизм, аксиальная ригидность и отсутствие ответа на леводопу
(А3) паркинсонизм, с/без тремора, с/без ответа на леводопу
Когнитивные нарушения:
(C1) Речевые нарушения, например, авППА или прогрессирующая апраксия речи
(C2) Лобные когнитивные/поведенческие проявления
(C3) Кортикобазальный синдром.

Уровни определённости:
Определенный ПНП, золотой стандарт, может быть диагностирован постмортем в ходе нейропатологического исследования
Вероятный ПНП, когда представлены клинические проявления, имеющие высокую специфичность 

Возможный ПНП, когда представлены клинические проявления с высокой чувствительностью 

Клинические синдромы, напоминающие ПНП включают синдромы с признаками, которые могут представлять собой ранние или малозаметные признаки ПНП.

по лобному типу. Наиболее часто выявляется замедленность функций и более

низкий результат в тестах на исполнительную и речевую функции. Гнозис и память, как правило, сохраняются.

атрофия среднего мозга с расширением межножковой цистерны и III желудочка, сагиттальный размер среднего мозга составляет обычно менее 16 мм (симптом «колибри»).

при наиболее распространённом варианте, синдроме Ричардсона, также могут наблюдаться дизартрия, апатия, депрессия, замедленность речи и мышления; по мере прогрессирования заболевания появляются вербальная апраксия, псевдобульбарный синдром и признаки поражения лобных долей.

Неврологический статус

Нейропсихологическое тестирование

МРТ

ПЭТ с ФДГ

гипометаболизм в лобных, хвостатых, среднемозговых и таламических областях.

Boeve, B. F. (2012). Progressive supranuclear palsy. Parkinsonism & Related Disorders, 18, S192–S194.

вариантов ППА) с ПНП-синдромом (как правило, синдром Ричардсона):
Вертикальный паралич взора

(особенно взгляд вниз, предшествует замедление вертикальных саккад); горизонтальный взгляд и саккады поражаются в меньшей степени
Постуральная неустойчивость с падениями
Аксиальная ригидность, гипокинезия симметричная, практически нет ответа на леводопу, дискинезий на терапию леводопой нет
Финальная стадия заболевания – акинетический мутизм, полная офтальмоплегия и иммобилизация.

Этиология

Синдром ПНП может развиваться при лобно-височной долевой дегенерации, что связано с мутациями в генах MAPT (тогда развивается таупатия) и PGRN (происходит накопление белка TDP-43 – убиквитин-позитивные включения).

кору лобных и теменных долей и базальные ганглии с патологическим

отложением 4R тау-белка в баллонообразных нейронах и глии (в виде астроцитарных бляшек); впервые была описана Ребейцом в 1968 г. как «кортикодентатонигральная дегенерация с нейрональной ахромазией».

– клинические особенности кортикобазальной дегенерации;
часто обусловлены и другими патологиями, включая БА, ПНП, ЛВД, ДТЛ и прионными заболеваниями (редко).

КБД – спорадическое заболевание, хотя периодически КБС является клиническим проявлением у пациентов с мутациями в генах MAPT, PGRN и C9orf72.
КБД появляется на 6-м или 7-м десятилетии жизни, и средняя продолжительность жизни после установления диагноза – 6-7 лет.

Onley NT, Salvatore S, Miller BL. Frontotemporal Dementia. Neurol Clin. 2017 May; 35(2): 339–374.

способностью к обучению и памятью.
фокальная или ассиметричная атрофия, максимально выраженная

в лобно-теменной коре.

Нейропсихологическое тестирование

КТ/МРТ

ОФЭКТ/ПЭТ

фокальная или асимметричная гипоперфузия/гипометаболизм, максимально выраженный в лобно-теменной коре и/или в базальных ганглиях и/или в таламусе.

и C9orf72
афППА иногда является первым признаком и развивается до симптомов

КБС (при мутации в гене PGRN)
симптомы поражения передних рогов и галлюцинации могут наблюдаться у пациентов с мутацией в гене C9orf72
на МРТ нет отличительных признаков.

Этиология

КБС может являться клиническим проявлением лобно-височной долевой дегенерации, в основе которой лежит мутация в генах PGRN и C9orf72.

Тогда у пациента будет наблюдаться сочетание вариантов ЛВД с КБС (по диагностическим критериям Armstrong et al., 2013).

соавт.: БДН, ЛВД-БАС и ЛВД связаны патологически.
2006 г.: TDP-43 –

основной белок при нейропатологическом процессе тау-негативной лобно-височной дегенерации и БАС.
2009 г.: связь между мутациями в гене FUS (Fused in sarcoma) и семейной формой БАС.
2011 г.: мутация в гене C9ORF72 (в хромосоме 9p21)– наиболее частая генетическая причина семейной формы ЛВД-БАС.

Симптомы поражения нижнего мотонейрона при клиническом, электрофизиологическом и нейропатологическом обследовании (мышечная слабость, атрофия, фасцикуляции)
Симптомы поражения верхнего мотонейрона при клиническом обследовании (гиперрефлексия, спастичность, псевдобульбарные симптомы)
Прогрессирующее распространение симптомов внутри одного региона или среди них

Диагностические критерии БАС (El Escorial criteria, 1994):

При отсутствии:

Данных других заболеваний при электрофизиологическом исследовании, которые могли бы объяснить симптомы
Данных нейровизуализации других заболеваний.

БАС и ЛВД в настоящее время рассматриваются в рамках одного патогенетического континуума.

фенотипом ПНП – 6-8 лет
ЛВД с фенотипом КБС – 6-7

лет
Поведенческая форма ППА – 9-10 лет
Аграмматическая форма ППА – 9-10 лет
Семантическая форма ППА – 12 лет.

Основные причины смерти пациентов с ЛВД-ассоциированными заболеваниями – пневмония и осложнения падений, при ЛВД-БДН – дыхательная недостаточность и параличи.

ригидности и брадикинезии
Нейролептики – прием атипичных нейролептиков у пожилых пациентов

с деменцией ассоциировано с повышенной смертностью, поэтому они НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ для лечения поведенческих симптомов; многие нейролептики усиливают явления паркинсонизма
Ингибиторы АХЭ – при деменции; но есть исследования, в которых наблюдалось ухудшение симптомов ЛВД
СИОЗС – улучшение поведенческих симптомов, уменьшение выраженности депрессии, но без улучшения когнитивных функций
Трициклические антидепрессанты – улучшение поведенческих симптомов, уменьшение явлений паркинсонизма
Снотворные (бензодиазепины) и анксиолитики – уменьшение выраженности дистонии и миоклонуса
Ботулинотерапия – для лечения дистонии, включая блефароспазм, и гиперсаливациии
Физиотерапия
Логопедические занятия
Физические упражнения – для поддержания мобильности при нарушениях походки и постуральной неустойчивости
Когнитивно-поведенческая терапия – при апраксии речи
При БДН:
Рилузол (ингибитор высвобождения глутамата) – способен модулировать течение БАС, увеличивая продолжительность жизни на 2-3 месяца (но симптомы не уменьшаются)
Использование экзоскелета – наблюдается увеличение объёма активных движений, профилактика формирования контрактур суставов, тренировка собственной мускулатуры, что приводит к уменьшению зависимости от посторонней помощи и повышению качества жизни
Система NeuRx DPS (Diaphragm Pacing System) – позволяет на несколько месяцев продлить период времени, в течение которого больные БАС могут дышать самостоятельно без использования ИВЛ (этот метод одобрен в США).

нет одобренных FDA препаратов для ЛВД.