УТВЕРЖДАЮ
Председатель администрации
_________________________________________
(наименование муниципального образования,
ФИО, подпись)
__________________________________________
(Ф.И.О.)
«_____» __________________ 20___года
М.П.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, _________________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества первой необходимости), так как дом, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался и пострадал в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).
Состав семьи:
1. Супруга (супруг) - _______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын (дочь) - _____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
3. Отец - ___________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
4. Мать - ___________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи: _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)
"___" __________ 2016 г. ______________ ___________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Слайд