Геморрагический инсульт

РНИМУ им. Пирогова
6го курса лечебного

факультета очной формы обучения
группы 1.6.02б
Литвинова Елена Сергеевна

клинической практике этот термин чаще используют при внутримозговом кровоизлиянии

обусловлено этиологией, однако возможно развитие в любом возрасте, включая детский

В

России ежегодно регистрируется до 40 тысяч кровоизлияний в мозг

сосудистые мальформации
Болезни крови(эритремия, тромбофилии)
Васкулиты
Системные заболевания соединительной ткани
При лечении антикоагулянтами и

фибринолитиками
При злоупотреблении психоактивными и наркотическими веществами( амфитамин, кокаин и др.)

(до 90%)

По отношению
к внутренней капсуле:
Латеральные
Медиальные
Смешанные


По объему:
Небольшие – до 20-30

мл
Средние – до 50- 60мл
Большие – более 50-60 мл

По месту развития:
Лобарные
Таламические
Путаменальные
Мозжечковые и стволовые
(задней черепной ямки) (10%)

в результате истончения и расслоения изменённой стенки сосуда, образования милиарных

аневризм, врожденных аневризм, изменений сосудистой стенки при васкулитах(85%)

Диапедезное кровоизлияние – следствие вазомоторных нарушений, длительного спазма, что приводит к замедлению в нем кровотока, и последующей его дилатации.

эпилептического приступа)

Головокружение, головная боль

Тошнота, рвота

Очаговые симптомы (гемипарезы, нарушения речи,

чувствительности, лобные симптомы в виде нарушений памяти, критики, поведения)

Быстрое снижение уровня бодрствования – от умеренного оглушения до коматозного состояния

распространяется в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга.

Заболеваемость 14-20 случаев

на 100 тыс. населения в год

Доля СК среди всех инсультов – 5%

Чаще возникает в 40-60 лет

сосудов (85%)
- сосудистые мальформации ЦНС (артерио-венозные, каверномы, артерио-венозные

фистулы)
- аномалии сосудистой системы мозга( болезнь Нисимото, раслаивающаяся аневризмы церебральных сосудов)

Вторичная сосудистая патология ЦНС:
- АГ
- Васкулиты
- Болезни крови
- Нарушения свертывающей системы крови при приеме антикоагулянтов, дезагрегантов, контрацептивов и т.д.

При неясном этиологичном факторе – субарахноидальное кровоизлияние неясного генеза(15%)

типу «удара», «растекания горячей жидкости в голове»
Тошнота, рвота
Типична кратковременная утрата

сознания
Быстрое развитие менингеального синдрома при отсутствии очаговых неврологических симптомов

мозга
Позволяет установить наличие кровоизлияния, его локализацию, объем внутримозговой гематомы ,

степень сопутствующего отека и дислокации мозга, наличие и распространенность вентрикулярного кровоизлияния

введении контрастного вещества дает возможность выявить источник кровоизлияния(опухоль, аневризму, артериовенозную

мальформацию )

Субарахноидальное кровоизлияние:
КТ в первые 24 часа – 90-95% возможность выявления
возможно выявление источника кровоизлияния

латеральная гематома со сдавлением левого бокового желудочка и зоной отека

Медиальная гематома с прорывом крови в желудочки мозга

IV желудочка и нарушением ликворного оттока (визуализируются широкие передние рога

боковых желудочков)

Кровоизлияние в мозжечок со сдавлением полости IV желудочка. Нарушен отток ликвора из III и боковых желудочков, о чем свидетельствует расширение нижних рогов боковых желудочков (стрелка)

третьи сутки; в — седьмые сутки; г — 14-е сутки;

д — 21-е сутки. Феномен «тающего кусочка сахара», постепенное снижение плотности очага кровоизлияния в мозговую ткань (стрелка)

из аневризмы передней соединительной артерии

гематоме – в зависимости от ее эволюции происходит изменение МР-сигнала

-

Диагностика САК затруднена в связи с быстрыми изменениями интенсивности сигнала, обусловленными трансформацией молекул гемоглобина в излившейся крови

Однако МР-ангиография, а также МРТ с контрастированием позволяют выявить источники(аневризмы,мальформации)

— первые сутки; б, ж — третьи сутки; в, з

— седьмые сутки; г, и — 14-е сутки; д, к — 21-е сутки. Интенсивность и структура очага кровоизлияния в мозговую ткань в зависимости от сроков проведения исследования (стрелка)

внутрижелудочковое кровоизлияние

при САК:
- выщелоченные эритроциты
- ксантохромия

Трансторокальная ультразвуковая доплерография – для диагностики

ангиоспазма сосудов основания мозга, как осложнения САК, определить его распространенность и выраженность

ИВЛ
- уменьшение отека мозга - снижение проницаемости сосудистой стенки
- коррекция

ВЧД - применение осмодиуретиков в сочетании с салуретиками в условиях контроля электролитов крови каждые 2 ч(15% маннитол +Фуросемид)
- снижение АД - рекомендуется постепенное снижение - не ниже 130 мм рт ст ( возможно снижение перфузионного давления в условиях повышенного ВЧД)
- коррекция сопутствующих осложнений
- профилактика ангиоспазма при САК - применение БКК(нимодипин) 60 мг каждые 4 часа per os ( при развившемся ангиоспазме - каллоидные и кристаллоидные растворы, вазопрессоры, балконная ангиопластика в сочетании с внутриартериальным введением папаверина и веропамила)

при лобарном или латеральном кровоизлиянии объемом более 50 мл, а

также при гематомах мозжечка

- зависит от объема, локализации кровоизлияния и состояния больного(выраженности дислокационных симптомов, перифокального отека наличие сопутствующего вентрикулярного кровоизлияния)
-нецелесообразно при объеме менее 30 мл

фибринолизом
Стереотаксическое удаление гематомы ( при медиальных и смешанных инсультах)
Наложение наружных

вентрикулярных дренажей при массивном вентрикулярном кровоизлиянии, окклюзионной водянке при гематомах мозжечка, для контроля ВЧД

аневризм
Должно быть проведено в первые 72 часа, до момента наступления

максимального риска вазоспазма

Методы:
- наложение клипсы на шейку аневризмы
-эндоваскулярный метод – заполнение полости аневризмы металлическими спиралями

внутримозговых гематом - до 50%, при САК при отсутствии хирургического

лечения до 60% погибают в первый год
2/3 больных перенесших инсульт остаются инвалидами

Основные факторы, определяющие прогноз и исход- объем гематомы, сопутствующий прорыв крови в желудочки, локализация гематом в стволе мозга, предшествующий прием антикоагулянтов, заболевания сердца, пожилой возраст

Основные причины смерти больных - нарастающий отек и дислокация ствола головного мозга (30-40%) , рецидив кровоизлияния( 10-20%)

САК из артериальной аневризмы сопровождается высокой летальностью и частотой повторного кровоизлияния. При кровоизлиянии другой этиологии прогноз благоприятен

Коновалова, В.И Скворцовой Том 1,2-е издание, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва,2018

г.

ИНСУЛЬТ. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики. Под редакцией Хасановой Д.Р., Даниловой В.И. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва,2018 г.

ИНСУЛЬТ. Руководство для врачей. Под редакцией Л.В. Стаховской, С.В. Котова МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО Москва, 2013

Руководство по неврологии.А. Джон Попп, Эрик М. Дэшайе. Под редакцией Н.Н.Яхно. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва,2014 г.

Статья «ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ» М.А. Пирадов

Цереброваскулярные болезни. В.В. Филатов Учебное пособие. ОНТОПРИНТ., Москва, 2015 г.

Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу. Под редакцией М. Бера, М. Фротшера. Под редакцией О. С. Левина . Практическая медицина, Москва 2016 г.