Слайд 1
ГОУ ВПО СОГМА
Кафедра хирургических болезней№ 2
ТЕМА ЛЕКЦИИ:
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ПРОФ. МИЛЬДЗИХОВ Г.Б
.
Слайд 2АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Острые желудочно-кишечные кровотечения представляют одну из сложных проблем в
хирургии.
Являясь тяжелым и опасным осложнением многих заболеваний, ЖКК требуют оказания
экстренной и высококвалифицированной помощи, а в ряде случаев срочного и сложного оперативного вмешательства.
Ежегодно с кровотечением госпитализируется 100 человек на 100 000 населения.
До настоящего времени нет единого мнения о методах экстренной помощи при этом грозном осложнении.
Слайд 3Классификация ОЖКК
( А.А.Шалимов)
По этиологии:
Язвенные
Не язвенные
Слайд 4По локализации
Из пищевода.
Желудка.
12 перстной кишки.
Тонкой кишки.
Толстой кишки.
Сочетанные (одновременно из разных
отделов)
Слайд 5По тяжести кровопотери
Легкая кровопотеря
Общее состояние удовлетворительное.
Пульс до100 уд.
В 1 мин.,
АД в норме,
ЦВД – 5-15 см. водного
столба
Диурез не снижен
Нв – не ниже 100 г/л
Дефицит ОЦК до 20% (до 1000,0 мл на 70 кг).
Слайд 6Средняя кровопотеря
Состояние средней тяжести
PS до 110 уд. в мин.
АД -
90 мм. рт. ст.
Hb до 80 г/л
ОЦК от 20 до
30 % (1000,0 -1500,0)
Умеренная олигурия
Слайд 7Кровопотеря тяжелой степени.
Общее состояние тяжелое
PS > 110 уд. в мин.
АД
< 90 мм. рт. ст.
Hb < 80 г/л
ОЦК 30 %
(1500,0 и выше)
ЦВД – 0
Олигурия, метаболический ацидоз
Слайд 8Из 100 наиболее вероятных причин гастродуоде -нальных кровотечений наиболее частой
является язва желудка и 12 п.к., и составляет 60,4 %.
Развившееся
кровотечение у больных с ГДЯ повышает риск повторного этого осложнения.
После первого осложнения у 30% больных наступает рецидив в ближайшие 5 лет.
После второго кровотечения риск рецидива повышается до 60%
Слайд 9Язвенные кровотечения
К язвенным кровотечениям относят кровотечения, возникшие в результате:
- язвы 12 п.кишки
- (30 -35%);
- язвы желудка - (20 - 22%);
- пептические язвы анастомоза - 1,5-3,5%)
Слайд 10Патофизиология
Реакция больного на кровотечение зависит от этиологии заболевания и источника
кровотечения.
Определяется объемом и скоростью кровопотери.
Потерей жидкости и электролитов.
Возрастом больных.
Сопутствующей патологией
и т.д.
Слайд 11Кровопотеря в объеме 500 мл может вообще не сопровождаться клинически
заметной реакцией сердечно- сосудистой системы.
Она быстро компенсируется за счет перераспределения
крови и тканевой жидкость.
Как компенсаторная реакция, включается рефлекторная вазоконстрикция, приводящая к мобилизации крови из кровяных депо – селезенки, печени, кожи.
Спазм артерий вызывает бледность кожных покровов.
Уменьшается приток крови к внутренним органам,
Слайд 12За счет чего поддерживается достаточный кровоток к сосудам мозга и
сердца.
При неадекватности компенсаторных механизмов, несоответствии объема циркулирующей крови к
объему сосудистого русла развивается геморрагический шок.
Слайд 13По частоте проявления различают:
Однократные кровотечения
Рецидивные
Часто рецидивирующие кровотечения.
Острые и хронические
Слайд 14Острая кровопотеря
Сопровождается развитием характерного синдрома :
-
черный или дегтеобразный стул,
- рвота
кровью или «кофейной гущей».
Кровотечение в объеме 25-30 мл. выявляют только c помощью бензидиновой пробы.
60 мл. - приводит к появления черного кала.
Истинная мелена (дегтеобразный кал) бывает при кровотечении 500,0 мл.
PS
Ш.И.= ---------
САД
Если величина
шокового индекса равняется 1, или > 1, то это соответствует кровопотере
приблизительно 30%.
Слайд 16 При кровотечении следует исключить:
Заглатывание крови в
следствии легочного или носового кровотечения.
Прием препаратов или пищи, меняющих окраску
стула (викалин или висмутсодержащие препараты, черная смородина, красное вино, кровяная колбаса).
Болезни крови, печени.
Прием препаратов, способствующих вызвать кровотечение (кортикостероиды, антикоагулянты, салицилаты).
Слайд 17Клиническая картина
В клинической картине ОЖКК различают
2 периода
:
- скрытый
-
период внешних проявлений кровотечения
Слайд 18Скрытый период
Характеризуется общими признаками:
Слабость
Холодный пот
Обморочное состояние (гипоксия
головного мозга и гиповолемия).
Снижение АД
Тахикардия
Уменьшение наполнение пульса
Степень их выраженности
зависит от интенсивности, исходного состояния, возраста больного и т.д.
Слайд 19Внешний осмотр
Отмечается бледность кожных покровов и
слизистых оболочек
губ.
У лиц с продолжающимся кровотечением отмечается воскообразный оттенок кожи нижних
конечностей.
Развиваются безбелковые отеки н/ конечностей.
При надавливании пальцем на коже н/конечностей образуется медленно исчезающее белое пятно
(с-м Бурштейна).
Слайд 20Пальпация
При пальпации, живот, как правило, мягкий.
При гастродуоденальных язвах может быть
умеренное напряжение и болезненность в надчревной области (с-м Менделя).
У подавляющего
большинства больных отмечается уменьшение болей после начавшегося кровотечения (с-м Берштейна), что связанно с анацидным действием крови.
Слайд 21Аускультация
При аускультации важным симптомом является усиление кишечных перистальтических шумов, что
свидетельствует о продолжающемся кровотечении (с-м Тейлора).
Слайд 22Методы исследования
Лабораторный : Hb, Ht; уд. вес и вязкость крови
Рентгеноскопия
желудка – применяется на 2-3 сутки после выведения больного из
шока. Достоверность исследования 60-75%.
ЭФГДС – высокоинформативный метод (93-95%), основная цель – выявить источник кровотечения, определить продолжается оно или нет и решить вопрос о лечебной тактике.
Слайд 23Лечение
Независимо от степени кровотечения, больные госпитализируются в хирургическое отделение
по неотложным показаниям.
Устанавливается назогастральный зонд для промывания желудка холодной водой
(гипотермия) и контроля продолжающегося кровотечения.
После стабилизации гемодинамических показателей больной переводится в эндоскопической отделение
Слайд 24Эндоскопическая оценка язвенного кровотечения (J. Forret, 1987г.)
F-1-A- струйное (артериальное) кровотечение;
F-1-B-
капельное (венозное) кровотечение из язвы
F-2-A- тромбированные сосуды в язве;
F-2-B- сгусток
крови, закрывающий язву;
F-2-C- мелкие тромбированные сосуды (пятна);
F- 3- язва без признаков кровотечения
Слайд 26Активное кровотечение
Форрест 1А (FIa) - струйное, пульсирующее артериальное кровотечение
(active bleeding (sputing hemorrhage)
При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся
методики остановки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве случаях НЕ ЭФФЕКТИВНЫ!
Слайд 27Активное кровотечение
Форрест 1В (F1b) - венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение
потоком (active bleeding (oozing hemorrhage)
Слайд 28Состоявшееся кровотечение
Форрест 2А (FIIa) - видимый тромбированный сосуд
(visible vessel-pigmented protuberance)
Слайд 29Состоявшееся кровотечение
Форрест 2В (FIIb) - фиксированный тромб или
сгусток (adherent clot)
Слайд 30Состоявшееся кровотечение
Форрест 2В (FIIb) - геморрагическое пропитывание дна
язвы, плоское черное пятно (black base)
Слайд 31Состоявшееся кровотечение
Форрест 3 (FIII) – чистое дно язвы,
отсутствие прямых видимых вешеперечисленных признаков (no stigmata)
Слайд 32Критерий рецидива кровотечения (клинические).
Слайд 34Эндоскопический гемостаз
В настоящее время эндоскопическому гемостазу отдается приоритетное значение.
Клеевые композиции;
Орошение хлорэтилом;
Электрокоагуляция;
Лазерная коагуляция;
Обкалывания вокруг язвы (этамзилат, спирт- новокаин);
Слайд 35В нашей клинике для остановки кровотечения с успехом применяется селективная
ангиография с эмболизацией левой желудочной артерии.
За 2004 г. под нашим
наблюдением находилось 800 человек с язвенной болезнью желудка и 12 п.к
У 52 констатировано кровотечение:
- язва 12 п.кишки - 40 человек;
- язва желудка - 12 человек.
Всем пациентам проведен эндоскопический гемостаз.
Только 1 больной, ввиду неэффективности, подвергся оперативному лечению.
Слайд 36Консервативное лечение
Одним из наиболее эффективных средств гемостатической терапии является переливание
свежей цитратной крови (1-5 дней хранения).
При кровопотери 1 ст.
можно воздержаться от гемотрансфузии.
При 2 ст. следует одномоментно перелить 500,0 мл крови.
При 3 ст. - 750,0 мл и больше.
Гемостатическая терапия –аминокапроновая кислота 5%-200,0 мл, хлористый кальций 1% 100,0 мл.
Слайд 37Викасол 1%-1-2 мл в/м.
При массивных кровотечениях теряется большое количество белка,
главным образом альбумина.
Уменьшается содержание фибриногена.
Введение 2-4 г. Фибриногена.
Трансфузии нативной
плазмы, альбумина, протеина и т.д.
Инфузол (аминокислота).
Рефортан ( для восполнения ОЦК).
КАМ (калия и магния аспаргинат).
Слайд 38Местная гемостатическая терапия (10% СаCl , 5% , АКК, 0,2%
фибрин.
В 1958 г. Вангенштейн (США) предложил метод локальной гипотермии желудка,
путем проведения холодной жидкости через специальный резиновый баллон, введенный в желудок.
Слайд 39Не язвенные кровотечения
Возникают в результате многочисленных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Известно
более 100 различных заболеваний, осложняющихся желудочно - кишечным кровотечением.
Наиболее
частыми являются геморрагические гастродуодениты (16 -18%).
Рак желудка (13-15%)
Синдром портальной гипертензии (6-8%)
Синдром Меллори-Вейса и т.д.
Слайд 40Эрозивные геморрагические гастродуодениты
Острые и хронические гастриты в стадии обострения осложняются
кровотечением и составляют от 5 до 17,4%.
В настоящее время нет
данных, позволяющих точно макроскопически отдифференцировать острую язву слизистой от крупной эрозии.
Только гистологическое исследование позволяет уточнить характер поражения.
При эрозии некротический процесс обычно ограничивается слизистой оболочкой, а при язве дефект захватывает подслизистый , реже, мышечный слой.
Слайд 41Эрозии или острые язвы возникают от разных причин, могут быть
следствием местноповреждающего действия токсических и лекарственных веществ.
О основе патогенеза лежат
те же факторы, что приводят к развитию хронической дуоденальной язвы или острых язв ЖКТ.
По-видимому, этим и объясняются различия и интенсивность кровотечений.
При геморрагическом или эрозивном гастрите, который можно рассматривать как стадию развития язвенной болезни, кровотечение редко имеет профузный характер, и легко останавливается (консервативно).
Слайд 42Тяжелые и труднокупируемые кровотечения наблюдаются при геморрагическом и эрозивном гастрите,
развивающегося на фоне стероидной терапии, приема салицилатов, больных пожилого
возраста, у лиц страдающих алкоголизмом.
Слайд 43Диагностика
1. ЭФГДС- на фоне отечной, матового цвета слизистой оболочки
тела и антрального отдела желудка, определяются кровоизлияния в виде полос
неправильного цвета. В кардиальном отделе и с/3 желудка видны множественные точки -петехии ярко красного цвета.
Дно эрозий представляет кровоточащую точку.
2. Рентгенологическая диагностика мало информативна и почти не применяется.
Слайд 44лечение
В основном, это консервативная терапия .
В комплексное лечение обязательно должно
входить опорожнение кишечника от крови, т.к. всасывание крови приводит к
токсемии.
Хирургическая тактика. Если профузное кровотечение сопровождается тяжелой кровопотерей и лечение неэффективно, то показана операция - широкая, продольная гастротомия, прошивание кровоточащих участков.
Слайд 45Рак желудка
Острые кровотечения при опухолях желудка занимают 3 место среди
ОЖЖК и составляют от 4,6 до 15%.
Кровотечение наблюдается в поздних
стадиях болезни, при распаде опухоли.
Патанатомические исследования опухоли показывают, что кровотечение исходит из мелких сосудов распадающейся опухоли.
Больные в течении длительного времени кровят.
Слайд 46Наблюдается одно- или двукратная рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул.
Прогрессирует
общая слабость, отсутствие аппетита, похудание, боли в животе, отвращение к
пище, диспепсические расстройства.
При подозрении на кровотечение - ЭФГДС .
Лечение начинать с консервативной терапии: гемостатики, переливание крови, плазмы.
Радикальная операция
Слайд 61Кровотечение из расширенных вен пищевода
Является проявлением портальной гипертензии в результате
печеночного и внепеченочного поражения вен.
Причиной внутрипеченочного блока является рак или
цирроз печени.
Поражение внепеченочных сосудов ведет к допеченочному блоку (облитерация воротной вены и ее ветвей).
Расширению вен пищевода и кардии обычно способствуют 2 основных фактора:
Слайд 621. Повышение портального давления
2. Наличие коллатералей между портальными и
кавальными системами.
Клиника. Кровотечение начинается внезапной обильной рвотой, слабостью, головокружением,
обмороком, дегтеобразным стулом. Кровавая рвота обильная, многократная, «фонтаном» и тут же быстро сворачивается (желеобразная масса).
Показана ЭФГС, выявляется варикозное расширение вен нижней трети пищевода.
Лечение: Установить зонд Блекмора для обтурации пищевода или кардиального отдела желудка.
Слайд 63Переливание больших доз крови, эритроц. массы, плазмы, перфузии раствора хлористого
калия, аминокапроновой кислоты, 10% раствор глюкозы с витаминами С, В,
кокорбоксилазы, викасола.
Учитывая наличие цирроза, быстро прогрессирует печеночная недостаточность и развивается кома.
Глюкозо-инсулиновая смесь, глютаминовая кислота, фолиевая кислота, карсил, рибоксин.
Эндоскопическое введение склерозирующей терапии
Операция –Таннера.
Летальность очень высокая (20-70%).
Слайд 65Синдром Меллори-Вейса
Разрыв слизистой кардиоэзофагальной области впервые описал Mellori- Weiss в
1929 году.
На слизистой имеются трещины от 1 до 2-3 см,
шириной 0,1 –0,2 см и проникают до мышечного слоя.
Массивность объясняется тем, что сосудистое сплетения и является источником кровотечения.
Разрывы слизистой происходят в результате обильного приема пищи или алкоголя, икоты.
Болеют мужчины (77%) в возрасте 30-50 лет.
Слайд 66ЭФГС – эндоскопическая картина характерна. Определяются идущие вдоль оси пищевода
трещины прямоугольной формы с приподнятыми краями, в центре которых располагается
сгусток.
Лечение - весь комплекс гемостатической терапии.
Оперативное лечение – прошивание трещин и перевязка левой желудочной артерии. Ваготомия.
Слайд 67Болезнь Рондю-Ослера
Это врожденная телеангиоэктазия являющаяся результатом наследственной неполноценности васкулярной мезенхимы
и нередко носит семейный характер.
Заболевание проявляется носовыми, желудочно- кишечными, легочными,
почечными кровотечениями, возникающими в результате разрывов телеангиоэктазий.
Последние располагаются на слизистых указанных органов.
Размеры их от булавочной головки до чечевицы.
Слайд 68Лечение
В большинстве случаев симптоматическое:
Гемотрансфузии
Гемостатическая терапия
Витамины.
Местно – прижигания (поверхностные эктазии).
Резекция желудка.
