Хроническая обструктивная болезнь легких

состояние, характеризующееся не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей. Ограничение

проходимости дыхательных путей обычно прогрессирующее и связано с аномальной воспалительной реакцией лёгких на воздействие вредных частиц или газов, прежде всего –– табачного дыма.
Хотя ХОБЛ поражает лёгкие, это заболевание также вызывает значительные системные последствия.

Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ (ATS/ERS, 2004)

колоссальным экономическим ущербом, наносимым обществу
Стоит на 5-м месте по заболеваемости

и смертности во всем мире
Затраты на лечение в 3 раза превышают таковые при БА в развитых странах
Заболевание, которое недостаточно диагностируется и недостаточно лечится

микроорганизмов
Спазм, отек, мукостаз
Вентиляционные нарушения по обструктивному типу с формированием центрилобулярной

эмфиземы

Вторичные механизмы
Нарушения вентиляционно-перфузионных отношений
Гипоксия, гиперкапния
Активация инфекции
Легочная гипертензия,
cor pulmonale
Эритроцитоз, сгущение крови
Утомление дыхательной мускулатуры
Снижение качества жизни

жидкости (золь)
3. Псевдомногослойный эпителий с бокаловидными клетками

4. Базальная мембрана
5. Железа подслизистого слоя

Wanner A.,1979

объективный метод оценки ограничения воздушного потока
ОФВ1/ЖЕЛ < 70% и постбронходилататорная

ОФВ1 < 80% от должных или наилучших величин подтверждают наличие частично необратимого ограничения воздушного потока

определимы
спирометрически

< 40% от должных величин или клиническими признаками дыхательной и

сердечной (правожелудочковой) недостаточности

GOLD, NHLBI / WHO Workshop Стадия Клинические признаки

0: Повышенный риск развития ХОБЛ

I: Легкое течение

II: Среднетяжелое
течение

III: Тяжелое течение



IV: Крайне тяжелое
течение

Нормальная спирометрия
Хронические симптомы (кашель, мокрота)
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
ОФВ1 > 80% от должного
Наличие/отсутствие хронических симптомов
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
50% < ОФВ1 < 80%
Наличие/отсутствие хронических симптомов
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
30% < ОФВ1 < 50%
Наличие/отсутствие хронических симптомов

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
ОФВ1 < 30% или ОФВ1 < 50% в сочетании с ДН или клиникой легочного сердца

риска
Терапия при стабильном состоянии
Лечение обострений заболевания
Предупреждение прогрессирования
Уменьшение симптомов
Повышение толерантности к

физ.нагрузке
Улучшение состояния здоровья
Профилактика и лечение осложнений
Профилактика и лечение обострений
Снижение смертности

GOLD, NHLBI / WHO Workshop

увеличением объема терапии, в соответствии с тяжестью течения заболевания
Образовательные

программы играют существенную роль в повышении навыков и способности контролирования болезни и улучшении общего состояния пациента.
Программы эффективны также в достижении некоторых специфических целей, включая прекращение курения.

регулярно, для профилактики или для уменьшения симптоматики
Антихолинэргические средства
Бета-2-агонисты
Пролонгированные теофиллины
Комбинированные бронхолитические

препараты

GOLD, NHLBI / WHO Workshop

Бронходилататоры являются центральным звеном в симптоматическом лечении ХОБЛ
Предпочтительной является ингаляционная терапия
Выбор между -2-агонистами, антихолинергическими средствами, теофиллинами или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов
Бронходилататоры назначаются по потребности или регулярно для профилактики или уменьшения выраженности симптоматики
Бронходилататоры длительного действия более пригодны для регулярного применения
Комбинированные бронходилататоры могут повышать эффективность и снижать риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата

GOLD, NHLBI / WHO Workshop Стадия Рекомендуемое лечение

Все стадии

0: Повышенный риск развития

I : Легкое течение

II: Среднетяжелое
течение




III: Тяжелое течение


IV: Крайне тяжелое
течение

Избегание факторов риска
Вакцинация от гриппа

Бронходилататоры короткого действия по потребности

Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров
Реабилитационные мероприятия

Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров
При выраженных симптомах, подтвержденной эффективности, повторяющихся обострениях – ИГКС
Лечение осложнений
Реабилитационные мероприятия
При ДН – продленная оксигенотерапия
Решение вопроса о хирургическом лечении

подтвержденным спирометрическим положительным ответом на терапию ГКС или при ОФВ1

< 50% от д.в. и рецидивирующих обострениях, требующих АБТ и/или системной ГКС терапии

Постоянная терапия СГКС должна избегаться в связи с неблагоприятным соотношением эффективность/риск

в течении заболевания, характеризующееся острым изменением одышки, кашля и/или отделения

мокроты пациента по сравнению с обычным уровнем, выходящее за рамки ежедневных колебаний симптомов и требующее изменений в лечении

воздушные поллютанты

Генез приблизительно одной трети обострений остается неустановленным

теофиллины и СГКС (при пероральном приеме)
АБТ при наличии клинических признаков

бронхиальной инфекции (изменение характера мокротоотделения (гнойность) и/или повышение температуры тела)

внезапная одышка в покое)
Исходно тяжелое течение ХОБЛ
Возникновение новых симптомов (цианоз,

периферические отеки)
Отсутствие положительной динамики (недостаточная динамика) при проведении начальной терапии
Выраженные сопутствующие заболевания
Впервые (вновь) возникшие нарушения сердечного ритма
Диагностические сложности
Пожилой возраст
Невозможность проведения терапии в домашних условиях

ХОБЛ
Длительная оксигенотерапия с контролем газового состава крови, вспомогательная неинвазивная ВЛ
Бронхолитическая

терапия
повышение дозировки и кратности приема
комбинация Б-2-А и АХЭ препаратов
использование спейсеров или небулайзеров
введение в/в теофиллинов (при необходимости)
Добавить СГКС (в/в и/или per os)
Постоянный контроль и коррекция
водно-солевого баланса, общего белка
сопутствующих (ХСН, нарушения ритма) заболеваний
общего состояния пациента
АБТ по показаниям

отношении H.influenzae, S.pneumoniae и M.catarrhalis.
Хорошее проникновение в ткани бронхов

и мокроту.
(соотношение концентрации в ткани бронхов к МПК – более 1).
Хорошая переносимость терапевтических доз.
Выгодные соотношения стоимость/эффект:
при наличии препаратов с примерно одинаковой АБ активностью предпочтителен менее дорогой, а при равенстве и этого критерия – препарат с более удобным режимом дозирования;
длительность АБТ ставить в зависимость от эффекта (обычно 7-14 дней);
возможность последовательного (парентерально внутрь) назначения АБП у госпитализированных пациентов.
Локальная распространенность резистентных штаммов.

бета-2-агонистов не чаще, чем один раз за 4 часа
Пациент способен

свободно передвигаться в пределах комнаты
Пациент способен принимать пищу и спать без частых приступов одышки
Стабильное состояние в течение последних суток
Стабильные показатели газов крови в течение последних суток
Пациент и члены его семьи полностью понимают необходимые режимы терапии
Обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода (мед.наблюдение, оксигенотерапия, питание)
Пациент, родственники и врач предполагают возможность успешности амбулаторного лечения

домашних поллютантов.
Прекращение курения является наиболее экономически эффективным способом воздействия для

уменьшения риска развития ХОБЛ и прогрессирования заболевания

(г)
ОФВ1 (% от должных)