Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ): определение,

приказа №499 МОЗ Украины от 28.10.2003 г)

путей, которое не является полностью обратимым. Ограничение воздушного потока, как

правило, прогрессирует и связано с необычным воспалительным характером ответа легких на пылевые частички или газы.

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

сосудов легких;
Дисбаланс протеаз-антипротеаз в легких;
Оксидантный стресс (дисбаланс оксидантов-антиоксидантов, повышение оксидантов);
Клеточное

воспаление - нейтрофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки (повышение количества, выживаемости и активации);
Медиаторы воспаления - лейкотриен В4 (LTB4), IL-8, фактор некроза опухоли (TNF ) и др.;

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

бронхов (обструктивный бронхит) и разрушением паренхимы (эмфизема легких), соотношения которых

индивидуально варьируют. Ремоделирование и сужение бронхов, разрушение альвеолярных перегородок, уменьшение эластического ответа легких способствует снижению возможности удерживать дыхательные пути открытыми при выдохе.

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

легких;
Нарушение газообмена;
Легочная гипертензия;
Легочное сердце.
Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

вредные выбросы;
Инфекции;
Низкий социально-экономический статус;
II. Внутренние факторы риска:
Генетически обусловленные (дефицит -1-

антитрипсина);
Гиперреактивность бронхов;
Недостаточное состояние развития легких.

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

и больше, при этом его характер может меняться);
Выделение мокроты (как

правило, небольшое количество, слизистая, после кашля);
Одышка (постепенно прогрессирующая);

Физикальные признаки:

Большая бочкообразная грудная клетка;
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
Ослабление дыхательных шумов;
Удлинение выдоха;

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

пространство;
Иногда определяются эмфизематозные буллы.
Исследование ФВД:
ОФВ1 (< 80% от должного);
ФЖЕЛ;
ОФВ1/ФЖЕЛ (

70% от должного) - на ранних стадиях является объективным критерием;
Остаточный объем легких/общая емкость легких - на поздних стадиях является объективным критерием;

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

«поток-объем» форсированного выдоха (ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ);
Проба с бронхолитиками (2-агонист, холинолитик)

для определения обратимости бронхообструкции;
Рентгенография органов грудной клетки с целью выявления других причин бронхообструкции;
У изначально тяжелых больных определяют газовый состав крови.

 С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки эффективности лечебных мероприятий у конкретного больного проводится ежегодная спирометрия (обоснование: ежегодное снижение ОФВ1 у здоровых составляет <30 мл, у больных ХОЗЛ - 30 -60 мл и больше).

(пикфлоуметрия) и ОФВ1 (спирометрия);
Исследование бронхиального сопротивления, общей емкости легких и

легочных объемов (бодиплетизмография);
Определение гемоглобина и гематокрита;
ЭКГ.

Третий уровень (направленный на специфическую для каждого больного идентификацию симптомов и признаков):

Полисомнография (диагностика обструктивного сонного апноэ);
Исследование функции дыхательных мышц (степень их утомления);
КТ легких (выявление эмфизематозных булл, бронхоэктазов);
Микробиологическое исследование мокроты (гнойный характер мокроты, выявление этиопатогенов);
Уровень -1-антитрипсина (у молодых лиц с ХОЗЛ).

которые сопровождаются одышкой.
Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

базируется на данных обследования больного в клинически стабильный период, при

отсутствии обострения заболевания;
При разделении на стадии учитываются клинические признаки заболевания, функциональные характеристики бронхообструктивного синдрома;

 Данный подход позволяет разрабатывать и последовательно выполнять план базисной терапии ХОЗЛ.

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р

< 70%
- обычно, но не всегда, хронический кашель, выделение мокроты
I,
легкое
-

50% <ОФВ1 < 80% от должного
- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
- Симптомы прогрессируют, появляется одышка при физической нагрузке во время обострений

II,
средней тяжести

- 30% <ОФВ1 < 50% от должного
- ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
- Увеличение одышки, повторные обострения, которые ухудшают качество жизни больных.

III,
тяжелое

IV,
очень
тяжелое

- ОФВ1 < 30% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%*, или хроническая дыхательная недостаточность, правожелудочковая сердечная недостаточность
- Дальнейшее прогрессирование симптомов, качество жизни значительно нарушено, обострения могут угрожать жизни.

Примечание*: при очень тяжелом течении ХОЗЛ диагностическая ценность ОФВ1/ФЖЕЛ утрачивается .

л/мин или ОФВ1< 1л указывают на тяжелое обострение);
- Показателям газов

артериальной крови:
PaO2 < 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) и/или SaO2 <90% с/без PaCO2 > 6,7 кПа (50 мм рт.ст.) указывают на наличие дыхательной недостаточности;
PaO2 < 6,7кПа (50 мм рт.ст.), PaCO2 > 9,3кПа (70 мм рт.ст.) и pH <7,30 указывают на ситуацию, которая угрожает жизни и предусматривает немедленное вмешательство и постоянный мониторинг;
- Рентгенисследование органов грудной клетки позволяет определить такие осложнения, как пневмония, или другую патологию с подобными симптомами;
- ЭКГ - помогает верифицировать гипертрофию правого желудочка, аритмии, эпизоды ишемии;
- Исследование мокроты и антибиотикограмма (идентификация возбудителя в случае, если нет ответа на начальную эмпирическую терапию антибиотиками);
- Биохимическое исследование крови позволяет определить электролитные нарушения, нарушения питания.

одышки в покое, тяжелое течение ХОЗЛ;
Выявление новых физикальных признаков (цианоз,

периферические отеки);
Низкий ответ на начальную терапию при обострении;
Тяжелая сопутствующая патология;
Возникновение аритмии;
Отсутствие возможности достоверно верифицировать диагноз;
Неудовлетворительное лечение в домашних условиях (неэффективность лечения на протяжении 10-ти дней);

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р

степени тяжести заболевания;
Регулярность, постоянство базовой терапии соответственно степени тяжести заболевания;
Индивидуально

вариабельный ответ на лечение включает регулярное проведение мониторинга;

 После установления диагноза ХОЗЛ на любой из его стадий необходимо (больному) прекратить курение и (врачу) направить все усилия на лечение обструкции.

 Фармакотерапия ХОЗЛ назначается с целью профилактики и контроля симптомов, снижения частоты и тяжести обострений, развития осложнений заболевания и их тяжести, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни больного.

с:
Тяжестью симптомов;
Тяжестью нарушений ФВД;
Частотой и тяжестью обострений;
Наличием осложнений ХОЗЛ;
Наличием сопутствующей

патологии;
Общим состоянием здоровья.

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р

регулярно, базисно с целью предупреждения или уменьшения персистирующих симптомов, так

и «по требованию» для снятия отдельных, острых симптомов;
Преимущество отводится ингаляционным формам бронхолитиков, при назначении высоких доз рекомендуется использовать спейсер большого объема или небулайзер для лучшей доставки препарата к бронхам и уменьшения побочных эффектов вследствие системного действия;

теофиллином или их комбинация зависит от эффективности и индивидуального ответа

на них для снятия симптомов и возникновения побочных эффектов.
Теофиллины короткого и пролонгированного действия обладают менее выраженным бронхолитическим действием, более токсичные в терапевтических дозах, требуют мониторинга их концентрации в сыворотке крови.
Комбинация бронхолитиков (сальбутамол+ипратропиума бромид или фенотерол+ипротропиума бромид), могут повысить эффективность и снизить риск появления побочных эффектов по сравнению с увеличением дозы одного из бронхолитиков;

Лечение ХОЗЛ:

I. Бронхолитики:

более эффективный при ХОЗЛ и удобный при использовании в сравнении

с бронхолитиками короткого действия. Длительное плановое применение сальметерола улучшает ФВД, уменьшает симптомы и частоту обострений ХОЗЛ, улучшает качество жизни больных, это позволяет использовать его уже на ранних стадиях заболевания. Сальметерол- препарат первой линии в терапии ХОЗЛ.

тяжести;
Преимущество отводится ингаляционным формам ГКС;
Основные лекарственные формы ГКС:
1. Системные:

преднизолон, метилпреднизолон (назначаются при обострении, не рекомендуется использовать для базисной терапии);
2. Ингаляционные: беклометазон, будесонид, флутиказон применяют для базисной терапии и при обострениях в высоких дозах;
3. Ингаляционные ГКС в сочетании с 2-агонистам пролонгированного действия или СЕРЕТИД назначают в качестве базисной терапии при III-IV стадиях заболевания (ОФВ1 <50% от должного) и повторных обострениях в анамнезе;
4. При тяжелых обострениях ХОЗЛ назначают системные, или ингаляционные ГКС, или СЕРЕТИД.

при нетяжелом обострении и для базисной терапии на протяжении 2-5

месяцев после перенесенного обострения ХОЗЛ при I-II стадиях заболевания.
Противогриппозная вакцина (может уменьшать тяжесть заболевания и смертность у больных ХОЗЛ). Проводится ежегодно 1 или 2 раза в год.
1-антитрипсин заместительная терапия (у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности 1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе. Не рекомендуется для лечения ХОЗЛ, несвязанного с дефицитом 1-антитрипсина).
Антиоксиданты - N- ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется назначать пациентам с рецидивирующими обострениями.
Антибиотики - назначают при подтвержденном обострении ХОЗЛ.

ХОЗЛ:
1. Длительная плановая оксигенотерапия ( > 15часов/сутки);
2. Оксигенотерапия

при физической нагрузке;
3. Оксигенотерапия для снятия симптомов острой одышки (например, при тяжелом обострении);
 Оксигенотерапия направлена на повышение базального уровня PaO2, как минимум до 60 мм рт.ст. в покое и/или SaO2 как минимум 90%.
 Абсолютными показаниями для длительной малопоточной оксигенотерапии являются: PaO2 <55 мм рт. ст., или SaO2 89% с/без гиперкапнии, или PaO2 55-60 мм рт. ст., или SaO2 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, или полицитемии (Ht >55%).

ХОЗЛ с хронической дыхательной недостаточностью способствует:
предупреждению развития легочной гипертензии;
повышает толерантность

к физической нагрузке;
улучшает психоэмоциональное состояние;
повышает выживаемость.

V. Хирургическое лечение:

 Буллэктомия при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшает ФВД.

 Перед проведением хирургического вмешательства необходимо исследовать ФВД, газообмен и определиться относительно безопасности этого метода лечения.

потери веса;
уменьшение мышечной слабости;
уменьшение проявлений депрессии и социальной изоляции тяжелых

больных;
улучшение качества жизни больных ХОЗЛ;
индивидуальный подбор дыхательной гимнастики;
поддержание нормальной массы тела;
физический тренинг;
консультации относительно питания пациента;

Реабилитационные программы должны быть длительными и направленными на обучение и поддержку больного ХОЗЛ.

факторов риска, противогриппозная вакцинация. Назначить бронхолитики короткого действия при необходимости.
Добавить

планово бронхолитик пролонгированного действия+реабилитация

Добавить ингаляционный ГКС

При ХДН добавить
длительную О2 терапию.
Рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.

обострения, ЛН I cт.
ХОЗЛ: IV стадия (хронический обструктивный бронхит, эмфизема,

пневмосклероз), фаза обострения. Хроническое легочное сердце (декомпенсация). ЛН II cт. НК II ст.