Инфекционный эндокардит и почечная патология

проф.Резник И.И.
12

декабря 2012 г.

80-90-е 2000-е

Аортальный клапан 52% 40%
Митральный 26% 20%
Сочетан. поражения 15% 31%
Трикуспидальный 3,7% 9%

эндокардит)

90-е 2000-е гг.
Деструктивный
процесс 63% 77%

перфорации 26% 24%
разрыв створок 22% 41%
разрушение створок 12% 15%
разрыв хорд 14% 24%
параклапанные
абсцессы 3% 15%

представляют из себя мелкие болезненные, величиной с горошину узелки красноватого

цвета (9-12,3%).
Пятна Рота - округлые ретинальные кровоизлияния с центром белого цвета (2,5-5,5%)
Пятна Дженеуэя - красные или красно-фиолетовые безболезненные пятна диаметром до 5 мм на коже ладоней и ступней (2,5-13%)
Симптом Лукина - точечное кровоизлияние на конъюнктиве или переходной складке век (9,3-13,7%). Петехиальная сыпь представлена мелкоточечными геморрагиями с преимущественной локализацией на боковых поверхностях туловища, предплечьях и голенях.

версия 2009г.)

Наиболее частой мишенью ТЭ при левостороннем ИЭ являются головной

мозг и селезенка
Наиболее серьезное осложнение, ассоциирующееся с высокой смертностью, – ТЭ в головной мозг

2000-е годы

версия 2009г.) Предикторы тромбоэмболических эпизодов

Увеличение размера вегетаций на фоне антибактериальной терапии

Локализация вегетаций на митральном клапане
Этиология ИЭ: Staphylococci, Streptococcus bovis, Candida spp.
Вовлечение нескольких клапанов
Размер и подвижность вегетаций

2-х недель до 2-х лет)

течение заболевания
В сознании врачей до настоящего времени понятия «сердце и

лихорадка» редко выстраиваются в причинно-следственную связь

диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти

у половины больных диагноз поставлен после смерти»
W. Osler
(1885)

Молодой

возраст (90%), первичная форма ИЭ (97%) и тяжесть болезни.
Этиология: S. aureus - 51%, S. epidermidis - 10%, стрепт., вкл. энтеро- 15%,
gram- bacilli - 10%, грибы – 7, полимикробная - 7%.
Острое течение - 77%, высокая активность - 80%.
Полиорганность поражения (69%): лёгкие, почки,
печень.
Поражение трёхстворчатого клапана (50%) и др. комбинации (32%).
Ассоциация с вирусным гепатитами (70%) - В (14%), С (53%), В+С (33%) ,
ВИЧ-инфекцией и вензаболеваниями.
Тромбогеморрагические осложнения, гипокоагуляция - у 70% б-х.

инъекционных наркоманов

наркоманов

АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК)


Коррекция дозы и

интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек


Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3-5-ти дней

the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (new version

2009). European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413

ИЭ и почки
Только парентеральный путь
Низкое проникновение в вегетации (Perry J.

et al, 1999)
Нарастание числа VRE (экспрессия оперона VanD) (Lefort A. et al., 2003)

и
искусственных клапанов, пейсмейкерный ИЭ,коморбидные

пациенты
(ванкомицинрезистентные - 40%)

- Даптомицин, 6 мг/кг/сут, в течение 4 нед

при стафилококковом ИЭ эффективность - 84%
при энтерококковом ИЭ эффективность - 82%.

D. Levine, R. Lamp, Daptomycin for IE & CVI, Int. J.Antimicrobial Agents, v.33/s2, 2009
Двойное-слепое, рандомизированное исследование при MRSA-бактериемии/ИЭ (даптомицин, 10 мг/кг vs ванкомицин, 25 мг/кг)

К большей доказательности лечебного процесса!

+ хирургическое удаление инфицированного клапана

Miro, 49th ACAAC, Sep 2009

мет.чувст. – Флуклоксациллин, 2 г каждые 4-6 ч. – 4

нед.
- мет. резист, ванкочувствит. (МИК<2мг/Л), рифампицин-чувст. или пен. аллергия
Ванкомицин, 1 г в/в ч-з 12 ч. – 4 нед. и рифампицин, 300 мг ч-з 12 ч. внутрь – 4 нед.
- мет. резист, ванкорезист. (МИК>2мг/Л), даптомицин-чувст. (МИК < 1 мг/Л)
Даптомицин, 6 мг/кг/сут в\в - 4 нед и рифампицин, 600 мг ч-з 12 ч. внутрь – 4 нед. или гентамицин, 1 мг/кг, в/в, ч-з 12 ч. – 4 нед.

с бактериемией при неадекватной терапии говорят о необходимости стартовой эмпирической

АБ-терапии, действующей как на MSSA, так и на MRSA и полирезистент. грам+ кокки.

Сегодня оптимальным химиотерапевтическим режимом тяжёлой грамположительной инфекции является новый АБ - даптомицин (Кубицин).



Новые риск- ф-ры, кроме в/в наркотиков,
пожилой возраст, искусств. клапаны, иммуносупрессия, водители ритма.

Оптимальная химиотерапия бактериемий,
включая ИЭ

функции сердца
Уменьшение количества доступного внутриклеточного КФ
Снижение количества используемой энергии
Повреждение клеточных

мембранных структур

Полимиксины:
полирезистентная гр (-) флора

Что нам известно сегодня?

сутки + длительный постантибиотический эффект
Это позволяет применять препарат один раз

в сутки
Основной путь выведения – через почки, печеночный метаболизм практически отсутствует. При КК креатинина<30 мл/мин применять каждые 48 часов
Проникновение через гематоэнцефалический барьер минимальное

в мембрану, образованием пор и ионных каналов
Быстрая деполяризация мембраны с

ингибицией синтеза ДНК, РНК и белка приводит клетку к гибели - Cotroneo N et al. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:2223–22.

высвобождаются во внешнюю среду.
В итоге – при наличии быстрого

бактерицидного эффекта нет массивного выброса бактериальных токсинов

далеко
« Это еще не конец, и даже не начало конца,

это лишь окончание начала» У.Черчиль