Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Инф.эндокардит
Содержание
- 1. Инф.эндокардит
- 2. Инфекционный эндокардит – это заболевание инфекционной природы,
- 3. Инфекционный эндокардит – это воспалительное заболевание клапанов
- 4. Инфекционный эндокардит. Эпидемиология. Заболеваемость составляет от
- 5. Причины ростаИспользование инвазивной инструментальной техники, вводимой в
- 6. Причины ростаОперативное вмешательство на сердцеМитральная комиссуротомия 0,4 – 2,3%Аутопластика клапанов 4%Протезирование клапанов 1,2-9,5%Кардиостимулятор 1%АКШ-1%
- 7. Причины роста
- 8. Этиологический факторА. Грамположительные бактерииСтрептококки: зеленящий, анаэробный, энтерококк,
- 9. Этиологический фактор.В. Бактериальная коалицияL-формыГ. ГрибыД. Вирусы КоксакиЕ. ПрочиеДифтероидыГемофилюсРиккетсииОтрицательная гемокультура
- 10. Стрептококки: А, В, С, D, G, зеленящийЗеленящий1.Манипуляции
- 11. Стрептококки: А, В, С, D, G, зеленящийСтрептококк
- 12. Стрептококки: А, В, С, D, G, зеленящийСтрептококки
- 13. ЭнтерококкиЛокализация инфекции:Гастроинтестинальная,Генитоуретральный трактПолостные операции на брюшной полостиТечение – крайне злокачественноеУстойчивы к большинству используемых антибиотиков
- 14. СтафилококкиSt.aureusПричины:Хирургические вмешательстваКардиохирургияИнвазивные методы исследования сердечно-сосудистой системыСтафилококковые кожные инфекцииОстеомиелитАбсцессы различной локализации
- 15. СтафилококкиЗолотистый стафилококкОстрое начало с высокой лихорадкой гектического характераПоражение интактных клапановБыстрое разрушение клапановВысокая частота гнойно-септических осложнений
- 16. СтафилококкиЗолотистый и белый стафилококкиНаркоманыКардиохирургические вмешательстваПротезирование клапановТечение – тяжелоеОсложнения:ТромбоэмболииАбсцессы мозга, почек, селезенки
- 17. Грамотрицательные бактерииНаркоманияАлкоголизмПсихические заболеванияОперативные вмешательства на сердце
- 18. Кишечная палочкаВторичные поражения эндокардаНе поддающиеся антибактериальной терапииТяжелое
- 19. Полимикробная бактериальная инфекцияНаркоманияОпухоли, лечение цитостатиками (иммунодепрессивные состояния)Быстрое развитие СН и вовлечение в процесс миокарда
- 20. ГрибыПричины:Широкое использование антибактериальной терапииГлюкокортикоидыВ/в наркоманияИммунокоррекция без контроля
- 21. ГрибыКлиникаТяжелое течениеВысокая активность Образование гигантских вегетацийМикотические аневризмыТромбоэмболические осложнения в почки, коронарные сосуды с развитием ИМ
- 22. ДифтероидыПричины:НаркоманияКлиника:Стертое течениеСклонность к миокардитуНефриты, васкулиты
- 23. Частота встречаемости этиологических агентов ИЭ в США,
- 24. ПатогенезI фаза – инфекционно-токсическая с бактериальным поражением
- 25. Основные патогенетические звенья возникновения и развития ИЭ:БактериемияПовреждение
- 26. Основные патогенетические звенья возникновения и развития ИЭ:Иммунная
- 27. Общая схема патогенеза ИЭРазрушениеклапанаИзменение реактивности организмаФормированиепорокаПовреждениеклапановСердечная недостаточность
- 28. Клиническая классификация ИЭ. Клинико-морфологические формы:
- 29. Клиническая классификация ИЭ. Органы-мишени:
- 30. Варианты течения ИЭОстрый ИЭОсложнение сепсиса (хирургический, урологический,
- 31. Варианты течения ИЭ,Подострый ИЭРазновидность сепсиса, обусловленная наличием
- 32. ЛихорадкаГектическая, сопровождающаяся выраженными ознобами, проливными потами и
- 33. Поражения кожи и слизистыхБледностьОдутловатость, отекиПетехиальные высыпания 20-40%
- 34. Костно-суставные пораженияПолиартралгии (мелкие, чаще крупные)Барабанные палочкиБоли и
- 35. Поражения сердцаОбразование на поверхности эндокарда вегетаций, содержащих
- 36. Поражения сердцаСердцебиение, боли.Боли неинтенсивные, длительные, могут быть
- 37. Поражения клапановМогут поражаться митральный и аортальный клапаныСистолический
- 38. Поражения клапановШум клапанной регургитации – прямой симптом
- 39. Поражения клапановАбсолютным клиническим симптомом,свидетельствующем о поражении эндокарда, считается появление диастолического и/илисистолического шума клапанного порока
- 40. Поражения клапановПоявление протодиастолического шума по левому краю
- 41. Поражения клапановПри остром ИЭ шум регургитации появляется
- 42. Поражения клапановМогут быть абсцессы клапанного кольца –
- 43. Поражения миокардаХарактеризуются дистрофическими, тромбоэмболическими изменениями в 20%
- 44. Поражения сосудовПротекают в виде эмболий, тромбозов, аневризм,
- 45. Геморрагический диатез - кожа, слизистые оболочки внутренних
- 46. Поражения почекПроявляются в виде нефритов, нефротического синдрома
- 47. Очаговый нефритИмеет диагностическое значение как ранний признак:
- 48. Диффузный гломерулонефрит (в 40%)Развивается в начале болезни
- 49. Клинические проявления поражения почек при ИЭИзолированная протеинурияИзолированная микрогематурияНефритический синдром (острый, быстропрогрессирующий)МакрогематурияНефротический синдромПочечная недостаточность
- 50. Варианты поражения почек при ИЭГломерулонефрит (диффузный, очаговый:
- 51. Поражения ЦНС (30-50%)Головная боль, головокружение, бессонница, слабость,
- 52. Поражения ЦНС (30-50%)Могут быть субарахноидальные кровоизлияния, менингит
- 53. Частота неврологических осложнений при ИЭ
- 54. Поражения селезенкиСпленомегалия 30-40% - микроскопическая гиперплазия элементов
- 55. Поражение печениТоксический гепатит с последующим диффузным жировым
- 56. Поражение легкихИнфаркты, бронхиты, отек при левожелудочковой недостаточностиПоражение
- 57. Duke-критерии диагностики ИЭОсновные критерии.Положительные культуры кровиА. Наличие
- 58. Лабораторные и инструментальные исследования
- 59. ЭхокардиографияВегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах;Абсцесс миокарда, фиброзного кольцаДисфункция протезированного клапанаВпервие возникшая клапанная недостаточность
- 60. Лабораторные исследованияОбщий анализ крови.Биохимический аналих крови(повышение уровня
- 61. Рентгенография органов грудной клетки. Для
- 62. Duke-критерии диагностики ИЭОсновные критерии.Признаки поражения эндокардаА. Эхокардиографические
- 63. Duke-критерии диагностики ИЭОсновные критерии.Положительные культуры кровиБ. Стойкая
- 64. Duke-критерии диагностики ИЭВспомогательные критерии.Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки
- 65. Duke-критерии диагностики ИЭВспомогательные критерии.Наличие заболевания сердца, предрасполагающего
- 66. Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭБольшие критерииМикробиологическийТипичные
- 67. Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭБольшие критерииМикробиологическийКомментарии:
- 68. Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭБольшие критерииПризнаки
- 69. Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭКомментарии: Три
- 70. Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ
- 71. Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ
- 72. Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭМалые критерииПредрасположенность
- 73. Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ Малые критерии
- 74. Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ Малые критерии
- 75. Клинические признаки, повышающие вероятность ИЭ.Низкий уровень вероятности
- 76. Клинические признаки, повышающие вероятность ИЭ.Лихорадка в сочетании
- 77. Диагноз ИЭДостоверный ИЭ:Представлены 2 основных критерия, или
- 78. Критерии диагноза ИЭ, предложенные Gantz для больных
- 79. Алгоритм проведения трансторакальной ЭхоКГ (ТТЭ) и трансэзофагеальной ЭхоКГ (ТЭЭ) при подозрении на ИЭ.
- 80. Принципы лечения ИЭТерапия должна быть этиотропнойПродолжительностьСтрептококк –
- 81. Принципы антибактериальной терапииРаннее началоПрименение препаратов с бактерицидным
- 82. Инфекционный эндокардит без манифестаций в другие органы
- 83. Трудности при лечении ИЭПолиэтиологичность ИЭ – известно
- 84. ПричиныУчаствует эндогенная условно-патогенная флораРост эндокардитов с отрицательной
- 85. КомментарииК лидерам при ИЭ относят стрептококки, стафилококки
- 86. ТактикаВыявить лидирующую микрофлоруПрименять новые технологии для выявления
- 87. Определение степени обоснованности вмешательстваКласс I: существуют доказательства
- 88. Доказательная базаА. Наличие не менее двух рандомизированных
- 89. Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого инфекционного эндокардита
- 90. Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого инфекционного эндокардита
- 91. Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии подострого инфекционного эндокардита
- 92. Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии подострого инфекционного эндокардита
- 93. Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии подострого инфекционного эндокардита
- 94. Этиотропная антибактериальная терапия острого инфекционного эндокардита
- 95. Этиотропная антибактериальная терапия острого инфекционного эндокардита
- 96. Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия
- 97. Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия
- 98. Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия
- 99. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного
- 100. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного
- 101. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного
- 102. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного
- 103. Условия, при которых применим 2-недельный режим терапии
- 104. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного
- 105. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного
- 106. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного
- 107. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного
- 108. Рекомендации по эмпирической терапии ИЭ
- 109. Рекомендации по эмпирической терапии ИЭ
- 110. Рекомендации по эмпирической терапии ИЭ
- 111. ИЭ искусственных клапанов. Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия.
- 112. ИЭ искусственных клапанов. Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия.
- 113. Дозы пероральных препаратов
- 114. Рекомендуемые схемы лечения энтерококкового эндокардита, вызванными ампициллин-чувствительными (МИК
- 115. Рекомендуемые схемы лечения энтерококкового эндокардита, вызванными возбудителями, высокоустойчивыми к гентамицину (МИК>128мг/л)
- 116. Рекомендации по лечению стафилококкового эндокардита
- 117. Рекомендации по лечению стафилококкового эндокардита
- 118. Возможности лечения стрептококкового эндокардита
- 119. Возможности лечения стрептококкового эндокардита
- 120. Возможности лечения стрептококкового эндокардита
- 121. Лечение антибиотиками стрептококкового инфекционного эндокардита естествен-ных или протезированных клапанов
- 122. Лечение антибиотиками стрептококкового инфекционного эндокардита естествен-ных или протезированных клапанов
- 123. Лечение антибиотиками стрептококкового инфекционного эндокардита естествен-ных или протезированных клапанов
- 124. Лечение антибиотиками инфекционного эндокардита, вызванного энтерококками или стрептококками, устойчивыми к пенициллину
- 125. Лечение антибиотиками инфекционного эндокардита, вызванного энтерококками или стрептококками, устойчивыми к пенициллину
- 126. Лечение антибиотиками стафилококкового инфекционного эндокардита
- 127. Лечение антибиотиками стафилококкового инфекционного эндокардита
- 128. Лечение антибиотиками при инфекционном эндокардите с негативной культурой
- 129. Методический подход к ведению больного инфекционным эндокардитом
- 130. Методический подход к ведению больного инфекционным эндокардитом
- 131. Методический подход к ведению больного инфекционным эндокардитомЧувствительность к пенициллинам
- 132. Методический подход к ведению больного инфекционным эндокардитом
- 133. Глюкокортикоиды20-30 мг на фоне массивной антибактериальной терапии
- 134. ИммунотерапияАнтистафилококковый гаммаглобулинВ/в 5-10 мл, ежедневно в течение
- 135. ГепаринотерапияОстрый ИЭ – подострый ДВССнижение тромбоцитовСнижение протромбинового
- 136. ТечениеНа 5-7 сутки антимикробной терапии лихорадка у
- 137. ПРОГНОЗ Общая выживаемость больных ИЭ в
- 138. Факторы риска смерти в отдаленном периоде
- 139. Осложнения инфекционного эндокардитаВнутрисердечный абсцессГнойный перикардитУстойчивая лихорадкаЭмболические инфарктыЭмболии коронарных артерийДиссеминированные инфекции
- 140. Лечение: -дренирование полости абсцесса -протезирование клапана
- 141. Гнойный перикардитПоказано хирургическое вмешательство – субксифоидальная перикардиотомия с дренированием полости
- 142. Слайд 142
- 143. Слайд 143
- 144. Лечение хирургическое
- 145. Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:Рефрактерная к
- 146. Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:Эндокардит после
- 147. Показания к оперативному лечению при ИЭИЭ нативных
- 148. Показания к оперативному лечению при ИЭИЭ искусственных
- 149. Абсолютные показания к оперативному лечению ИЭСердечная недостаточностьОбструкция сердечных клапановПеривальвулярный абсцессАневризма синуса ВальсальвыНекандидозный грибковый ИЭИЭ искусственных клапанов
- 150. Относительные показания к оперативному лечению ИЭПеривальвулярный абсцесс
- 151. Дискутируемые показания к оперативному лечению ИЭИЭ, вызванный устойчивыми микроорганизмамиБольшие вегетацииБольшие эмболыПоздний ИЭ искусственных клапановИнсультАбсцессы других органов
- 152. Профилактика ИЭОсуществляется в ситуациях, позволяющих предположить возникновение
- 153. Стратификация риска ИЭ в зависимости от характера
- 154. Стратификация риска ИЭ в зависимости от характера
- 155. Стратификация риска ИЭ в зависимости от характера
- 156. Медицинские процедуры, требующие применения антимикробных препаратов с
- 157. Медицинские процедуры, требующие применения антимикробных препаратов с
- 158. Медицинские процедуры, нуждающиеся в антибиотикопрофилактике у групп
- 159. Медицинские процедуры, нуждающиеся в антибиотикопрофилактике у групп
- 160. Критерии выбора антибиотического режима антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита. Международный консенсус.
- 161. Режимы антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита. Международный консенсус.
- 162. Режимы антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита. Международный консенсус.
- 163. Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными
- 164. Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными
- 165. Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными
- 166. Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными
- 167. Диспансеризация3-5 лет после постоянной ремиссииЛабораторный контроль1год –
- 168. Скачать презентанцию
Инфекционный эндокардит – это заболевание инфекционной природы, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже – на пристеночном эндокарде, и сопровождающееся, как правило, бактериемией.
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1
Инфекционный эндокардит
Никольская И.Н.
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 2010
Слайд 2Инфекционный эндокардит – это заболевание инфекционной природы, характеризующееся локализацией возбудителя
Слайд 3Инфекционный эндокардит – это воспалительное заболевание клапанов сердца и пристеночного
эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по
типу сепсиса острого или подострого с циркуляцией возбудителя в крови, тромбогемаррагическими и иммунными изменениями и осложнениями .
Слайд 4
Инфекционный эндокардит. Эпидемиология.
Заболеваемость составляет от 16 до 116
случаев на 1 млн населения в год в разных регионах.
Слайд 5Причины роста
Использование инвазивной инструментальной техники, вводимой в сердце и сосуды
до 40% (S Vanbom, T Strandell)
Катетеризация сердца 0,94 на 1000
исследований Регулярный гемодиализ 1,75-5,1%
Слайд 6Причины роста
Оперативное вмешательство на сердце
Митральная комиссуротомия 0,4 – 2,3%
Аутопластика клапанов
4%
Протезирование клапанов 1,2-9,5%
Кардиостимулятор 1%
АКШ-1%
Слайд 7Причины роста
Особые формы
ИЭ:
Больничный ИЭ:
- ИЭ протезированного клапана, - - ИЭ у лиц с ЭКС,
- ИЭ с трансплантированными органами,
- ИЭ у лиц, находящихся на пограммном гемодиализе.
ИЭ у наркоманов.
ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста
Слайд 8Этиологический фактор
А. Грамположительные бактерии
Стрептококки: зеленящий, анаэробный, энтерококк, микроаэрофильный, негемолитический,
R-гемолитический
Стафилококки: золотистый, белый
Пневмококки
Б. Грамотрицательные бактерии
Кишечная палочка
Синегнойная палочка
Клебсиелла
Протей
Слайд 9Этиологический фактор.
В. Бактериальная коалиция
L-формы
Г. Грибы
Д. Вирусы Коксаки
Е. Прочие
Дифтероиды
Гемофилюс
Риккетсии
Отрицательная гемокультура
Слайд 10Стрептококки: А, В, С, D, G, зеленящий
Зеленящий
1.Манипуляции в полости рта
Экстракция
зубов 1-1/500
несколько – 85%Дентальные кровотечения- 100%
Оральный сепсис у пожилых без зубов
Слайд 11Стрептококки: А, В, С, D, G, зеленящий
Стрептококк D
2. Хирургические вмешательства
Патологические
изменения в стенках сосудов
Течение – подострое
Умеренные признаки интоксикации Иммунокомпрометирующая терапия:
Васкулит
Нефрит
Миокардит
Слайд 12Стрептококки: А, В, С, D, G, зеленящий
Стрептококки α-и R-гемолитические
Высоковирулентные
Устойчивы
к антибактериальной терапии
Анаэробные стрептококки
Хирургические вмешательства
Течение острое
Абсцедирование клапанных колец
Миокардиты
Слайд 13Энтерококки
Локализация инфекции:
Гастроинтестинальная,
Генитоуретральный тракт
Полостные операции на брюшной полости
Течение – крайне злокачественное
Устойчивы
к большинству используемых антибиотиков
Слайд 14Стафилококки
St.aureus
Причины:
Хирургические вмешательства
Кардиохирургия
Инвазивные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Стафилококковые кожные инфекции
Остеомиелит
Абсцессы различной локализации
Слайд 15Стафилококки
Золотистый стафилококк
Острое начало с высокой лихорадкой гектического характера
Поражение интактных клапанов
Быстрое
разрушение клапанов
Высокая частота гнойно-септических осложнений
Слайд 16Стафилококки
Золотистый и белый стафилококки
Наркоманы
Кардиохирургические вмешательства
Протезирование клапанов
Течение – тяжелое
Осложнения:
Тромбоэмболии
Абсцессы мозга, почек,
селезенки
Слайд 17Грамотрицательные бактерии
Наркомания
Алкоголизм
Психические заболевания
Оперативные вмешательства на сердце
Слайд 18Кишечная палочка
Вторичные поражения эндокарда
Не поддающиеся антибактериальной терапии
Тяжелое течение с осложнениями
Синегнойная
палочка
Тяжелое течение
Яркая клиника
Абсцедирование миокарда
Септический шок
Небольшие вегетации
Незначительные разрушения клапанов
Слайд 19Полимикробная бактериальная инфекция
Наркомания
Опухоли, лечение цитостатиками (иммунодепрессивные состояния)
Быстрое развитие СН и
вовлечение в процесс миокарда
Слайд 20Грибы
Причины:
Широкое использование антибактериальной терапии
Глюкокортикоиды
В/в наркомания
Иммунокоррекция без контроля
Слайд 21Грибы
Клиника
Тяжелое течение
Высокая активность
Образование гигантских вегетаций
Микотические аневризмы
Тромбоэмболические осложнения в почки,
коронарные сосуды с развитием ИМ
Слайд 22Дифтероиды
Причины:
Наркомания
Клиника:
Стертое течение
Склонность к миокардиту
Нефриты, васкулиты
Слайд 23Частота встречаемости этиологических агентов ИЭ в США, Канаде и развитых
странах Европы
по данным Sheld W.M., Sande M.A.
Слайд 24Патогенез
I фаза – инфекционно-токсическая с бактериальным поражением клапанов и тромбоэмболическими
осложнениями
II фаза – иммуновоспалительная с иммунной генерализацией процесса
III фаза –
дистрофические изменения внутренних органов (сердца, почек, печени и др.) с развитием их недостаточности, в особенности – сердечной.
Слайд 25Основные патогенетические звенья возникновения и развития ИЭ:
Бактериемия
Повреждение клапанного и париетального
эндокарда, эндотелия прилежащих магистральных сосудов
Снижение активности систем антиинфекционной резистентности
Развитие небактериального
тромбоэндокардита, формирование вегетаций на клапанах
Слайд 26Основные патогенетические звенья возникновения и развития ИЭ:
Иммунная генерализация процесса, развитие
иммунозависимого воспаления
Внедрение возбудителя в вегетации и его колонизация, трансформация небактериального
эндокардита в ИЭ, формирование вторичного септического очагаГематогенная диссеминация инфекции с формированием септико-пиемических очагов и др.
Слайд 27Общая схема патогенеза ИЭ
Разрушение
клапана
Изменение
реактивности
организма
Формирование
порока
Повреждение
клапанов
Сердечная
недостаточность
Слайд 30Варианты течения ИЭ
Острый ИЭ
Осложнение сепсиса (хирургический, урологический, генитальный, инъекционный, инвазивные
манипуляции), заболевание вызывается высоковирулентной флорой, деструкция клапана может развиться за
7-10 дней.
Слайд 31Варианты течения ИЭ
,Подострый ИЭ
Разновидность сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного инфекционного очага,
приводящего к септицемии и эмболиям, иммунным изменениям с вторичным иммунопатологическим
процессом (васкулит, гломерулонефрит и др.), длительность заболевания от1,5 до 4 месяцев.Около 90% всех случаев.
Слайд 32Лихорадка
Гектическая, сопровождающаяся выраженными ознобами, проливными потами и продолжающаяся от 10
дней до 1,5-2 месяцев (чаще при первичном)
Длительный субфебрилитет до 2
месяцев ) затем высокая лихорадка до 39° от 2 недель до 1,5-2 месяцев (чаще при вторичном)Субфебрилитет на протяжении всей болезни (вторичный)
Интермиттирующая лихорадка. Подъемы до 39° на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела (вторичный)
Безлихорадочный ИЭ
Слайд 33Поражения кожи и слизистых
Бледность
Одутловатость, отеки
Петехиальные высыпания 20-40% (шея, грудь, твердое
и мягкое небо)
Геморрагические высыпания
Пятна Джейнуэя
Узелки Ослера
Пятна Лукина-Либмана
Спонтанные подногтевые геморрагии
Везикулярная
энантема неба
Слайд 34Костно-суставные поражения
Полиартралгии (мелкие, чаще крупные)
Барабанные палочки
Боли и болезненность в области
грудины, крестца, бедренной кости, голени
Возникают вследствие периоститов, кровоизлияний и эмболий
в сосуды надкостницы
Слайд 35Поражения сердца
Образование на поверхности эндокарда вегетаций, содержащих тромбоциты,фибрин,эритроциты, клетеи воспалительные
и колонии микроорганизмов
При прогрессировании ИЭ возникают изъязвления, разрывы, разрушение клаппнов,а
также распространение инфекцииРазвитие сердечной недостаточности
Слайд 36Поражения сердца
Сердцебиение, боли.
Боли неинтенсивные, длительные, могут быть острыми, тупыми, приступообразными,
ноющими, колющими, давящими, сжимающими.
Боли обусловлены нарушением гемодинамики, ишемией гипертрофированного миокарда,
анемией, нарушением коронарного кровообращения, тромбоэмболией и артериитом коронарных сосудов.
Слайд 37Поражения клапанов
Могут поражаться митральный и аортальный клапаны
Систолический шум зависит от
полипозных разрастаний на аортальном клапане, суживающих устье аорты
Диастолический шум зависит
от образования дефекта створок и их изъязвления
Слайд 38Поражения клапанов
Шум клапанной регургитации – прямой симптом ИЭ(особенно важен впервые
возникший шум)
Особенности шума: быстрая динамика, непостоянство шума, иногдо «музыкальный» оттенок
шума 
Слайд 39Поражения клапанов
Абсолютным клиническим симптомом,свидетельствующем о поражении эндокарда, считается появление диастолического
и/илисистолического шума клапанного порока
Слайд 40Поражения клапанов
Появление протодиастолического шума по левому краю грудины у лмхорадящего
больного является веским основанием для диагностики ИЭ.
Систолический шум может быть
обусловлен: анемией, ишемической дисфункцией миокарда, миокардитом и др.
Слайд 41Поражения клапанов
При остром ИЭ шум регургитации появляется чаще на первой
неделе заболевания;
При подостром - позднее , как правило, не ранее
двух недель заболеванияСледует помнить, что шум может появиться при перфорации или разрыве.
Слайд 42Поражения клапанов
Могут быть абсцессы клапанного кольца – клинически проявляются клапанной
регургитацией, признаками перикардита
ИЭ развивается чаще в левых отделах, причем изолированное
поражение митрального клапана встречается в 40%, аортального – в 20%, трикуспидального – в 10%. Одновременное поражение митрального и аортального клапанов регистрируется в 30%.
Слайд 43Поражения миокарда
Характеризуются дистрофическими, тромбоэмболическими изменениями в 20% случаев
Может быть инфаркт
миокарда, в 5-7%
Поражения перикарда – редкие, 10%, может быть гнойный
перикардитСердечная недостаточность у больных с пороками, 50-70%, преобладает тотальная.
Характеризуется прогрессированием, отсутствием эффекта от медикаментозной терапии
Слайд 44Поражения сосудов
Протекают в виде эмболий, тромбозов, аневризм, геморрагий.
Особенно характерны
тромбоэмболии и тромбозы артерий, вен, капилляров:
ТЭЛА – 29%
Головного мозга –
21%Селезенки – 18%
Почек – 66%
Периферических сосудов – 5-7%
Инфаркты кишечника – 5-6%
Инфаркты миокарда – 5-7%
Основная клиническая картина – выраженная боль, обусловленная ишемией, и коллаптоидные реакции
Слайд 45Геморрагический диатез - кожа, слизистые оболочки внутренних органов, мозга, кровотечения
из слизистых оболочек, десен, ЖКТ, кровохарканье.
В происхождении тромбозов и геморрагий
основное значение имеют поражения сосудов первично воспалительным и иммунным васкулитом с нарушениями трофики, проницаемости.Поражения сосудов могут быть в инфекционно-токсическую фазу и иммуновоспалительную, когда иммунные процессы могут вызывать диффузную аллергическую реакцию
Слайд 46Поражения почек
Проявляются в виде нефритов, нефротического синдрома и почечной недостаточности.
Очаговый
нефрит преимущественно микробного эмболического происхождения.
Диффузный нефрит возникает в результате
иммунных реакций организма.Очаговый 30%, инфаркт почек, диффузный гломерулонефрит 40%, амилоидоз 3%
Слайд 47Очаговый нефрит
Имеет диагностическое значение как ранний признак: микрогематурия, альбуминурия, реже
цилиндрурия.
Альбуминурия до 1г/л
Относительная плотность мочи в пределах нормы
Хорошо поддаются лечению
без серьезных осложнений
Слайд 48Диффузный гломерулонефрит
(в 40%)
Развивается в начале болезни остро с массивных почечных
отеков, повышения АД и мочевых признаков (гематурия, альбуминурия, цилиндрурия)
Может развиваться
постепенно, со стертой клиникойРазвитие нефрита снижает температуру тела до субфебрильных цифр, ведет к гипопротеинемии (48%).
Чаще диффузный нефрит развивается при стрептококковом эндокардите
Слайд 49Клинические проявления поражения почек при ИЭ
Изолированная протеинурия
Изолированная микрогематурия
Нефритический синдром (острый,
быстропрогрессирующий)
Макрогематурия
Нефротический синдром
Почечная недостаточность
Слайд 50Варианты поражения почек при ИЭ
Гломерулонефрит (диффузный, очаговый: мезангиокапиллярный, экстракапиллярный, фокально-сегментарный)
Тубулоинтерстициальный
нефрит
Тромбоэмболия почечных артерий
Микотическая аневризма почечных артерий
Инфаркт почки
Абсцесс почки
Вторичный амилоидоз
Слайд 51Поражения ЦНС (30-50%)
Головная боль, головокружение, бессонница, слабость, апатия, вялость, может
быть эйфория, менингеальные симптомы, энцефалит, сонливость, бред, неясное зрение, диплопия,
слюнотечение, поражение глазных мышц, маскообразное лицо, мышечные подергивания.Поражения ЦНС в основном от эмболических осложнений, но может быть иммунный васкулит, чаще всего поражается средне-мозговая артерия и ее ветви.
Слайд 52Поражения ЦНС (30-50%)
Могут быть субарахноидальные кровоизлияния, менингит и энцефалит.
Наиболее частыми
последствиями нарушений мозгового кровообращения являются гемиплегия, моноплегия, афазия, атаксия.
Могут быть
психические расстройства
Слайд 54Поражения селезенки
Спленомегалия 30-40% - микроскопическая гиперплазия элементов пульпы с миелозом
инфильтрацией плазматическими клетками
Могут быть тромбоэмболии, разрыв селезенки в результате разрыва
микотической аневризмы абсцесса, нагноившегося внутриселезеночного сосуда с образованием гематомы, расслоением и разрывом капсулы
Слайд 55Поражение печени
Токсический гепатит с последующим диффузным жировым перерождением и явлениями
белковой дистрофии.
Увеличение печени в 90%, билирубин увеличивается в 1/3 случаев
Поражение
ЖКТВ результате токсического поражения и застойных явлений боли в животе, диарея, тошнота, рвота.
Слайд 56Поражение легких
Инфаркты, бронхиты, отек при левожелудочковой недостаточности
Поражение глаз
Окклюзия артерии сетчатки
с внезапной частичной или полной потерей зрения
На глазном дне пятна
Рота: белые округлые пятна 1-2мм, иногда закрывающие сосуды сетчатки
Слайд 57Duke-критерии диагностики ИЭ
Основные критерии.
Положительные культуры крови
А. Наличие типичных возбудителей ИЭ
в двух пробах крови
S.viridans
S.bovis
НАСЕК
S.aureus (внебольничный штамм)
Энтерококки при инфицировании во внебольничных
условиях и отсутствии первичного очагаОднократная положительная культура крови Coxiella burnetti или уровень антител IgG >1:800
Слайд 58Лабораторные и инструментальные исследования
Эхокардиография
При подозрении на ИЭ ЭхоКГ следует провести не позднее 12-24 ч после осмотра;
Трансторокальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с подозрением наИЭ;
Чрезпищеводная ЭхоЕГ имеет большую чувствительность для выявления вегетаций и абсцессов и показана рот ИЭ протезтрованныъ клапанов.
Слайд 59Эхокардиография
Вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах;
Абсцесс миокарда, фиброзного кольца
Дисфункция
протезированного клапанаВпервие возникшая клапанная недостаточность
Слайд 60Лабораторные исследования
Общий анализ крови.
Биохимический аналих крови(повышение уровня креатинина выявляют у
30-40% больных ИЭ
Обнаружение в крови ревматоидного фактора (у 50% больных),
Определение
титровЦИК, Электрофорез белков сыворотки
Определение уровней иммуноглобулинов и комплемента,
Общий анализ мочи.
Слайд 61Рентгенография органов грудной клетки.
Для инфекционного эндокардита правых
отделов сердца характерны множественные или «летучие» инфильтраты в легких (с
образованием полостей) в результате септических эмболий
Слайд 62Duke-критерии диагностики ИЭ
Основные критерии.
Признаки поражения эндокарда
А. Эхокардиографические изменения, характерные для
ИЭ
Подвижные вегетации
Абсцесс
Новое повреждение искусственного клапана
Б. Развитие недостаточности клапана (нарастание или
изменение имевшегося ранее шума недостаточно для диагноза)
Слайд 63Duke-критерии диагностики ИЭ
Основные критерии.
Положительные культуры крови
Б. Стойкая бактериемия
≥ двух положительных
культур крови, взятых с интервалом более 12 часов
≥ трех положительных
культур крови из ≥ 4 отдельных проб (интервал времени между забором первой и последней пробы должен быть более 1 часа)
Слайд 64Duke-критерии диагностики ИЭ
Вспомогательные критерии.
Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота,
ревматоидный фактор)
Микробиологические данные (положительные культуры крови, не соответствующие основным критериям,
или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ)Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу ИЭ, но не отвечающие основному критерию)
Слайд 65Duke-критерии диагностики ИЭ
Вспомогательные критерии.
Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ,
или внутривенное введение наркотиков.
Лихорадка выше 38°С
Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий,
септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в коньюнктиву, симптом Лукина, пятна Жаневье)
Слайд 66Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ
Большие критерии
Микробиологический
Типичные для ИЭ микроорганизмы,
выделенные из двух раздельных гемокультур - S.viridans, S.bovis, микроорганизмы группы
НАСЕК, S.aureus, внебольничная энтерококковая бактериемия без определенного первичного очага.ИЛИ
Повторное выделение из крови микроорганизмов, способных вызвать ИЭ.
ИЛИ
Однократное выделение Coxiella burnetti или уровень антител IgG (1-я фаза) к Coxiella burnetti >1:800
Слайд 67Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ
Большие критерии
Микробиологический
Комментарии:
у больных с
подозрением на ИЭ необходимо в течение первых 1-2 часов от
момента поступления сделать хотя бы два посева крови из разных вен. У больных с признаками сердечно-сосудистого коллапса необходимо сделать три посева крови через 5-10-минутные интервалы, после чего начинается эмпирическая терапия антибиотиками.Выделение Coxiella burnetti представляет проблему для большинства клинических микробиологических лабораторий
Слайд 68Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ
Большие критерии
Признаки вовлечения эндокарда
Новая клапанная
регургитация (усиление или изменение ранее существовашей регургитации недостаточно)
ИЛИ
Положительные результаты эхокардиографии
(проведение чреспищеводной эхокардиографии рекомендуется больным с протезами клапанов сердца; больным, которым по клиническим критериям устанавливается диагноз возможного ИЭ; при наличии осложнений ИЭ).
Слайд 69Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ
Комментарии:
Три эхокардиографических признака расцениваются,
как большие критерии: отдельные, эхогенные, осциллирующие внутрисердечные массы, расположенные в
области повреждения эндокарда; перианнулярный абсцесс, вновь образовавшаяся фистула протеза.
Слайд 70Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ
Комментарии
Патология, сопровождающаяся умеренным риском развития ИЭ: пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или утолщением створок митрального клапана; изолированный митральный стеноз, пороки трикуспидального клапана, стеноз легочной артерии, гипертрофическая кардиомиопатия.
Слайд 71Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ
Комментарии
Патология, сопровождающаяся низким риском
развития ИЭ или не сопровождающаяся риском развития ИЭ: вторичный дефект
межпредсердной перегородки; ишемическая болезнь; ранее перенесенная операция коронарного шунтирования; пролапс митрального клапана при наличии тонких створок митрального клапана и отсутствии регургитации на клапане.
Слайд 72Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ
Малые критерии
Предрасположенность к ИЭ, которая
включает определенную патологию сердца и внутривенное введение наркотиков.
Комментарии: патологические изменения
сердечно-сосудистой системы делят на три категории:Патология, сопровождающаяся высоким риском развития ИЭ: ранее перенесенный ИЭ, пороки аортального клапана, ревматические пороки сердца, протезы клапанов сердца, коарктация аорты, сложные врожденные пороки «синего типа».
Слайд 75Клинические признаки, повышающие вероятность ИЭ.
Низкий уровень вероятности ИЭ:
Лихорадка без
любого из перечисленных ниже признаков.
Высокий уровень вероятности (показания для скорейшей
ЭхоКГ и возможной госпитализации):Новые поражения клапанов/новые шумы (клапанной недостаточности)
Эмболии из неустановленного источника (ишемические инсульты и инфаркты почек)
Септицемия с неясным источником
Гематурия, гломерулонефрит и подозрение на инфаркт почки
Слайд 76Клинические признаки, повышающие вероятность ИЭ.
Лихорадка в сочетании с:
Инородными объектами внутри
сердца
Факторами предрасположенности к развитию ИЭ
Впервые развившимися желудочковыми нарушениями ритма и
проводимости – первым проявлением сердечной недостаточностиПоложительной гемокультурой (с характерным для ИЭ возбудителем)
Характерными проявлениями на коже (узелки Ослера) и глазах (пятна Рота)
Множественными быстро меняющимися инфильтратами в легких (при ИЭ правых отделов сердца)
Периферическими абсцессами неясной этиологии (почечные, селезеночные, позвоночные)
Наличием предрасполагающих факторов в сочетании с недавно выполненными процедурами, способными вызвать бактериемию
Слайд 77Диагноз ИЭ
Достоверный ИЭ:
Представлены 2 основных критерия, или 1 основной и
3 дополнительных критерия, или 5 дополнительных критериев.
Возможный ИЭ:
Представлены 1 основной
и 1 дополнительный критерии или 3 дополнительных критерияОтсутствие ИЭ:
Наличие альтернативного диагноза, объясняющего выявленные проявления.
Разрешение проявлений, напоминающих ИЭ, после 4 дней антибактериальной терапии
Отсутствие морфологических доказательств ИЭ во время операции или аутопсии
Слайд 78Критерии диагноза ИЭ, предложенные Gantz для больных пожилого и старческого
возраста
Во многом полемичны!
Лихорадка с необъяснимой сердечной недостаточностью
Лихорадка с цереброваскулярными расстройствами
Лихорадка
с необъяснимой почечной недостаточностьюЛихорадка и боль в спине
Анемия неясного происхождения и потеря в массе тела
Вновь развившийся шум в сердце
Внутрибольничная инфекция с лихорадкой у больных с в/в катетерами
Артериальная гипотония
Спутанность сознания
Слайд 79Алгоритм проведения трансторакальной ЭхоКГ (ТТЭ) и трансэзофагеальной ЭхоКГ (ТЭЭ) при
подозрении на ИЭ.
Слайд 80Принципы лечения ИЭ
Терапия должна быть этиотропной
Продолжительность
Стрептококк – 4 недели
Стафилококк –
6 недель
Грамотрицательные бактерии – 8 недель
При нарастающем иммуноконфликте в форме
гломерулонефрита, васкулита, миокардита, бактериально-токсического шока – использование глюкокортикоидовДезинтоксикация, иммунотерапия (при стафилококковой и грамотрицательной микрофлоре)
Хирургическое лечение
Слайд 81Принципы антибактериальной терапии
Раннее начало
Применение препаратов с бактерицидным действием в высоких
дозах
Использование сочетания бактерицидных и бактериостатических антибиотиков, что снижает действие бактерицидных
Преимущественно
внутривенный способ введенияНазначение высоких доз
Подбор препаратов, взаимно не усиливающих побочные действия
Длительное лечение до стойкой клинической ремиссии (40-50 дней)
Слайд 83Трудности при лечении ИЭ
Полиэтиологичность ИЭ – известно уже более 100
возбудителей
Диагностическая значимость и интерпретация бактериемии при ИЭ
Снижение эффективности традиционных режимов
терапииРиск осложнений: септического шока, полиорганной недостаточности
Слайд 84Причины
Участвует эндогенная условно-патогенная флора
Рост эндокардитов с отрицательной гемокультурой
Этиология бактериемии и
ИЭ могут не совпадать
Продукция бактериями беталактамаз, разрушающих пенициллины и цефалоспорины
1-го поколенияМетициллин-резистентность стафилококков
Полирезистентность энтерококков
Присоединение грамотрицательной флоры (эндотоксемия)
Резистентность к гентамицину
Слайд 85Комментарии
К лидерам при ИЭ относят стрептококки, стафилококки или энтерококки, другие
микробы – реже
Участились факты обнаружения анаэробов в ткани пораженных клапанов
Многие
анаэробы:Продуцируют беталактамазы, инактивируя антибиотики
Продуцируют метаболиты, подавляющие фагоцитоз
Природно устойчивы к аминогликозидам и фторхинолонам
Даже при успешной терапии – риск кандидемии и грибковых суперинфекций
Слайд 86Тактика
Выявить лидирующую микрофлору
Применять новые технологии для выявления истинных возбудителей в
глубине пораженных тканей сердца
Применять «защищенные» пенициллины и цефалоспорины 3-го поколения,
устойчивые к беталактамазам, а так же антианаэробные препаратыПрименять гликопептиды, а так же рифампицин, фузидин, ко-амоксициллин
Комбинация основного антибиотика с новым аминогликозидом, фторхинолоном, цефалоспорином 4-го поколения, карбапенемом или другим антибиотиком резерва (с мощным грамотрицательным спектром)
Слайд 87Определение степени обоснованности вмешательства
Класс I: существуют доказательства или соглашение экспертов
о том, что лечебное или диагностическое вмешательство полезно и эффективно
Класс
II: существуют конфликтующие данные, или мнения экспертов расходятся по вопросу эффективности или пользы вмешательстваКласс IIа: доказательства и мнения экспертов свидетельствуют скорее в пользу вмешательства
Класс IIб: польза или эффект вмешательства менее убедительны
Класс III: доказательства или мнение экспертов свидетельствует о том, что лечебное или диагностическое вмешательство неэффективно и в некоторых случаях может быть опасно
I
Слайд 88Доказательная база
А. Наличие не менее двух рандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации.
В.
Одно рандомизированное исследование и/или метаанализы нерандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации.
С. Соглашение
экспертов.
Слайд 99Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением
собственных или протезированных клапанов.
Схема А: поражение собственных клапанов; высокая чувствительность
к пенициллину (МПК≤0,1мг/л)1. Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина – бензилпенициллин 12-20млн ЕД/сут, 4-6 раз в сутки внутривенно 4 недели + гентамицин 3мг/кг/сут (не более 240мг/сут) 2-3 раза в сутки внутривенно 2 недели
Слайд 100Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением
собственных или протезированных клапанов.
Схема А: поражение собственных клапанов; высокая чувствительность
к пенициллину (МПК≤0,1мг/л)2. Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина + быстрый клинический ответ на терапию и неосложненное течение – бензилпенициллин 12-20млн ЕД/сут, 4-6 раз в сутки внутривенно 2-4 недели (7 дней лечения в стационаре, далее – амбулаторно)
Слайд 101Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением
собственных или протезированных клапанов.
Схема А: поражение собственных клапанов; высокая чувствительность
к пенициллину (МПК≤0,1мг/л)3. Пациенты старше 65 лет и/или повышенным уровнем креатинина или аллергия на пенициллин – доза бензилпенициллина в зависимости от почечной функции на 4 недели или цефтриаксон (для пациентов с аллергией на пенициллин) 2г/сут внутривенно 1 раз в сутки на 4 недели.
4.Аллергия на пенициллин и цефалоспорины – ванкомицин 30мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4 недели.
Слайд 102Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением
собственных или протезированных клапанов.
Схема Б: поражение протезированного клапана; средняя чувствительность
к пенициллину (МПК≤0,1-0,5мг/л)а)бензилпенициллин 20-24млн ЕД/сут, 4-6 раз в сутки внутривенно или цефтриаксон 2г/сут 1 раз в сутки внутривенно 4 недели + гентамицин 3мг/кг/сут (не более 240мг/сут) 2-3 раза в сутки внутривенно 2 недели с переходом на цефтриаксон 2г/сут внутривенно 1 раз в сутки на следующие 2 недели
б)монотерапия ванкомицином 30мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4 недели.
Схема В: устойчивость к пенициллину (МПК>0,5мг/л)аналогична схеме лечения энтерококков
Слайд 103Условия, при которых применим 2-недельный режим терапии или 1-2-недельный стационарный
период с последующим амбулаторным лечением
Выделение полностью чувствительного к пенициллину стрептококка
(МПК≤0,1мг/л), поражение собственных клапанов, быстрый (<7 дней) ответ на терапиюРазмер вегетаций менее 10мм при трансэзофагеальной ЭхоКГ
Отсутствие осложнений, включая значимую клапанную недостаточность, сердечную недостаточность, нарушения проводимости, сепсис и эмболии
Возможность проведения антибиотикотерапии у пациента на дому
Слайд 104Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного энтерококком или стрептококком,
устойчивым к пенициллину.
Низкая чувствительность к пенициллину (МПК
– бензилпенициллин 16-20млн ЕД/сут 4-6 раз в сутки внутривенно + гентамицин 3мг/кг/сут (не более 240мг/сут) 2-3 раза в сутки внутривенно 4 неделиПациенты с аллергией на пенициллин и чувствительными к пенициллину и гентамицину стрептококками, а так же устойчивые к пенициллину штаммы (МПК>8мг/л) - ванкомицин 30мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно + гентамицин 3мг/кг/сут 2-3 раза в сутки внутривенно 6 недель.
Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивых (МПК 4-16мг/л) или высокоустойчивых к гентамицину – обязательная консультация опытного микробиолога. В случае отсутствия эффекта от терапии показано скорейшее протезирование клапана. Для устойчивых энетрококков может быть применен оксазолидинон, однако только после консультации со специализированной клиникой.
Слайд 105Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком.
Схема А: эндокардит
собственных клапанов.
ЗС, чувствительный к метициллину, нет аллергии к пенициллину –
оксациллин или его аналоги 8-12г/сут 3-4 раза в сутки внутривенно минимум 4 недели (за исключением «внутривенных» наркоманов, которым достаточно 2 недель), + гентамицин 3мг/кг/сут (не более 240мг/сут) 2-3 раза в сутки внутривенно в первые 3-5 дней лечения.ЗС, чувствительный к метициллину, аллергия к пенициллину (как немедленного типа, так и гиперчувствительность замедленного типа) - ванкомицин 30мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4-6 недель+ гентамицин 3мг/кг/сут 2-3 раза в сутки внутривенно в первые 3-5 дней лечения.
ЗС, резистентный к метициллину - ванкомицин 30мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 6 недель.
Слайд 106Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком.
Схема Б: эндокардит
с вовлечением протезированных клапанов.
ЗС, чувствительный к метициллину, нет аллергии к
пенициллину – оксациллин или его аналоги 8-12г/сут 4 раза в сутки внутривенно + рифампицин 900мг/сут 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 4 недели + гентамицин 3мг/кг/сут (не более 240мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно в первые 2 недели лечения.ЗС, резистентный к метициллину и КОНС (коагулазонегативный стафилококк)- ванкомицин 30мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 6 недель + рифампицин 900мг/сут 3 раза в сутки внутривенно + гентамицин 3мг/кг/сут (не более 240мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 6-8 недель.
Слайд 107Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком.
Примечания:
Внутривенное лечение каждой
дозы ванкомицина не менее 60 минут
Общая длительность лечения ванкомицином для
пациентов, предварительно получавших оксациллин, должна быть не менее 4 недель, повторный курс терапии гентамицином не проводитсяЕсли чувствительность к гентамицину доказана in vitro, то он добавляется при S.aureus на полный курс терапии, а при КОНС – только на первые 2 недели. Если микроорганизм устойчив ко всем аминогликозидам, то вместо гентамицина используют фторхинолоны.
Слайд 114Рекомендуемые схемы лечения энтерококкового эндокардита, вызванными ампициллин-чувствительными (МИК
Слайд 115Рекомендуемые схемы лечения энтерококкового эндокардита, вызванными возбудителями, высокоустойчивыми к гентамицину
(МИК>128мг/л)
Слайд 121Лечение антибиотиками стрептококкового инфекционного эндокардита естествен-ных или протезированных клапанов
Слайд 122Лечение антибиотиками стрептококкового инфекционного эндокардита естествен-ных или протезированных клапанов
Слайд 123Лечение антибиотиками стрептококкового инфекционного эндокардита естествен-ных или протезированных клапанов
Слайд 124Лечение антибиотиками инфекционного эндокардита, вызванного энтерококками или стрептококками, устойчивыми к
пенициллину
Слайд 125Лечение антибиотиками инфекционного эндокардита, вызванного энтерококками или стрептококками, устойчивыми к
пенициллину
Слайд 131Методический подход к ведению больного инфекционным эндокардитом
Чувствительность
к пенициллинам
Слайд 133Глюкокортикоиды
20-30 мг на фоне массивной антибактериальной терапии при нарастании иммунного
конфликта:
иммунокомплексный гломерулонефрит
васкулит
миокардит
При бактериально-токсическом шоке – 100-200мг.
Слайд 134Иммунотерапия
Антистафилококковый гаммаглобулин
В/в 5-10 мл, ежедневно в течение 10 дней
Антистафилококковая плазма
70-100
мл в/в капельно 2 раза в неделю, 5-6 инфузий
Нормальный иммуноглобулин
В/в капельно 50 мл со скоростью 20-40 капель в минуту ежедневно 3-5 дней
Т-активин
Плазмаферез
Слайд 135Гепаринотерапия
Острый ИЭ – подострый ДВС
Снижение тромбоцитов
Снижение протромбинового индекса
Фибриноген «В» резко
положительный
Клиника:
Геморрагические высыпания на коже, слизистых и сердечных оболочках
Гепарин 20-25тыс. ЕД
3-4 недели.Нормализуется время свертывания
Снижается концентрация фибриногена
Число тромбоцитов увеличивается в 1,5 раза к концу второй недели, а к четвертой восстанавливается.
Уровень антитромбина III не снижается
Слайд 136Течение
На 5-7 сутки антимикробной терапии лихорадка у большинства больных снижается.
В
5% случаев отмечаются рецидивы, обычно в течение 1-2 месяцев после
прекращения антибиотиков (посев крови через 2-6 недель после отмены антибиотиков)
Слайд 137ПРОГНОЗ
Общая выживаемость больных ИЭ в течение 1 года
после выписки из стациоара составляет 94%, 5-летняя – 75%, 10-летняя
– 33%.5-летняя выживаемость при хирургическом лечении достигает 77-80% при замене одного клапана и 62% при замене одновременного протезирования митрального иаортального клапанов
Слайд 138Факторы риска смерти в отдаленном периоде
- Хроническая сердечная недостаточность Почечная
недостаточность. Пожилой возраст. Неврологические осложнения.Раннее хирургическое вмешательство, ИЭ,вызванный стрептококками, и возраст моложе 55 лет служат независимыми факторами благоприятного прогноза.
Слайд 139Осложнения инфекционного эндокардита
Внутрисердечный абсцесс
Гнойный перикардит
Устойчивая лихорадка
Эмболические инфаркты
Эмболии коронарных артерий
Диссеминированные инфекции
Слайд 141Гнойный перикардит
Показано хирургическое вмешательство – субксифоидальная перикардиотомия с дренированием полости
Слайд 145Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:
Рефрактерная к терапии застойная сердечная
недостаточность и активный эндокардит, устойчивый к антибиотикам.
Полная устойчивость к антибактериальной
терапии при наличии таких возбудителей, как синегнойная палочка, сарцина, патогенные грибы, золотистый стафилококк и др.
Слайд 146Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:
Эндокардит после комиссуротомии и протезирования
клапанов.
Абсцессы миокарда с внутрисердечной фистулой
Повторные ранние рецидивы эндокардита, сопровождающиеся быстрым
разрушением клапанного аппарата сердца.
Слайд 147Показания к оперативному лечению при ИЭ
ИЭ нативных клапанов сердца:
Острая аортальная
недостаточность, сопровождающаяся сердечной недостаточностью
Острая аортальная недостаточность, сопровождающаяся тахикардией и ранним
закрытием митрального клапанаГрибковый эндокардит
Абсцесс, аневризма синуса или аорты
Нарушение функции клапана и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, бактериемия) после адекватной антибактериальной терапии
Рецидивирующие эмболии после адекватной антибактериальной терапии
ИЭ, вызванный грамотрицательными бактериями или другими микроорганизмами, плохо поддающимися лечению антибиотиками, при наличии дисфункции клапана
Подвижные вегетации размером более 10мм
Слайд 148Показания к оперативному лечению при ИЭ
ИЭ искусственных клапанов сердца:
Ранний эндокардит
(в течение первых 2 месяцев после операции)
Сердечная недостаточность на фоне
дисфункции клапанаГрибковый эндокардит
Стафилококковый эндокардит, не поддающийся терапии
Абсцессы, аневризмы синуса или аорты, образование фистул, появление нарушений проводимости
ИЭ, вызванный грамотрицательными бактериями или другими микроорганизмами, плохо поддающимися лечению
Нарушение функции клапана и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и бактериемия) после адекватной антибактериальной терапии
Вегетации любого размера на протезе или около него
Слайд 149Абсолютные показания к оперативному лечению ИЭ
Сердечная недостаточность
Обструкция сердечных клапанов
Перивальвулярный абсцесс
Аневризма
синуса Вальсальвы
Некандидозный грибковый ИЭ
ИЭ искусственных клапанов
Слайд 150Относительные показания к оперативному лечению ИЭ
Перивальвулярный абсцесс по данным ЭхоКГ
Персистирующая
бактериемия
Ранний ИЭ искусственных клапанов
Аневризма синуса Вальсальвы
Грибковый эндокардит
Слайд 151Дискутируемые показания к оперативному лечению ИЭ
ИЭ, вызванный устойчивыми микроорганизмами
Большие вегетации
Большие
эмболы
Поздний ИЭ искусственных клапанов
Инсульт
Абсцессы других органов
Слайд 152Профилактика ИЭ
Осуществляется в ситуациях, позволяющих предположить возникновение стойкой бактериемии:
Удаление зубов
Урологические,
гинекологические операции и диагностические манипуляции
Тонзиллэктомия
Катетеризация сердца и крупных сосудов
Тяжело протекающие
респираторные инфекцииВнезапно возникающий фурункулез
Слайд 153Стратификация риска ИЭ в зависимости от характера патологии сердечно-сосудистой системы
Наиболее
выраженный риск развития ИЭ
Ранее перенесенный ИЭ
Пороки аортального клапана
Ревматические пороки сердца
Протезы
клапанов сердцаКоарктация аорты
Сложные врожденные пороки синего типа
Слайд 154Стратификация риска ИЭ в зависимости от характера патологии сердечно-сосудистой системы
Умеренно
выраженный риск развития ИЭ
Пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или
утолщением створок митрального клапанаИзолированный митральный стеноз
Пороки трикуспидального клапана
Стеноз легочной артерии
Гипертрофическая кардиомиопатия
Слайд 155Стратификация риска ИЭ в зависимости от характера патологии сердечно-сосудистой системы
Низкий
риск развития ИЭ или его отсутствие
Вторичный дефект межпредсердной перегородки
Ишемическая болезнь
сердцаРанее перенесенная операция коронарного шунтирования
Пролапс митрального клапана при наличии тонких створок митрального клапана и отсутствие регургитации на клапане
Слайд 156Медицинские процедуры, требующие применения антимикробных препаратов с профилактической целью
Стоматологические процедуры:
Удаление
зубов
Лечение периодонтита
Установка имплантантов или реимплантация зубов
Вскрытие каналов зубов
Установка поддесневых ортодонтических
конструкций (за исключением брекетов)Интралигаментарное введение обезболивающих препаратов
Профилактическая обработка зубов и имплантантов с высокой вероятностью кровотечения
Слайд 157Медицинские процедуры, требующие применения антимикробных препаратов с профилактической целью
Нестоматологические процедуры:
Тонзиллэктомия
или аденоидэктомия
Операции с повреждением слизистой дыхательных путей
Бронхоскопия жестким бронхоскопом
Склеротерапия варикозных
вен пищеводаИнструментальное расширение пищевода
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при обструкции желчевыводящих путей
Операции на желчных путях
Операции со вскрытием слизистой кишечника
Операции на предстательной железе
Цистоскопия
Инструментальное расширение уретры
Слайд 158Медицинские процедуры, нуждающиеся в антибиотикопрофилактике у групп пациентов с высоким
риском развития инфекционного эндокардита, и состояния, сопровождающиеся риском его развития.
Международный консенсус.
Слайд 159Медицинские процедуры, нуждающиеся в антибиотикопрофилактике у групп пациентов с высоким
риском развития инфекционного эндокардита, и состояния, сопровождающиеся риском его развития.
Международный консенсус.
Слайд 160Критерии выбора антибиотического режима антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита.
Международный консенсус.
Слайд 163Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными клапанами рекомендуется профилактика
инфекционного эндокардита
Стоматология:
Экстракция зуба
Перидонтальная хирургия
Имплантация зубов
Лечение с риском выхода за пределы
зубного каналаЛечение, протекающее с кровотечением из десен
Слайд 164Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными клапанами рекомендуется профилактика
инфекционного эндокардита
Органы дыхания:
Тонзиллэктомия
Аденоидэктомия
Хирургические операции и процедуры с повреждением слизистой респираторного
трактаБронхоскопия жестким бронхоскопом (но не гибким, в том числе при бронхобиопсии)
Слайд 165Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными клапанами рекомендуется профилактика
инфекционного эндокардита
Желудочно-кишечный тракт:
Склеротерапия расширенных вен пищевода
Дилатация стриктуры пищевода
РХПГ
Хирургические операции и
процедуры, проходящие с рассечением слизистой ЖКТ 
Слайд 166Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными клапанами рекомендуется профилактика
инфекционного эндокардита
Органы мочеполовой системы:
Цистоскопия
Операции и процедуры на предстательной железе
Дилатации стриктур
уретры
Слайд 167Диспансеризация
3-5 лет после постоянной ремиссии
Лабораторный контроль
1год – 1 раз в
3 месяца
2год – 1 раз в 6 месяцев
3год – 1
раз в годЛюбые хирургические вмешательства под прикрытием антибиотиков
