Как выжить анестезиологу в мире Д оказательной М едицины и РКИ ? Роненсон

А.М.
Заведующий ОАР
ГБУЗ Тверской области
«ОКПЦ им. Е.М. Бакуниной»

эффективной
Единственный способ оценить эффективность – это доказательства
«В

Бога мы верим – все остальное требует достоверных данных»

исключительно на личном опыте врача!
Медицина – это знание и опыт,

который может передать лишь «мастер»
Лечение – только на основе патофизиологии заболеваний
Мнение эксперта – эталон!

двойное слепое, плацебо контролируемое

обзор литературы
(systematic literature review)

и оценки их эффективности
Гетерогенность (неоднородность)

анализ характеристик популяции и показателей смертности контрольной группы
Систематический обзор РКИ

(65 исследований), опубликованных в период с 2006 по 2018 год, которые включали пациентов с септическим шоком

Смертность 38,6% (ДИ 95% 13,5 – 71,7%)

– доверительные интервалы)
…
Смещение (Bias)

исследованиями вообще
Не рассматривают и не могут оценить правдоподобие, воспроизводимость и

внешнюю обоснованность результатов
Имеют ограниченную прогностическую способность для результатов последующих РКИ, которые часто приводят к ошибочной оценке знаний
Наиболее распространенные выводы мета-анализов обычно бесполезны и включают предложения, такие как «требуются более качественные исследования» или «недостаточно доказательств»

систематических обзоров и мета-анализов свидетельствует о том, что многие из

них сосредоточены на несущественных вопросах, многие из них являются излишними и ненужными, и в конечном итоге только около 3% из них являются одновременно хорошо сделанными и клинически полезными.

должны более строго проводить анализ публикуемых обзоров и мета-анализов

контролируемых исследований.

Уровень доказательности самый низкий!

ВВЕДЕНИЯ!
НЕ ЧИТАЙТЕ АБСТРАКТОВ ДЛЯ НАУЧНЫХ ВЫВОДОВ!!!

физиологического раствора у пациентов, перенесших большие абдоминальные операции, было связано

с увеличением потребности в вазопрессорной поддержке

безопасности.

Всего было набрано 60 из запланированных 240 пациентов. Тридцать

пациентов получали NaCl 0.9%, а 30 пациентов получали сбалансированные кристаллоиды с общим объемом 3427 (2732-4130) мл и 3144 (1673-4926) соответственно.

В группе с нормальным физиологическим раствором развился гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Больше пациентов нуждались в вазопрессорах для стабилизации гемодинамики в группе с нормальным физиологическим раствором по сравнению с кристаллоидной группой (97% против 67%, соответственно, P=0.033).

минуты, почти 1,5 часа
с
Объём кровопотери больше в два раза 400

мл, по сравнению с 200 мл (статистически не достоверный)

мл)
Время операции больше на 84 минуты (почти 1,5 часа)
Объём инфузии

одинаковый
??? ВНИМЕНИЕ ВОПРОС ???

В КАКОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ БУДЕТ БОЛЬШЕ РИСК СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ…

к 60 минуте (1 час)
11,3 мл/мин x 60 минут

= 678 (700 мл)

Плановая операция, 1 час
700 мл Физиологического раствора
Вызывает метаболический ацидоз с падением давления???

Сами авторы в обсуждение приходят к выводу, что
«не могут объяснить такие результаты»!!!

ВЫВОДЫ ИЗ АБСТРАКТА

По сравнению с пациентами, получавшими сбалансированные кристаллоиды, использование физиологического раствора у пациентов, перенесших большие абдоминальные операции, было связано с увеличением потребности в вазопрессорной поддержке

сентября 2016 года посвящённых несоответствиям между абстрактами и полными отчетами

в статьях

Уровень соответствия составляет
(медиана 39%)
4% - 78%

имеющихся данных, нельзя сделать вывод о рисках или преимуществах добавления

непрерывной фоновой инфузии к ПКЭА по сравнению с только ПКЭА. Необходимы дальнейшие РКИ с участием достаточного числа пациентов

Риск инструментальных вагинальных родов больше при ПКЭА + ЭА (фоновая инфузия), коэффициент риска 1,66 (95% ДИ 1,08-2,56, P = 0,02)
Меньше пациентов при PCEA + CI требуют болюсы, вводимые врачом

инфузия), коэффициент риска 1,66 (95% ДИ 1,08-2,56, P = 0,02)
Меньше

пациентов при PCEA + CI требуют болюсы, вводимые врачом

РИСК ОПЕРАЦИИ
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

бы погибнуть от послеродового кровотечения»
Главный исследователь, WOMAN Trial

или послеродового кровотечения?
Оценивайте не только значение Р, а в большей

степени широту доверительного интервала (ДИ – CI)

trial
В этом исследовании с участием пациентов с септическим шоком 90-дневная

смертность от всех причин была ниже среди тех пациентов, кто получал гидрокортизон плюс флудрокортизон, чем среди тех, кто получал плацебо.

Снижает летальность гидрокортизон и флудрокортизон!!!

Гормоны не снижают летальность!!!

В этом исследовании с участием пациентов с септическим шоком 90-дневная смертность от всех причин была ниже среди тех пациентов, кто получал гидрокортизон плюс флудрокортизон, чем среди тех, кто получал плацебо.

большой срок, других причин могло быть много
инфаркт, инсульт, ОПН, гнойно-септические

осложнения, ОРДС - на все повлиял гидрокортизон и флудрокортизон???

низких дозах, краткосрочная и долгосрочная смертность не снижаются, а побочные

явления увеличиваются, но продолжительность шока, искусственной вентиляции и пребывание в ОАР снижаются

Длительность шока (средняя разница (MD) -1,52 дня, 95% ДИ от -1,71 до -1,32, р <0,0001)
Длительность искусственной вентиляции (MD -1,38 дня, 95% ДИ от -1,96 до -0,80, р <0,0001)
Пребывание в ОАР (MD -0,75 дня, 95% ДИ -1,34 до -0,17, p = 0,01) были меньше с кортикостероидами по сравнению с плацебо

23 исследования: 20 – гидрокортизон, 2 – метилпреднизолон, 1 - дексаметазон

плацебо, клиническая эффективность – повышение Hb на 10 г/л
При приеме

препарата железа в среднем повышение Hb на 7 г/л (95% ДИ = 3 – 11 г/л)
При приеме плацебо в среднем повышение Hb на 5 г/л (95% ДИ = 3 – 7 г/л) р = 0,45

Препарат железа и плацебо, клиническая эффективность – повышение Hb на 10 г/л
При приеме препарата железа в среднем повышение Hb на 7 г/л (95% ДИ = 3 – 9 г/л)
При приеме плацебо в среднем повышение Hb на 5 г/л (95% ДИ = 3 – 7 г/л) р = 0,45

Если результат не является статистически значимым, это не всегда означает, что лечение неэффективно
Проверьте доверительный интервал, чтобы увидеть, включает ли он клинически важный эффект

сенсорного блока Th4
Гипербарический или Изобарический Бупивакаин
Не было различий в риске

перехода на общую анестезию ОР (95% ДИ) 0,33 (0,09-1,17) (очень низкое качество доказательств)
Не было различий в необходимости дополнительной анальгезии ОР (95% ДИ) 0,61 (0,26-1,41) (очень низкое качество доказательств)

Время до Тh4 со средней разницей
-1.06 мин
(95% ДИ от -1,80 до -0,31)

New England Journal of Medicine

Ричард Хортон, главный редактор The Lancet,

2015 год:
«Большая часть научной литературы, возможно, наполовину, может быть просто неверной»

Марсиа Анжел, бывший главный редактор NEJM, 2009 год:
«Просто невозможно больше верить многим опубликованным клиническим исследованиям или полагаться на мнение уважаемых врачей или авторитетных медицинских рекомендаций. Я не испытываю никакого удовольствия от этого вывода, который я медленно и неохотно достиг после двух десятилетий работы в качестве редактора журнала"