Клиническая биохимия заболеваний поджелудочной железы

железа, обладающая экзокринной и эндокринной функциями.
Экзокринная функция органа реализуется

выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты для переваривания жиров, белков и углеводов и ионы бикарбоната, участвующие в нейтрализации кислого желудочного химуса

Различают четыре группы ферментов:
I. Протеазы (пептидазы): трипсиноген, химотрипсиноген, карбоксипептидаза, аминопептидаза, коллагеназа, эластаза.
II. Липаза (эстераза).
III. Карбогидразы (гликозидазы): амилаза, мальтаза, лактаза.
IV. Нуклеазы: рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза.

ПЖЖ появляются на 5-м месяце антенатального развития в виде трипсиногена.

У плодов от 1000 до 2000 г протеазы содержатся в поджелудочной железе в небольших количествах, с возрастом увеличивается выделение секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. максимально поднимается к двум годам и незначительно снижается к 5-летнему возрасту до норм взрослых.
Липаза отсутствует у недоношенных новорожденных с массой до 2000 г. У доношенных детей в первые дни жизни концентрация липазы в дуоденальном соке низкая, но в дальнейшем быстро повышается и к возрасту одного года становится в 2,5 раза большей, чем у взрослых. К 5 годам концентрация липазы дуоденального сока соответствует нормам взрослого.
Амилаза у недоношенных новорожденных в 70% случаев амилаза отсутствует. У зрелых новорожденных - низкая. К возрасту 1 года концентрация амилазы в железе и дуоденальном содержимом достигает половины цифр взрослых, к 5 годам становится как у взрослых.

функцию, снижается при панкреатите);
амилаза (повышается при деструктивных процессах);
липаза (повышается при

панкреатите, держится очень долго);
протезы или сывороточная эластаза (показатель некроза поджелудочной железы) и ингибиторы протеаз
глюкоза (свидетельствует о нормальной выработке инсулина, который продуцируют клетки хвоста поджелудочной железы).
Косвенные:
билирубин (увеличивается при панкреатите, спровоцированном обтурацией ЖВП);
ГГТП, щелочная фосфатаза (свидетельствуют о застойных явлениях в желчных путях);
Лабораторные показатели воспаления.

лежат процессы некробиоза панкреацитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием

некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.
Основные пусковые факторы ОП:
Заболевания внепеченочных желчевыводящих путей с нарушением желчетока, 12-перстной кишки и большого дуоденального сосочка
Избыточная пищевая нагрузка, и медикаментозная стимуляция панкреатической секреции, прием алкоголя и его суррогатов
Заболевания ПЖЖ (опухоли, хр. панкреатит, камни, опухоли), травма ПЖЖ
Отравление различными ядами, прием токсических доз лекарств.
Некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф, вирусный гепатит, эпидемический паротит), паразитарные поражения органов ЖКТ (опистархоз, лямблиоз, аскаридоз).

раз, в начале заболевания уже через 2-5 часов, достигает максимума

через 12-24 часов. Приходит к норме на 2-3 сутки. Уровень гиперамилаземии с тяжестью панкреатита не коррелирует. При панкреонекрозе отмечается низкая активность амилазы.
В сыворотке крови амилаза может присутствовать в форме макроамилазы, что приводит к гиперамилаземии.
Макроамилазы представляют собой комплексы между амилазой (чаще S-тип) и иммуноглобулинами IgG или IgA.
Эти макроформы не способны проникать через клубочки вследствие высокой молекулярной массы, часто превышающей 200 кДа, могут длительно циркулировать в плазме, где их присутствие способствует повышению активности амилазы в 2—8 раз.

от 2 до 5 лет составляют 9,0±0,42 Е, а у

старшего возраста средние цифры составляют 15,1 ±0,67 Е.
В детской практике необходимо обращать большое внимание на возможность подъема амилазы на 128—256 Е как на первое проявление эпидемического паротита и орхита. В продромальном периоде заболеваний этот симптом может быть единственным.
С целью выявления преобладание изофермента амилазы в крови (панкреатический или слюной) исследуют амилазо-креатининовый клиренс

подготовки. Это определение отношения клиренса креатинина к клиренсу амилазы. Трактовка

анализа правомерна, если исследование амилазы и креатинина в крови и в моче будут проводиться в одинаковых условиях, из одних наборов реактивов:
АМ * КрС
АКК=---------------------- * 100,
КрМ * АС
Где АМ – активность амилазы мочи,
АС – активность амилазы мочи,
КрМ – уровень креатинина мочи,
КрС – уровень креатинина сыворотки.
В норме в зависимости от применяемой методики определения амилазы показатель АКК колеблется от 1 до 4%. Величина его более 6% предполагает наличие панкреатита, так как повышается уровень панкреатической амилазы, а ее клиренс на 80% больше клиренса амилазы слюны.

за амилазой крови, к концу 1-х суток – максимальная активность,

повышение сохраняется в течение 2-3 дней.
При резком повышении содержания амилазы в крови возможно ингибирование ее активности в крови и снижение активности в моче за счет образования молекул макроамилазы, имеющий большую молекулярную массу.

сывороточной липазы обычно изменяется параллельно уровню амилазы. Повышение активности липазы

встречается часто и обычно сохраняется дольше. Остром панкреатите через 4-8 час, мах – 24 ч., Нормализуется через 8-14 суток.
В моче липаза отсутствует (не фильтруется через клубочки почечного канальца).
У большинства больных острым и острыми атаками хронического панкреатита наблюдается увеличение содержания липазы в крови, а в период ремиссии активность ее находится в пределах нормы.
Активность липазы в крови составляет у здоровых людей 1,38 ± 0,24 ЕД/мл.
Фосфолипаза А2 наиболее специфична для поджелудочной железы и участвует в патогенезе панкреатитов. Фосфолипаза - идеальный маркером поражения ацинарных клеток поджелудочной железы при панкреатите.
В норме уровень сывороточной фосфолипазы А2 колеблется от 2 до 7,9 нг/мл, а у больных с острым и некоторыми формами хронического панкреатитов повышается до 4000 нг/мл.

ферментов в крови иногда определяют суммарную активность различных протеаз.
У

здоровых людей активность протеаз крови составляет 0-4 ЕД/мл

Активность сывороточной эластазы 1 в крови повышается при панкреатитах раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше. Определение активности эластазы 1 считают самым «поздним» чувствительным тестом диагностики обострений ХП, поскольку повышенный уровень крови сохраняется в течение 8-10 дней после атаки.

фазы воспаления (повышается в 5 раз в течение 48 часов)
Повышение

содержания в крови при воспалительных процессах поджелудочной железы.
Важно определять вместе с активностью протез для оценки их соотношения: при тяжёлом течении острого и острых атаках хронического панкреатита активность сывороточных протеаз повышается, а ее ингибиторов - снижается.

объема железы). лежащими между ацинусами.
Островки состоят из клеток — инсулоцитов, среди

которых на основании наличия в них различных по физико-химическим и морфологическим свойствам гранул выделяют основные типы эндокринных клеток:
β-клетки (инсулин) - 70% клеток островков Лангерганса
α-клетки (глюкагон) - 20% ,
σ-клетки (соматостатин),
РР-клетки (панкреатический полипептид)
D1-клетки, выделяющие вазоакти́вный интестинальный пепти́д (ВИП);
G-клетки детей младшего возраста (гастрин).
В клинической практике наиболее важны гормоны-антагонисты инсулин и глюкагон, участвующие в регуляции уровня глюкозы в крови.

меняющихся процессов, находящихся под постоянным контролем инсулина:
утилизации глюкозы тканями

и
поступления глюкозы в кровоток.


Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

в крови натощак
Исследование уровня глюкозы в крови после еды

Исследование уровня глюкозы в крови на ночь
Исследование уровня глюкозы в моче
Тест на толерантность к глюкозе
Исследование гликированного гемоглобина
Исследование уровня фруктозамина в крови
Исследование липидов в крови
Исследование креатинина и мочевины
Определение белка в моче
Исследование на кетоновые тела

правило, берется утром, натощак, т.е. после 6-8 часового голодания (ряд

авторов рекомендуют 12-14 часовое воздержание от приема пищи).
Воздержание от приема алкогольных напитков не менее 24 часов.
Только в экстренных случаях целесообразно определение глюкозы в крови неподготовленного больного.

могут быть использованы цельная кровь, сыворотка или плазма крови.
Наиболее

точные результаты получаются при определении глюкозы в плазме крови или свежеполученной сыворотке.
Кровь после забора не должна храниться длительное время, так как по мере хранения цельной крови уровень глюкозы в ней снижается за счет анаэробного гликолиза в эритроцитах. В среднем при хранении пробы крови при комнатной температуре уровень глюкозы за 1 час снижается на 3-6%.
Взятую кровь следует быстро доставить в лабораторию, где необходимо немедленно отделить сыворотку от кровяного сгустка для предупреждения возможных ошибок.

- оксалата, фторида натрия (оба в порошке) или минимального количества

гепарина, которые не оказывают существенного влияния на определение аналита (цитрат натрия мешает определению глюкозы).
Определение глюкозы в капиллярной крови менее точно, но чаще используется из-за удобств взятия материала.
Концентрация глюкозы в венозной крови на 10% меньше, чем в капиллярной крови. В то же время уровень глюкозы в цельной крови в среднем на 10% ниже, чем в плазме этой же крови.

является пожилой возраст, наличие у родственников сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия,

гипертония и клинические симптомы диабета: прогрессирующая потеря веса, жажда, полиурия, сонливость, зуд кожных покровов, плохая заживляемость ран.

Алгоритм диагностики сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе, в соответствии с новыми рекомендациями ВОЗ, представлен на рисунке

уровни глюкозы в крови натощак:

нормальное содержание глюкозы в крови натощак

не превышает 5,6 ммоль/л;
содержание глюкозы в крови натощак >5,6, но <6,7 ммоль/л определяется, как нарушенная гликемия натощак;
уровень гликемии в плазме крови натощак >6,7 расценивается как основание для предварительного диагноза сахарного диабета, который должен быть подтвержден повторным определением содержания глюкозы в крови в другие дни.

натощак,
случайно выявленные гипергликемия или глюкозурия,
клинические признаки сахарного

диабета при нормальном уровне глюкозы в крови
Подготовка
пациент получает пищевой рацион с содержанием углеводов не более 250 г в сутки (но не менее 1,75 г/кг) 3 дня,
воздерживается от пищи вечером накануне обследования.
Методика ГТТ
Измеряют уровень глюкозы в крови натощак
Пациент получает 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл теплой воды или чая с лимоном, для детей – 1, 75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г); выпить в течение 3 – 5 мин.
Во время проведения теста запрещается пить воду, курить, обследуемый должен быть спокоен.
Глюкозу определяют в капиллярной крови через 60 и 120 минут после нагрузки.

через 2 часа после нагрузки глюкозой

глюкозы в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой до значений >7,8 ммоль/л, но ниже <11,1 ммоль/л, свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе;

содержание глюкозы в плазме венозной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л может быть основанием для предварительного диагноза СД, который должен быть подтвержден повторными определениями.

травмы или хирургического вмешательства;
на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень

гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, β-адреноблокаторы);
у больных с циррозом печени.

неферментативное взаимодействие с белками плазмы и гемоглобином эритроцитов с образованием

Шиффовых оснований.
Степень гликирования Нв зависит от концентрации глюкозы в крови и от длительности контакта с глюкозы с гемоглобином. Поэтому количество НвА1 пропорционально концентрации глюкозы и длительности контакта с эритроцитами.
Измерение НвА1 позволяет ретроспективно оценивать уровень гипергликемии при СД.
НвА1 состоит из трех фракций НвА1а, НвА1в, НвА1с. НвА1с дает наиболее тесную корреляцию со степенью вырженности гиперглкемии у больных СД.

выявляет имевшее место увеличение содержания глюкозы у больных сахарным диабетом

на протяжении 6-8 недель до исследования.
Измерение НвА1с позволяет ретроспективно оценить выраженность гипергликемии при сахарном диабете, так как, всякое, даже кратковременное увеличение концентрации глюкозы в крови оставляет своеобразный «след» в виде повышенного содержания НвА1с в крови.
У лиц с высоким риском сахарного диабета повышение глюкозы натощак и НвА1с более 5,5% в 5,4 раза чаще.
Сочетанное определение позволяет выявлять людей с потенциальным сахарным диабетом.

Нв в крови здоровых лиц, у больных СД уровень в

2—3 раза выше.
У больных с первично диагностированным СД содержание HвA1c повышается до 11,4%. После назначения этим больным соответствующей диеты и инсулинотерапии уровень HbAlc снижается в 2 раза.
Содержание НвА1с в крови служит критерием компенсации гликемии
менее 6,5% - состояние оценивается, как компенсированное,
от 6,5 до 7,5% - субкомпенсированное,
повышение НвА1с более 7,5% - критерий декомпенсации гликемии.

лечения, подбора и коррекции дозы при инсулинотерапии, для оценки степени

компенсации сахарного диабета.
Фруктозаминами - белки крови (кроме гемоглобина) связываются с глюкозой, содержащейся в крови. Основной - альбумин, который живет 20 дней (примерно 3 недели). Определяя этот показатель, можно судить о среднем содержании глюкозы за это время.
Уровень фруктозамина в сыворотке крови (ммоль/л):
норма - 2-2,8;
удовлетворительная компенсация диабета - 2,8-3,2;
декомпенсация - более 3,7.
Если гликированный гемоглобин является достоверным средним показателем содержания сахара в крови за последние 3 месяца, то фруктозамин в крови - за последние 3 недели.

крови
Глюкагон в плазме крови
Глюкагон в плазме крови
Антитела к инсулину в

крови
Лептин в крови

состоит из двух цепей: А (из 21 аминокислоты) и В

(из 30 аминокислот). Инсулин является продуктом протеолитическоro расщепления предшественника инсулина, называемого проинсулином. Собственно инсулин возникает уже после выхода из клетки. Отщепление С-цепи (С-пептида) от проинсулина происходит на уровне цитоплазматической мембраны, в которой заключены соответствующие протеазы.
В крови инсулин снижает концентрацию глюкозы и жирных кислот. Инсулин быстро разрушается в печени под действием фермента глютатион-инсулинтрансгидрогеназы.

тканью;
увеличение синтеза гликогена печенью и мышцами;
повышение фосфорилирования глюкозы;
усиление гликолиза;
уменьшение

глюконеогенеза и гликогенолиза
Жировой обмен:
повышение липогенеза и активности липопротеиновой липазы;
увеличение синтеза жирных кислот и глицеринфосфата;
увеличение эстерификации жирных кислот в триглицериды;
уменьшение липолиза и кетогенеза;
Белковый обмен:
увеличение анаболизма белка;
увеличение поглощения аминокислот;
увеличение синтеза белка;
уменьшение катаболизма белка.
Обмен нуклеиновых кислот:
увеличение синтеза и поглощения нуклеиновых кислот;
увеличение синтеза РНК и ДНК;

различных форм СД,
выбора лечебного препарата,
подбора оптимальной терапии,
установления

степени недостаточности β-клеток.
У здоровых людей при проведении глюкозотолерантного теста уровень инсулина в крови достигает максимума через 1 ч после приема глюкозы и снижается через 2 ч
Нормальные величины активности инсулина в сыворотке у взрослого - 3-17 мкЕД/мл.

отщепления которого образуется инсулин.
Инсулин и С-пептид секретируются в кровь

в эквимолярных количествах. Время полураспада С-пептида в крови длиннее, чем у инсулина. Поэтому соотношение С-пептид/инсулин составляет 5: 1.
Определение концентрации С-пептида в крови позволяет охарактеризовать остаточную синтетическую функцию бета-клеток у больных сахарным диабетом.
С-пептид в отличие от инсулина не вступает в перекрестную реакцию с инсулиновыми антителами, что позволяет по его уровню определить содержание эндогенного инсулина у больных сахарным диабетом.
Учитывая, что лечебные препараты инсулина не содержат С-пептид, его определение в сыворотке крови позволяет оценивать функцию бета-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом, получающих инсулин.

С-пептида и особенно его концентрация после нагрузки глюкозой (при проведении

глюкозотолерантного теста) позволяют:
установить наличие резистентности или чувствительности к инсулину,
определить фазы ремиссии
самым корректировать терапевтические мероприятия.
При обострении СД, особенно СД 1 типа, уровень С-пептида в крови снижается, что говорит о недостаточности эндогенного инсулина.
Содержание С-пептида в сыворотке у взрослых в норме 0,5-3,0 нг/мл.

диабете сочетанность действий этих гормонов проявляется тем, что недостаток инсулина

сопровождается избытком глюкагона - причина гипергликемии.
При абсолютной недостаточности инсулина (СД1) быстро развиваются гипергликемия и метаболический ацидоз, которые можно предотвратить, назначая соматостатин, ингибирующий синтез и секрецию глюкагона. После этого даже при полном отсутствии инсулина гипергликемия не превышает 9 ммоль/л.

в норме 60-200 пг/мл.
Значительное увеличение концентрации глюкагона в крови является

признаком глюкагономы - опухоли альфа-клеток. Глюкагономы обычно развиваются из синтезирующих глюкагон альфа-клеток островков Лангерганса. Почти во всех случаях нарушается толерантность к глюкозе и развивается сахарный диабет.
Диагностика заболевания основана на обнаружении в плазме крови очень высокой концентрации глюкагона.

характеризуется замедлением подъема уровня инсулина в крови по отношению к

нарастанию гликемии в процессе проведения глюкозотолерантного теста.
Максимальный подъем уровня инсулина у этих больных наблюдается через 1,5-2 ч после приема глюкозы.
Содержание в крови проинсулина, С-пептида, глюкагона в нормальных пределах.
СД 1 тип.
Базальный уровень инсулина в крови - в пределах нормы или снижен, наблюдается более низкий подъем уровня инсулина во все сроки проведения глюкозотолерантного теста.
Содержание проинсулина и С-пептида снижено, уровень глюкагона либо в нормальных пределах, либо повышен.

легкой форме концентрация инсулина в крови натощак несколько повышена. В

ходе проведения глюкозотолерантного теста она превышает нормальные величины во все сроки исследования. Содержание в крови проинсулина, С-пептида и глюкагона не изменено.
При форме средней тяжести отмечается увеличение концентрации инсулина в крови натощак. В процессе проведения глюкозотолерантного теста максимальный выброс инсулина наблюдается на 60-й минуте, после чего происходит очень медленное снижение концентрации инсулина в крови. Поэтому высокий уровень инсулина наблюдается через 60, 120 и даже 180 мин после нагрузки глюкозой. Содержание проинсулина, С-пептида в крови снижено, глюкагона - увеличено.

уровня сахара (в т. ч. посредством суточного мониторинга)
инсулина,
С-пептида,

проинсулина,
гликозилированного гемоглобина,
толерантности к глюкозе,
КОС крови;
в моче - глюкозы и кетоновых тел.

Важнейшими диагностическими критериями сахарного диабета у детей служат гипергликемия (выше 5,5 ммоль/л), глюкозурия, кетонурия, ацетонурия.

С целью доклинического выявления сахарного диабета 1-го типа в группах с высоким генетическим риском или для дифдиагностики диабетов 1 и 2-го типа показано:
определение Ат к β-клеткам поджелудочной железы
Ат к глутаматдекарбоксилазе (GAD).

Дифференциальная диагностика сахарного диабета у детей проводится с ацетонемическим синдромом, несахарным диабетом, нефрогенным диабетом.
Кетоацидоз и кому необходимо отличать от острого живота (аппендицита, перитонита, кишечной непроходимости), менингита, энцефалита, опухоли мозга.

лет норма от 2.78 до 4.4 моль/л.
От 2 и старше

- до 3.3-5 ммоль/л.
Определение HbAlc при сахарном диабете 1 типа - 4 - 6 измерений в год у маленьких детей и 3-4 измерения у детей старшего возраста.
У подростков с сахарным диабетом 2 типа при стабильном течении показано от 2 до 4 измерений в год.
Целевые уровни HbAlc в детском возрасте в качестве рекомендательных должны составлять менее 7,5%. Однако для каждого ребенка должны быть определены индивидуальные показатели, обеспечивающие течение диабета без тяжелых гипогликемий, а также без частых гипогликемий легкой и умеренной степени выраженности.
Определение уровня С-пептида в сыворотке крови дает возможность оценить функциональное состояние b-клеток у лиц с высоким риском развития сахарного диабета, помогает в дифференциальной диагностике сахарного диабета 1 и сахарного диабета 2 типа.
Базальный уровень С-пептида у здоровых составляет 0,28-1,32 пг/мл (1,1—4,4 нг/мл).