Клиническая фармакология в кардиологии..ppt

Бернар, президент французской национальной комиссии по вопросам этики

и соотношением основного и побочных действий, и зависит от арсенала

имеющихся фармакологических средств

препаратов
5) Опыт работы врача с препаратом
6) Стоимость препарата

NB! В неотложной

терапии важны критерии эффективности и безопасности

АПФ;
Диуретики;
Нитраты;
Сердечные гликозиды;
Антиагреганты;
Антикоагулянты;
Антиаритмические препараты;
Прочие.

Ослабление
Нифедипин
Дилтиазем
Верапамил
Бета-
блокаторы
Нитраты
Антагонисты кальция
Механизм
действия













Увеличение доставки О

к миокарду

2

0

++

+++

0

++

++

+

++

0

+++

Бета-
блокаторы
Нитраты
Антагонисты кальция
Механизм
действия













Уменьшение потребности миокарда в О
2

бета-
блокаторов
Влияние на риск смерти
Бета
блокаторы
с ВСА (
алпренолол
,
окспренолол
,
пиндолол)
,

- 11 исследований

Бета

блокаторы

без ВСА (метопролол и др.)

(р<0,05)

В том числе:

Неселективные бета-

блокаторы

(

пропранолол

,

соталол,

тимолол

) - 6 исследований

(р<0,05)

Бета-1-селективные

блокаторы

(метопролол и др.)

- 8 исследований

Гидрофильные препараты (

атенолол,

соталол)

Липофильные

препараты (

метопролол

и др.)

- 11 исследований

(р<0,05)

Мета-анализ

S.

Yusuf

,

1985

- 14 исследований

и защищают миоциты от некроза,
стимулирующее влияние на клеточный

рост и апоптоз кардиомиоцитов,
прогрессирование фиброза миокарда и гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ),
повышенный автоматизм миоцитов и фибрилляторное действие,
гипокалиемию и проаритмическое действие,
повышенное потребление кислорода миокардом при гипертонии и ГМЛЖ,
гиперренинемию,
тахикардию.

сердечной недостаточности, а также при совместном применении с лекарственными средствами,

конкурирующими в процессе метаболической биотрансформации в печени с липофильными b-адреноблокаторами, дозы или частоту приемов липофильных b-адреноблокаторов следует уменьшать.
при серьезных нарушениях функции почек требуется снижение доз или коррекция частоты приема гидрофильных b-адреноблокаторов.

безболевой ишемии
Бета-блокаторы более эффективны в лечении
безболевой ишемии, чем блокаторы

кальциевых

каналов

ASIST

ACIP

(1994) 306 больных, атенолол

(1994) атенолол

(1994) 618 больных,атенолол vs дилтиазем

TIBBS (1995) - 330 больных, бисопролол vs нифедипин SR

TIBET (1996) - 608 больных, атенолол vs нифедипин SR

ACIP

Мета-анализ (1988)
7 исследований, 5000 пациентов
снижение

на 13% (без позитивного влияния на

смертность)

Yusuf

HINT

(1986)

515 больных, метопролол внутрь

снижение на 24% в первые 48 часов

внутренней симпатомиметической активности Yusuf S.,

et al, 1985

В какой дозе назначать?
– в тех дозах, эффективность которых была доказана в крупных клинических трайлах
Как долго лечить? – от 1 до 3 лет

R.Haiat, G.Leroy, 1999

внезапной смерти
повышают риск проаритмических эффектов
неэффективно снижают ЧСС
Гидрофильные (атенолол, целипролол)
в 3

раза менее эффективная кардиопротекция, чем у липофильных
высокая зависимость биодоступности от всасывания в ЖКТ
скачки концентрации в крови и нестабильность эффектов
риск передозировки при нарушении функции почек
Неселективные и короткодействующие (пропранолол):
периферический вазоспазм
многократность приема и скачки концентрации в крови
липидные нарушения

средствами выбора для лечения наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма, так

как не имеют проаритмического действия, характерного для большинства специфических антиаритмических препаратов.

класс: Ингибиторы ЦОГ-1
(снижают образование Tx A2).
ацетилсалициловая кислота (АСК)
2 класс: Активаторы аденилциклазы

(повышают образование Pg I2 - цАМФ)
Курантил® (дипиридамол)
3 класс: Антагонисты аденозиновых рецепторов тиклопидин/клопидогрель

кровоток
Повышение
ОПСС,
локальные спазмы

Снижение
агрегации
Тромбастения
Системные нарушения работы органов
Желудок:
в модификации

по J.Vane, 1994 год

8.000 больных

г.
1846 г.
Открытие молекулярных механизмов действия
нитратов (эндотелиальный релаксирующий фактор = NO)
Получение

изосорбида-5-мононитрата

Открытие новых эффектов нитратов:

способность угнетать агрегацию тромбоцитов и снижать

вязкость крови

Новые показания: острые расстройства кровообращения,

острый инфаркт миокарда

Использование органических нитратов для

профилактики лечения стенокардии

Открытие изосорбида динитрата

Применение нитроглицерина в качестве лекарственного

ср-ва для лечения приступов стенокардии (Murell)

Открытие нитроглицерина (Sobrero)

динитрат
Изосорбид-5-
мононитрат





ONO
2
ONO
2
OН
O
O











ONO
2
O
O

молекулярный механизм действия
1
2
3
Органическая глютатион-нитратредуктаза
превращает эти соединения в нитраты
(активность этого фермента

зависит от

присутствия SH-групп)

Нитраты реагируют с азотистой кислотой

Азотистая кислота, реагируя с другой

молекулой тиола, образует нитрозотиол

цГМФ-зависимая протеинкиназа активирует

в сарколемме АТФ-азу, которая является

ответственной за выделение Са2+ и в конечном

итоге за релаксацию гладкой мускулатуры

сосудистой стенки

(эндотелиальный релаксирующий фактор)


расслабление гладкомышечных клеток
→

Влияние на тромбоциты
Эндотелий

ЭРФ

простациклин

угнетение агрегации тромбоцитов

→

(2%)
2-6 ч
10-30 мин
10-30 мин
2-3 мин
-
8-12 ч (10%)
10-12 ч
45-120 мин
45-120 мин
10

мин

-

-

12-24 ч

-

-

-

устранение спазма
коронарных сосудов
уменьшение стеноза коронарных сосудов
увеличение коллатерального

кровообращения

в миокарде

Увеличение коронарного кровотока

и левого желудочков
размеров правого и левого

желудочков

систолического и

диастолического объемов

левого и правого желудочков

Снижение работы сердца и потребления им кислорода

проходимости артерий

кровоснабжающей функции

артерий

выброса левого желудочка

Расширение вен

Расширение артерий

Уменьшение:

Увеличение:

Снижение:

постнагрузки левого

желудочка

быстрее, чем таблетки
нитроглицерина
- самый

недорогой аэрозольный нитрат в

Российских аптеках.

НИТРОМИНТ аэрозоль

НИТРОМИНТ аэрозоль

требует от

пациента меньшего количества манипуляций:

НИТРОМИНТА аэрозоля

НИТРОМИНТ

аэрозоль:

Таблетки

нитроглицерина:

снять колпачок

нажать на клапан

открыть флакон

высыпать таблетки

на ладонь

взять одну таблетку

положить таблетку

под язык

(диаметр таблетки 3 мм)

какого препарата более стойкое?
Какой из препаратов считаете более

эффективным?

Среднее эффективное количество доз

Количество приступов стенокардии за период

наблюдения

Сколько раз использовали препарат

за это время?

Какой из препаратов предпочли бы

применять?

96,5%

1’24’’

92%

35%

77%

1.3

22

18

86.7%

92%

4’2’’

7.5%

41%

10%

1.2

22

11

7%

Аэрозоль

Таблетка

Характеристика препаратов нитроглицерина

на основании опроса больных

препарату.

2. Относительные:
выраженная брадикардия (отрицательное хронотропное действие);
AV-блокада II и

III степени (отрицательное дромотропное действие);
изолированный митральный стеноз и нормо- или брадикардия (опасность дилатации левого предсердия с усугублением левожелудочковой недостаточности вследствие повышения давления в его полости; опасность развития отека легких вследствие увеличения сократительной активности правого желудочка и нарастания легочной гипертензии);

левого желудочка вследствие сокращения гипертрофированной межжелудочковой перегородки);
нестабильная стенокардия и

острый инфаркт миокарда (опасность увеличения потребности миокарда в кислороде, а также возможность разрыва миокарда при трансмуральном инфаркте миокарда вследствие повышения давления в полости левого желудочка);
синдром WPW (улучшает проведение по дополнительным путям); снижение AV-проводимости (способствует проведению импульсов в обход AV-узла по дополнительным путям) - риск повышения частоты желудочковых сокращений и фибрилляции желудочков;
желудочковая экстрасистолия,
желудочковая тахикардия.

на ЛЖ)
Венодилятация и снижение венозного возврата к сердцу (снижение давления

наполнения желудочков, преднагрузки на ЛЖ)
Ослабление инотропной стимуляции сердца
Улучшение регионарного кровообращения
Обратное развитие ГЛЖ
Кардиопротекция (предотвращение прогрессирования дилятации ЛЖ)
Ангиопротекция (ослабление ремоделирования артерий и улучшение функции эндотелия)
Антиатерогенные эффекты
Потенцирование сосудорасширяющего действия нитратов и предотвращение развития толерантности к нитратам
Улучшение метаболизма в миокарде.

крови и тканях
Уменьшение секреции альдостерона и антидиуретического гормона
Снижение активности симпатической

НС
Нормализация функции барорефлекторных механизмов сердца и крупных сосудов
Уменьшение секреции эндотелием эндотелина-I, оказывающего вазоконстрикторное действие

частоты желудочковых аритмий
Повышение фибринолитической активности крови (увеличение секреции тканевого активатора

плазминогена I-го типа.

при сахарном диабете:
выраженные органопротективные свойства
метаболическая нейтральность
снижает инсулинорезистентность

Эналаприла малеат:
международный

стандарт для ингибиторов АПФ