Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных

Рациональная фармакотерапия бронхиальной астмы у беременных.
Подготовила: Әбдіреймова А.Ж.
661группа АиГ
Проверила: Жаменкенова

А.А.

АО «Медицинский университет Астана»
Кафедра клинической фармакологии

и приступами удушья, вызванными нарушением бронхиальной проходимости разной степени и

длительности.

Бронхиальная астма (БА) —

начала лечения:
ступень 1 — интермиттирующая БА:
— симптомы возникают

реже 1 раза в неделю;
— короткие обострения;
— ночные приступы не чаще 2 раз в неделю;
— объем форсированного выдоха за 1ю секунду (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80% и более от должных величин;
— вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 ме нее 20%;

ступень 2 — легкая персистирующая БА:
— симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;
— обострения могут влиять на физическую активность и сон;
— ночные приступы развиваются чаще 2 раз в месяц;
— ОФВ1 или ПСВ 80% и более от должных величин;
— вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет 20—30%;

ежедневно;
— обострения могут влиять на физическую активность и сон;

— ночные приступы развиваются чаще 1 раза в неделю;
— ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных величин;
— вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 более 30%;

ступень 4 — тяжелая персистирующая БА:
— симптомы появляются ежедневно;
— частые обострения;
— частые ночные приступы;
— ОФВ1 или ПСВ менее 60% от долж ных значений;
— вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 более 30%.

и оральные β2-агонисты,
теофиллин,
кромоны,
анти-IgE препараты,
системные глюкокортикоиды,
пероральные

антиаллергические средства
и др.
Одними из самых эффективных контролирующих средств являются ингаляционные глюкокортикоиды. 

быстродействующие ингаляционные β2-агонисты,
системных глюкокортикоиды,
антихолинергические средства,
теофиллин,
а также короткодействующие оральные β2-агонисты.

заболеваний

ранее не получавших терапию, с редкими дневными симптомами, продолжительность которых

более высока по сравнению с контролируемой БА.
Когда симптомы становятся более частыми и/или тяжелыми, в дополнение к симтоматическим средствам по требованию назначаются контролирующие препараты (В).

Ступень 1. Применение симптоматических средств по требованию

рекомендуется применение быстродействующих ингаляционных β2-агонистов (А).
Ингаляционные антихолинергические препараты, короткодействующие оральные

β2-агонисты или короткодействующий теофиллин могут рассматриваться как альтернативное лечение, несмотря на то что они имеют более медленное начало действия и больший риск побочных эффектов (А).

в комбинации с постоянным использованием контролирующих средств. На 2-й ступени

в качестве начальной контролирующей терапии БА для пациентов всех возрастов рекомендуется применение ингаляционных глюкокортикоидов (А).

Ступень 2. Симптоматическая терапия плюс одно из контролирующих средств

могут или не желают использовать ингаляционные глюкокортикоиды или имеют выраженные

побочные эффекты на фоне их применения, например персистирующую осиплость голоса. Кроме того, лейкотриеновые модификаторы показаны больным БА с сопутствующим аллергическим ринитом (С).

назначение комбинированной терапии низкими дозами ингаляционных глюкокортикоидов одновременно с ингаляционным

β2-агонистом пролонгированного действия – либо при помощи комбинированного ингалятора, либо раздельно (А). 

Ступень 3. Симптоматические средства плюс один или два контролирующих препарата

ступенях 2 и 3. Однако назначение препаратов в дополнение к

основному лечению необходимо откладывать на как можно более отдаленное время, поскольку, по данным клинических исследований, их эффективность относительна.

Ступень 4. Симптоматические средства плюс два или более контролирующих препарата

средних или высоких дозах и длительно действующего ингаляционного β2-агониста.
Однако

у большинства пациентов повышение доз ингаляционных глюкокортикоидов до средних и высоких дает относительно небольшую прибавку в эффективности (А). Кроме того, доказательная база относительно применения высоких доз основывается на исследованиях продолжительностью 3-6 месяцев у больных, не достигших контроля БА при использовании ингаляционных глюкокортикоидов в средних дозах в комбинации с длительно действующим ингаляционным β2-агонистом и/или третьим контролирующим средством (модификатором лейкотриенов или пролонгированным теофиллином) (В). Длительное применение высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов также ассоциируется с повышением риска возникновения потенциальных побочных эффектов. Для большинства, но не для всех ингаляционных глюкокортикоидов при применении их в средних и высоких дозах необходим двукратный прием (А). Эффективность будесонида может быть повышена путем применения его 4 раза в сутки (В). Добавление к получаемому лечению ингаляционными глюкокортикоидами в средних дозах модификаторов лейкотриенов повышает эффективность лечения, которая все равно уступает терапии при помощи β2-агонистов длительного действия (А). Эффективность терапии также может повышать добавление к ингаляционным глюкокортикоидам, применяемым в средних или высоких дозах, пролонгированного теофиллина в низких дозах и длительно действующего β2-агониста (В).

повышать эффективность лечения (D), но ассоциируется с тяжелыми побочными эффектами (А).

В связи с этим такое лечение показано только тем пациентам с БА, которые не достигли контроля заболевания на фоне терапии, соответствующей 4-й ступени, имеющим ограничение активности днем и частые обострения. 
При невозможности достижения контроля аллергической БА с помощью комбинированной терапии, включая высокие дозы ингаляционных или оральных глюкокортикоидов, оправдано добавление препаратов анти-IgE (омализумаб) 

Ступень 5. Симптоматические средства плюс дополнительные воздействия, направленные на достижение контроля БА

или высоких дозах через 3 месяца следует снизить дозы на

50% (В).
• После достижения контроля БА при приеме ингаляционных глюкокортикоидов в низких дозах большинство пациентов необходимо перевести на однократный прием препаратов (А).
• После достижения адекватного контроля БА на фоне приема комбинации ингаляционных глюкокортикоидов и β2-агониста длительного действия предпочтительным является начальное снижение дозы ингаляционного глюкокортикоида приблизительно на 50%, продолжая при этом прием β2-агониста длительного действия (В). 
• При адекватном контроле БА при помощи комбинации ингаляционного глюкокортикоида и другого контролирующего средства (не β2-агониста длительного действия) дозу ингаляционного глюкокортикоида следует уменьшить на 50% до достижения низкодозового режима с последующей отменой по вышеописанной схеме (D). • Лечение контролирующими препаратами может быть прекращено, если БА у пациента находится под контролем на фоне приема низких доз контролирующих средств и в течение последнего года не было рецидива симптоматики БА (D).

Снижение ступени терапии БА требует дополнительных исследований, на основании существующих данных можно дать следующие рекомендации:

Повторный прием бронходилататоров этого класса приводит к быстрому облегчению симптоматики,

однако злоупотребление этими препаратами приводит к нарушению проходимости дыхательных путей. Необходимость повторного применения быстродействующих бронходилататоров более 1-2 раз в день сигнализирует о необходимости пересмотра контролирующей терапии и, возможно, повышения дозировок контролирующих препаратов. • Ингаляционные глюкокортикоиды. Быстрое удвоение дозировок ингаляционных глюкокортикоидов не повышает эффективности терапии и не рекомендуется в течение длительного периода (А). В то же время увеличение дозировок в 4 раза и более у взрослых пациентов в период обострения сопоставимо по эффективности с коротким курсом оральных глюкокортикоидов (А). Длительность применения больших доз не должна превышать 7-14 дней, однако необходимы дополнительные исследования (как у взрослых, так и у детей) для стандартизации такого подхода в терапии.

Подъем на ступень выше в случае недостижения адекватного контроля БА Подходы к терапии в таких случаях:

действующим бронходилататором (например, формотеролом) для достижения симптоматического и контролирующего эффектов. Использование

комбинации быстро- и длительно действующего бронходилататора и ингаляционного глюкокортикоида в одном ингаляторе с целью симптоматической и контролирующей терапии эффективно для поддержания более высокого уровня контроля БА и уменьшения количества обострений, требующих применения системных глюкокортикоидов и госпитализации в стационар. Предотвращение обострений за счет как можно более раннего (при появлении симптомов в течение 2 или более дней) назначения препаратов в 2- или 4-кратных дозировках комбинированной терапии имеет преимущество, но результаты такого лечения не постоянны. В связи с отсутствием исследований по использованию другой комбинации симптоматических и контролирующих средств альтернативный подход, описанный в этом разделе, следует применять только для лечения пациентов, принимающих другую контролирующую терапию. Этот подход не изучен и не рекомендуется для применения у детей 5 лет и младше. • Обычной терапией обострения БА является назначение высоких доз β2-агонистов и пульс-терапия системными глюкокортикоидами, назначенными перорально или внутривенно. Последующее лечение обострения БА и поддерживающая терапия могут быть продолжены в соответствии с предыдущим уровнем, за исключением обострений, ассоциирующихся с постепенной утратой контроля по причине недостаточного лечения. В этом случае показано применение ингаляторов с возможностью пошагового усиления терапии за счет увеличения дозы и количества контролирующих препаратов.

Применяют симптоматические ЛС не чаще 1 раза в неделю:
Сальбутамол

ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут
Или Тербуталин ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут
или Фенотерол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут. Фенотерол необходимо с осторожностью применять в I триместре беременности.
Перед предполагаемой физической нагрузкой или при контакте с аллергеном: Кромоглициевая кислота ингаляционно 5—10 мг (1—2 дозы) или Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы). При этом необходимо учитывать, что кромоглициевая кислота противопоказана в I триместре беременности.

Легкая персистирующая бронхиальная астма (ступень 2)
ЛС выбора:
Беклометазона дипропионат ингаляци онно 250 мкг (1 доза) 2 р/сут, длительно
или Будесонид ингаляционно 200 мкг (1 доза) 2 р/сут, длительно или Флунизолид ингаляционно 250 мкг (1 доза) 2 р/сут, длительно или
Флутиказон ингаляционно 50—125 мкг 2 р/сут, длительно ± Ипратропия бромид ингаляционно 40 мкг (2 дозы) 4 р/сут, длительно + Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут.
Альтернативные ЛС: Кромоглициевая кислота ингаляционно 5—10 мг (1—2 дозы) 4 р/сут, длительно или Недокромил натрия ингаляционно 2—4 мг (1—2 дозы) 2—4 р/сут, длительно или Теофиллин пролонгированного действия внутрь 200—350 мг 2 р/сут, длительно.

Беклометазона дипропионат ингаляци онно 250 мкг (1—2 дозы) 2—4 р/сут,

длительно
или Будесонид ингаляционно 200 мкг (1 доза) 2—4 р/сут, длительно
или Флунизолид ингаляционно 500 мкг (2 дозы) 2— 4 р/сут, длительно
или Флутиказон ингаляционно 125 мкг (1 доза1) 2—4 р/сут, длительно
+ Салметерол ингаляционно 25—50 мкг (1—2 дозы) 2 р/сут, длительно
или Формотерол ингаляционно 12—24 мкг (1—2 дозы) 2 р/сут, длительно
+ Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут
± Теофиллин пролонгированного действия внутрь 200—350 мг 2 р/сут.

Тяжелая персистирующая бронхиальная астма (ступень 4)
ЛС выбора:
Беклометазона дипропионат ингаляци онно 250 мкг (1 доза) 4 р/сут, длительно
или Будесонид ингаляционно 200 мкг (1 доза) 4 р/сут, длительно
или Флунизолид ингаляционно 500 мкг (2 дозы) 4 р/сут, длительно
или Флутиказон ингаляционно 250 мкг (1 доза1) 2—3 р/сут, длительно
+ Салметерол ингаляционно 25—50 мкг (1—2 дозы) 2 р/сут, длительно или Формотерол ингаляционно 12—24 мкг (1—2 дозы) 2 р/сут, длительно
+ Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут
± Теофиллин пролонгированного действия внутрь 200—350 мг 2 р/сут, длительно
± Метилпреднизолон внутрь 20—40 мг (в зависимости от тяжести процесса) 1 р/сут, длительно
или Преднизолон внутрь 5—30 мг (в зависимости от тяжести процесса) 1 р/сут, длительно.