Комплаенс

Маратовна
5.Рябова Арина Вячеславовна
6.Шангареева Дина Салаватовна
7.Шарифгалеева Гульназ Радиковна.
Башкирский государственный

медицинский университет кафедра философии и социально-гуманитарных наук

к терапии стандарту».
Численно, комплаенс оценивается единицей – максимум – «коэффициент

комплаенса». Автор подчеркивает, что все виды важны для изучения:
* комплаенс «врач – пациент»;
* комплаенс «врач – врач»;
* комплаенс «врач – общепризнанный стандарт лечения»
По данным, цитируемым F.-V.Wilker’ом «если исходить из экспертной оценки, согласно которой, как минимум 20% всех медикаментов остаются неиспользованными, то получается, что только в 1980 году в ФРГ было бессмысленно израсходовано 2,5 миллиарда DM. Из-за фактов отклонения комплаенса от единицы (non-compliance), возникают дополнительные сложности в интерпретации данных клинических испытаний.

термином «compliance» (комплайенс), прочно вошедшим в медицину. Термин, имеющий много

определений (Lehmann E. D. Et al., 1996), является ключевым словом в библиографическом указателе Current Contents. По двум разделам (Clinical Medicine + Life Sciences) этого указателя в 1998 году каждый месяц появлялось от 22 до 36 статей, в загла­вии которых был этот термин.
Понятие согласия намного шире рамок отношения пациента к врачу. Оно применимо к общению здоровых людей, например, в педагогическом процессе или в спорте (Stewart A. M., Hopkins W. G., 1997), где его ис­пользуют в описании взаимоотношений учителя/трене­ра и учеников – как ученики подчиняются требовани­ям учителя или тренера.
Если понимать «compliance» во всей полноте этого английского слова в точном соответствии с его толкова­нием современными словарями как согласие, принятие назначений врача, добровольное подчинение им (иногда его толкуют и как сотрудничество), вряд ли подмена термина «согласие» термином «compliance» дает значи­мое преимущество. Обнаученное звучание термина и его приближение к моде 80-90–х годов калькировать, а не умело (!) переводить английские слова (новый вариант «смеси французского с нижегородским») – вряд ли до­статочные основания для безоговорочного вставления в русский научный лексикон термина «compliance». Бо­лее вески, на наш взгляд, возражения: и склонять труд­но, и звучит склонение английского слова на манер рус­ских смешно (или, как говорится, режет слух), в напи­сании латинскими буквами «compliance» выглядит инородным телом в окружении слов на кириллице, написание же в транскрипции русскими буквами («комплайенс») вызывает недоумение у читателя, не сразу до­гадавшегося, откуда происходит это слово и какому слову на русском оно соответствует. «Русифицированное» произношение этого слова как «компляйенсь», пожалуй, похуже написания: оно приближает звучание к распро­страненным сейчас «бизнесь» и «офись», сразу выдаю­щим много в говорящем человеке.
После такого комментария предпочтение в дальней­шем отдано термину « согласие».

и для успеха любого лечения, в том числе и лекарственного.

Поэтому такое присталь­ное внимание постоянно уделяют и его научному иссле­дованию, результаты которого представлены в многочис­ленных публикациях, содержащих рекомендации, как улучшать согласие в коммуникациях пациент – врач – фармацевт (Fedder D. O., 1982), согласие пациента с выписанным ему рецептом (Peck C. L., King N. J., 1982), общее согласие пациента при хронических заболеваниях (Anderson R. J., 1982; Bosley C.M. et al., 1995).
Согласие имеет решающее значение не только для успеха фармакотерапии, как было отмечено выше. Из-за неполноценности согласия возникает отказ от лечения – одна из основных преград в практике всех видов помощи. Специальные публикации посвящены психологическим причинам отказа от госпитализации (Appelbaum P. S., Roth L. H., 1983), психотерапии (Frank J. D. Et al., 1957), переписки с врачом (Rickels K. Et al., 1968), приема лекарств вне больницы (Freedman N. Et al., 1958), в част­ности, больными неврозами (Lipman R. S. Et al., 1965).
В свою очередь, психотропные препараты улучшают коммуникацию «пациент – врач» (De Giacomo P. et al., 1986).
Даже там, где, казалось бы, определяющим является только собственно фармакологическое действие лекарства, например, в профилактике малярии мефлохином, низкую эффективность препарата связывают с недостаточным согласием (Wetssteyn J. C. et al., 1995).
Согласие является важнейшим фактором в таком событии жизни миллионов людей, как прием пероральных контрацептивов (Rosenberg M. J et al., 1995).

как необходи­мо получить согласие на операцию. Но требуется ли согласие

больного на назначение ему лекарства? Любо­го! От аспирина и антибиотика до галоперидола и бензодиазепинового транквилизатора. Есть ли закон, определяющий строгую необходимость согласия пациента на прием лекарства? В практике лекарственного лечения известных автору стран согласие не испрашивают. При доверительных отношениях с больным врач иногда мо­жет «обсудить» назначаемое лекарство и получить согласие. Это, скорее, исключение.
Существуют разные мнения о том, информировать ли больного о назначении индифферентного плацебо, если информировать, то как, необходимо ли согласие на при­ем плацебо. «Нельзя применять плацебо ни у одного больного без того, что не известить его о том, что он может получить с вероятностью 50:50 (когда в испыта­нии двойным слепым методом участвуют две группы – с плацебо и с препаратом. – И. Л.) плацебо и не один раз» (Illhardt F. J., 1988). Осведомление пациента о диагнозе и о плане лечения считают основными врачеб­ными обязанностями (Luther E., 1986). Однако безого­ворочно принять такие идеальные требования в меди­цинской практике не удается.
Встречаются пациенты, которые стойко отвергают любое лекарство, любой способ лечения, плацебо. При­чины отвергания крайне разнообразны. Для обозначения отвергаемого средства предложен специальный термин – дисплацебо (Strasser T., 1964).
Далеко не всегда пациенту сообщают его диагноз. Например, при онкологическом заболевании. Оповеще­ние пациента о предстоящем приеме плацебо (перед кон­тролируемым клиническим испытанием лекарства или перед началом плацебо-терапии) свело бы на нет цель и разрушило бы саму суть назначения плацебо. Допусти­мо перед научным исследованием в клинике известить всех участников, здоровых испытуемых и больных (чаще всего только больных), что создаются путем слепого распределения две группы: контрольная (для приема плацебо) и основная (для приема препарата), что на каком-то этапе исследования возможно превращение одной группы в другую (Яновски К. и др., 1990).

L. A., 1980), единодушно подчеркивающие необходимость участия мультидисциплинарного персонала (Hill

M. N., Niller N. Y., 1996).
Предложения по улучшению согласия пожилых паци­ентов с лекарственной терапией включают улучшение вза­имоотношений с пациентом, использование того, чего бо­ится пациент (например, напоминанием об угрозе рака легких у курильщиков), образование пациента (например, беседами о рациональной диете, о контроле за уровнем артериального давления, о вреде узкой обуви), об удобно­сти выписанных упаковок лекарства и др. (Carty M. A., Everitt D. E., 1989).
Улучшают согласие психотропные препараты за счет совершенствования коммуникации «пациент – врач» (De Giacomo P., 1986). Это установлено в специально спланированном исследовании, измеряв­шем простые коммуникации, в которых происходил обмен «одиночными битами информации». В медицин­ской практике улучшение взаимопонимания и переход на более совершенный уровень общения в резуль­тате успешной психофармакотерапии определяется и без специального подсчета – по потеплению атмосферы общения, по мимике, расширению тематики бе­сед, проявлениям взаимного доверия и другим пока­зателям коммуникации.
Сложные взаимозависимости могут существовать между «субъективным согласием», «объективным со­гласием» и факторами, определяющими согласие в це­лом, например, у больных гипертонической болезнью (Oelzner S., 1996).
В поисках большего согласия врачи стараются отве­тить на многие вопросы общения с больными, в част­ности, вопрос, понимают ли они своих пациентов. Так и названа статья («Verstehen die Arzte ihre Patienten?»), представляющая результаты специального исследования, предпринятого для ответа на этот вопрос (Conen D., Besch W., Dubach U. C. et al., 1986). В терапевтичес­ком отделении кантональной больницы в Базеле и Ин­ституте усовершенствования врачей в Берне (Швейца­рия) были опрошены с помощью оригинальной анкеты 30 врачей о том, как они понимают жалобы своих 259 пациентов; анкеты о своих жалобах заполняли и все пациенты. Результаты анкетирования показали полное соответствие жалоб и их оценки врачами. Это относи­лось как к «неопределенным» жалобам, вроде «чувства нездоровья», «усталости и утомляемости», «нервности», так и к «органо-медицинским» четко локализованным жалобам типа «сердечная» или «грудная» боль, а так­же к смешанным «неопределенно+определенным» жа­лобам. В работе не оценивалось согласие больных с на­значениями врачей, но вряд ли можно сомневаться, что уверенность пациентов в том, что их врачи полностью понимают их страдания, не проявляется и согласием вы­полнять предписания и рекомендации этих врачей

пяти странах (США, Испания, Франция, Гер­мания и Великобритания) 150 врачей,

в основном пси­хиатров, каждый из которых имел постоянный опыт лечения в среднем 33 пациентов в неделю, выяснил (Nota Bene, 1997), что в 64% случаев причиной улучшения согласия была более высокая эффективность антидепрессанта, в 22% – быстрое начало действия, в 8% – повы­шение переносимости и в 6% – прочие причины.
Лечение депрессий – не частная проблема психиат­рии. И соответственно, преодоление психологических трудностей в фармакотерапии депрессий – важнейшая общемедицинская задача. Недавно сделан научный про­гноз (Editorial, 1997), что «депрессия станет главной проблемой здравоохранения в обществе 2020 года».
Для повышения согласия при лечении любыми ле­карствами необходим ряд условий: удлинять время кон­такта с пациентом, разъяснять назначения, выслушивать сомнения и соображения пациентов, находить общие темы в литературе, искусстве.
Есть ли у больных шизофренией согласие с лечени­ем нейролептиками, видно уже в начале лечения по субъективным реакциям на них (Naber D. Et al., 1994).
Больные с хроническими заболеваниями и пожилые депрессивные больные часто получают альтернативные объяснения их состояний, и эти две категории пациентов наиболее часто остаются либо вообще без лечения, либо пользуются средствами, которые не оптимальны. Пациен­ты, которые только что поправились, имеют высокий риск рецидива из-за того, что они недостаточно осознают важ­ность длительного поддерживающего лечения и склонны прекращать прием лекарств, если не считают это опасным.
При смене средств терапии следует обращать особое внимание на колебания согласия и изменения медицин­ского ухода (Hayes Bautista D. F., 1976).

но не вызывает сомнения, что они среди черт личности пациента,

в поведении врача, во влиянии болезни на согласие пациента выполнять рекомендации врача и персонала. По сравнению с личностным фактором (чаще всего с отношением пациента к своей болез­ни, к врачу, к лечению и к выздоровлению) демографи­ческие показатели не играют существенной роли (Priest R. G., Baldwin D., 1994). Согласие определяется и тяжестью заболевания, и связанной с ней нетрудоспособностью, и длительностью заболевания, и его послед­ствиями в случаях неправильного лечения.
Среди важнейших причин уменьшения согласия от­мечают (Priest R. G., Baldwin D., 1992) обстоятельства, когда врач недоступен пациенту по первому требованию и когда прерывается ставший привычным контакт меж­ду пациентом и врачом, например, переписка (Rickels R. et al., 1968). Согласие также уменьшается, если лече­ние (дозировки, схемы приема лекарств и т. п.) излиш­не усложняется для пациента и когда пациент не мо­жет справиться с побочными эффектами лекарств, даже тех, полезность которых он осознает.
То, что больные не придерживаются назначенного лечения, признано (Priest R. G., Baldwin D., 1994) од­ной из самых серьезных и распространенных трудностей медицинской практики. Большинство пациентов имеют частичное согласие принимать назначенные лекарства. 40-70% из них не принимают от 10 до 40% назначен­ных им для систематического приема лекарств. В общей практике 68% больных депрессиями не принимают антидепрессанты дольше четырех недель.
Роль черт личности в жалобах на побочные эффек­ты подробно исследована и на здоровых добровольцах мужчинах и женщинах (Davies C. et al., 1995). Такие жалобы – важный источник уменьшения согласия с любой фармакотерапией.
Больные с депрессией несут особенный урон от де­фицита согласия, потому что с утяжелением состояния уменьшается жизненный энтузиазм, углубляется песси­мизм, изоляция от общества.

практической медицины.
Особое место в литературе занимают публикации о том, как

справляться и как преодолевать несогласие пациентов (Heszen-Klemens I., 1987), в частности, отказ от приема лекарств (Evans L., Spelman М., 1983; Heszen-Klemens I., 1987).

Частным примером определяющего значения согласия яв­ляется опубликованные недавно статистические сведения (Туе L., 1998), согласно которым пожилые пациенты штата Нью-Джерси не принимали 40% выписанных им антиатеросклеротических лекарств, несмотря на то, что в подавляющем боль­шинстве случаев препараты был бесплатными. Оказалось, что отказ больных принимать препараты связан с тем, что они ожи­дали почувствовать какие-то положительные сдвиги в самочув­ствии уже через несколько дней после начала приема. А так как это не произошло, они сами прекращали прием. Врачи не разъяснили пациентам, как действуют антиатеросклеротические препараты, что нет оснований ожидать какого-то быстрого изменения самочувствия, ибо эти препараты оказывают посте­пенное действие, предупреждая развитие атеросклеротического процесса и тем самым грозные осложнения в виде инфарктов и инсультов, не убедили продолжать прием.
Пример
Среди 538 больных неврозами, получавших плацебо-терапию в течение 4 недель, 302 человека закончили курс, 162 – прекратили прием назначенного «препарата», 74 – произвольно меняли дозировку (Downing R. W. et al., 1975). Согласие при­нимать «лекарство» в соответствии с назначенным протоко­лом было более частым у больных, лечившихся у частнопрак­тикующих врачей, чем у пациентов стационара, у работаю­щих лиц по сравнению с безработными.
Прекращали прием «препарата» чаще пациенты, страдав­шие бессонницей, особенно те, у кого преобладала тревога, а не депрессия. Отказ от лечения был чаще среди более моло­дых больных. Улучшение состояния у пациентов, прекратив­ших прием «препарата» было значительно меньшим по срав­нению с пациентами, закончившими курс.
Лечащие врачи нравились меньше пациентам, произволь­но менявшим дозировку» чем пациентам, выполнявшим акку­ратно протокол лечения.

Это исследование еще раз продемонстрировало важ­ную роль отношений пациента и врача в согласии па­циента принимать назначенное лекарство.

вакцинации против полиомиелита, дифтерии и других опаснейших инфекций! Как часто

больные и их близкие обвиняют врачей в том, что они вовремя не убедили их в жизненной необходимости вакцинации, не разъяснили, к каким роковым последствиям может ве­сти отказ от вакцинации.
Даже без специального подсчета ясно, что причины отказа многочисленны и разнообразны, как разнообраз­ны варианты отношения личности к лечению вообще и к приему конкретного лекарства. Однако есть наиболее типичные ситуации, где отказ по психологическим мо­тивам особенно част. В психиатрии это профилактика и лечение депрессивных состояний. Суть проблемы в том, что фармакологический эффект препаратов профилактического действия проявляется очень медленно. Требуют­ся месяцы (!) для того, чтобы наступило действие наибо­лее часто применяемых солей лития (чаще карбоната лития) и карбамазепина (финлепсина). Почему происхо­дит именно так, какие процессы лежат в основе такого, кажущегося невероятным, медленного действия, до на­стоящего времени неизвестно. Чаще всего от начала при­ема солей лития (каждый день, без единого пропуска) проходит несколько месяцев, нередко и год (!), прежде чем происходит уменьшение глубины и (или) укороче­ние очередной депрессивной фазы (Нуллер Ю. Н., Ми­халенко И. Н., 1988). Авторы подчеркивают, что резуль­таты оказываются лучшими, если профилактика начата тогда, когда состояние больного позволяет ему сознатель­но отнестись к назначению лития на длительный срок. Это обеспечивает регулярный прием и выполнение необ­ходимых анализов. Контроль за концентрацией лития в крови является строго обязательным для поддержания оптимальной индивидуальной дозировки и предупрежде­ния побочных эффектов. Уклонение от обследования бывает, по мнению Ю.Л. Нуллера и И.Н. Михаленко (1988), из-за того, что больных не информируют доста­точно полно, почему важно следить за концентрацией лития. Если нет выраженных побочных явлений, прием определенного числа таблеток становится привычкой и не беспокоит больного. В то же время посещение дис­пансера, напоминание о прошлых болезненных присту­пах, госпитализациях является психотравмирующим фактором. Важна неформальная обстановка взятия кро­ви на определение концентрации лития.

кон­центрацию лития не выше 0,6-0,7 ммоль/л и не пре­вышать 1

ммоль/л – концентрацию, которая плохо пе­реносится почти всеми больными и приводит к побочным и токсическим эффектам. Поэтому так важно убедить больного, что успех профилактики во многом зависит от него самого, что нельзя прекращать прием лития, не­смотря на то, что в первые месяцы лечения он не ощущает никакого улучшения, нельзя делать перерывы в приеме лития, нельзя произвольно снижать дозировку. О недостаточном согласии в практике лечения литием говорит тот факт, что примерно одна треть больных пропускают или вовсе прекращают прием препарата. Не удивительно поэтому, что концентрацию лития в эрит­роцитах предлагают использовать в качестве меры со­гласия (compliance) пациента (Girvin B., Byrne A., Kiny D. J. et al., 1996). Принципиально такая же ре­комендация сделана в адрес больных туберкулезом: проводить мониторирование согласия с противотуберкулез­ным лечением по определению выделения изониазида с мочой (Elizaga J., Friedland J. S., 1997).
Поскольку согласие больных с назначаемым лечени­ем, как и связанный с этим отказ от приема лекарств – общая проблема для разных областей практической ме­дицины, исследования феномена согласия следовать ре­комендациям по лекарственному лечению охватывают и лечение шизофрении (Duburg G. O., 1996; Fenton W. S., Blyler C. R., Heinssen R. K., 1997), и химиотерапию раковых заболеваний (Tangrea J. A., 1997), и кардио­логических больных (Costa E. V., 1996; Shapiro P. A., Williams D., Gelman I. et al., 1997). Недостаточная сте­пень согласия определяет нестабильность результатов лечения пероральными антикоагулянтами (VanderMeer F. J. M., Briet E., Vanderbroucke J. P. et al., 1997).

1997) и в частности в процессе лечения антидепрессантами (Demyttenaere K.,

1997) и антиэпилептическими препаратами (Cramer J. et al., 1995). Психологические трудности здесь в принципе сход­ны с теми, что имеются при профилактике. Больному трудно принять (согласиться), что у него нет улучшения состояния, несмотря на регулярный прием в течение десятка дней назначенного ему антидепрессанта. Остает­ся загадкой на протяжении всех 30 лет с момента введе­ния в практику первого классического антидепрессанта имипрамина, почему первые признаки ослабления деп­рессии появляются не раньше 10-14-го дня от начала лечения. Наблюдавшиеся более ранние признаки улуч­шения состояния больных, углубления сна и улучшения аппетита (бессонница и снижение аппетита, как извест­но, типичные симптомы депрессии) определялись не действием антидепрессантов, а другими причинами: действием среды, стабилизацией эмоционального фона после госпитализации, общением с врачом и персона­лом и другими. Почему антидепрессанты действуют не сразу, не через несколько часов? Не так, как действуют другие классы препаратов? На что «уходят» эти дни? Для чего они необходимы? Один из первых ответов был дан В.В. Brodie (1965): время требуется для того, чтобы, во-первых, установился устойчивый уровень концентрации имипрамина в крови и тканях (steady-state level), необ­ходимый для биохимических сдвигов в мозге, приводя­щих к ослаблению депрессии, и, во-вторых, для накоп­ления действующей концентрации метаболита имипра­мина деметилимипрамина, через который, как полагал Brodie и его сотрудники, опосредуется антидепрессивный эффект. Оба объяснения, казавшиеся обоснованными и разрешающими загадку задержки наступления антидеп­рессивного эффекта в клинике, оказались неверными. Проведенные по проекту ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) исследования в десятке стран устано­вили, что не существует, как это ни странно и как это ни контрастирует с закономерностями, известными для других классов лекарств, связи между концентрацией имипрамина и других антидепрессантов в крови больных и клинической эффективностью. Может быть, существу­ет связь с концентрацией антидепрессантов в каких-то структурах мозга, но пока их измерить у больных не удалось. Внедрение в последние годы метода позитронной эмиссионной томографии (РЕТ – positron emission tomography) позволило определять в структурах мозга человека и концентрации психотропных препаратов, и плотность разнообразных рецепторов. Поэтому вполне можно ожидать продолжения исследований для ответа на вопрос, не связана ли задержка клинического действия антидепрессантов с медленным нарастанием их концентрации в ткани мозга. По совокупности косвенных данных, такое предположение кажется маловероятны.

тотчас образующиеся антитела к антидепрессантам не известны. Функциональные антагонисты антидепрессантов?

Да, есть в организме нейроактивные вещества, которые могут противодействовать антидепрессантам. В опытах на животных обнаружено (Lapin I., 1973), что системное введение некоторых кинуренинов – эндогенных метаболитов аминокислоты триптофан (когда происходит имитация их подъема из-за каких-то внут­ренних и внешних причин) ослабляет типичные фарма­кологические эффекты стандартных антидепрессантов имипрамина и амитриптилина, такие, как серотонинпозитивный и адренопозитивный. Но нет оснований в пользу того, что концентрация кинуренинов в организме повышена как раз в первые дни приема антидепрес­сантов и потому они мешают проявлению антидепрес­сивного клинического эффекта.

работ (Artigas F., 1994), показавших, что в первые дни приема

антидепрессантов быстро развивается адаптация серотонинергических нейронов, и что именно это задер­живает наступление антидепрессивного эффекта. Сниже­ние серотонинергической активности реципрокно соче­тается с повышенной чувствительностью b-адренорецепторов. Идея преодоления задержки антидепрессивного эффекта состояла в усилении серотонинергических про­цессов, лежащих в основе механизма действия антидеп­рессантов (Lapin I. P., Oxenkryg G. F., 1969), через бло­каду b-адренорецепторов, то есть как бы запустить ме­ханизм «в обратном направлении». Первые клинические проверки этой идеи дали обнадеживающие результаты: добавление к парокситену (типичному препарату из груп­пы избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина) пиндолола – антагониста b-адренорецепторов приводило к снятию депрессивной симптоматики уже к концу первой недели лечения у 60% больных. Эта все­лившая оптимизм находка, естественно, требует даль­нейших подтверждений, чтобы оценить ее надежность.
Пока не преодолена задержка в наступлении антидеп­рессивного эффекта в клинике, нельзя не готовить боль­ных к тому, что надо набраться терпения, не отчаиваться и ждать облегчения через 2-3 недели после начала при­ема антидепрессанта. Потому-то и обращают особое вни­мание на согласие больных принимать (подчиняться) на­значениям психиатра (Demyttenaere G., 1997).

– 31.12 — М.М. РЕШЕТНИКОВА по книге Лапина И.П. «Личность

и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии»– СПб., 2001, С. 204-217