Слайд 1Кровотечения из пищеварительного тракта
Слайд 2Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта
ЧАСТЫЕ
Эрозивно-язвенный процесс в гастродуоденальной
слизистой оболочке (преобладают кровотечения из двенадцатиперстной кишки) -7-13%
Синдром Мэллори-Вейсса (разрывно-геморрагический
синдром) - 6-16%
Варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии - 8 - 65%
Злокачественные опухоли пищевода и желудка – 6 -12%
Слайд 3Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта
РЕДКИЕ
Дивертикулез и дивертикулит (Меккелев
дивертикул и др.)
Опухоли тонкой кишки
Болезнь Дьелафуа
Нарушение коагуляционного гемостаза, в т.ч.
в результате приема лекарств
Мальформация сосудов (телеангиэктазии, ангиодисплазии,геморрагическая гастропатия и др.)
Болезнь Крона
Слайд 4Классификация ЖКК:
Злокачественные новообразования
Цирроз печени
Гастрит,
дуоденит, колит Тромбоз воротной и селезеночной вен
Полипоз Заболевания системы крови
Дивертикулез Тромбоэмболическая болезнь
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Болезни желчных путей
Инвагинация Аутоинтоксикация
Доброкачественные опухоли Отравления
Геморрой и т.д. Авитаминозы и т.д.
ЖКК
Неязвенной этиологии
Ложные кровотечения
Язвенной этиологии
Осложнение травмы
ЖКТ
Осложнения лечебных мероприятий
Осложнения патологического процесса
Связанного с локализацией
в пищеварительном тракте
Не связанного с локализацией
в пищеварительном тракте
Слайд 5Классификация кровотечений по степени выраженности:
1. Скрытое кровотечение
(скрытая кровь в желудочном
содержимом или кале).
2. Явное кровотечение
(цельная кровь или «кофейная гуща» в
желудочном содержимом, кал с кровью или мелена).
2. Клинически-значимое кровотечение
(явное кровотечение, осложненное в течение 24 часов нарушением гемодинамики, требующее проведения гемотрансфузии и, нередко, выполнения хирургического вмешательства).
Слайд 6Клинические проявления
кровотечений из ВОПТ
Кровавая рвота - гематомезис (ярко красная
кровь и/или темные кровяные сгустки и/или содержимое рвотных масс типа
«кофейной гущи»
Мелена - черные, жидкие, клейкие испражнения со своеобразным запахом
Слабость, сухость во рту(жажда), потливость, сердцебиение
Обморочное состояние с кратковременной потерей сознания вплоть до шока
Слайд 7Степень тяжести кровопотери:
Слайд 8Диагностика желудочно-кишечных кровотечений
Спиральная компьютерная томография
Фиброколоноскопия
Капсульная эндоскопия
Рентгено-энтерография
Радиоизотопная сцинтиграфия (Xr)
Селективная
ангиография
Фиброэнтероскопия
Слайд 9Основные позиции активной дифференцированной лечебно-диагностической тактики
Оценка
тяжести и гемодинамических последствий кровопотери,их активная коррекция
Определение вероятности рецидива кровотечения при эндоскопическом методе гемостаза
Неотложная диагностика источника, характера и активности кровотечения
Достижение надежного, окончательного гемостаза оптимальными методами в необходимые сроки – дифференцированно:
неотложная операция; или
лечебная эндоскопия в комплексе с интенсивной медикаментозной терапией
Слайд 10Неблагоприятные прогностические факторы при ЖКК
Наличие 2х и более сопутствующих заболеваний
Шок
при поступлении
Рецидив кровотечения в течение 72ч.
Возраст больного старше 60 лет.
Массивная
кровопотеря больше 2 литров
Слайд 12Капсульная эндоскопия – современный, неинвазивный и высокоинформативный метод исследования отделов
тонкого кишечника. Суть метода проста – пациент проглатывает специальную капсулу,
оборудованную камерой. В процессе движения по желудочно-кишечному тракту устройство делает снимки и передает информацию на записывающий ресивер. Врач анализирует полученные данные и дает заключение. Спустя время капсула выводится из организма естественным путем.
Слайд 13Классификация язвенных кровотечений по J.A.N.Forrest (1976)
Слайд 14Активное кровотечение
Форрест 1А (FIa) - струйное, пульсирующее артериальное кровотечение
(active bleeding (sputing hemorrhage)
При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся
методики остановки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве случаях НЕЭФФЕКТИВНЫ!
Слайд 15Активное кровотечение
Форрест 1В (F1b) - венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение
потоком (active bleeding (oozing hemorrhage)
Слайд 16Состоявшееся кровотечение
Форрест 2А (FIIa) - видимый тромбированный сосуд
(visible vessel-pigmented protuberance)
Слайд 17Состоявшееся кровотечение
Форрест 2В (FIIb) - фиксированный тромб или
сгусток (adherent clot)
Слайд 18Состоявшееся кровотечение
Форрест 2В (FIIb) - геморрагическое пропитывание дна
язвы, плоское черное пятно (black base)
Слайд 19Состоявшееся кровотечение
Форрест 3 (FIII) – чистое дно язвы,
отсутствие прямых видимых вешеперечисленных признаков (no stigmata)
Слайд 20Схема консервативного лечения (первый этап)
Схема в/в инъекций
* Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml*
* Sol. Acidi
aminocapronici 5% - 100,0 ml*
* СЗП одногрупная – 300 ml*
* Sol. Glucosi 10% - 400,0 ml + Insulini 10 ED + Sol. Acidi ascorbinici 5% - 3,0 ml*
* Sol. KCl 4% - 100,0 ml*
* Р-р реополиглюкина 400,0 мл*
* Sol. Chlasoli (Ringeri и т.д.) – 400,0 ml*
* Омепразол по 80 мг, а потом по 20 мг 2 раза в сутки в/в. При отсутствии фамотидин (квамател) по 20 мг. 2 раза в сутки в/в
Схема в/м инъекций
* Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки
* - при признаках продолжающегося кровотечения и отсутствия перегрузки объемом повторить через 4-5 часов.
Слайд 21Схема консервативного лечения (второй этап)
После остановки кровотечения
Схема в/м инъекций (гемостатическая терапия):
* Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5%
- 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки
Схема лечения per os:
* Омепразол по 20 мг 2 раза в сутки.
* кларитромицин (клацид) 250 мг. 2 раза в день. При отсутствии амоксициллин по 500 мг. 2 раза в день в конце еды.
* метронидазол (трихопол) по 500 мг. 2 раза в день в конце еды.
* Sol. Acidi aminocapronici 5% по 1 столовой ложке 6-8 раз в сутки.
Оптимальной дозой является 80 мг омепразола болюсно, в последующем – 8 мг/ч на протяжении первых трех дней лечения.
Слайд 22Для профилактики кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуются два вида
терапии:
Непрерывная (в течении месяцев) поддерживающая терапия омепразол по
20 мг или фамотидин (квамател) по 20 мг на ночь.
Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения заболевания прием омепразола в полной суточной дозе по 20 мг. утром и вечером в течении 3 дней, а затем по 20 мг. на ночь.
Слайд 23Виды эндоскопического гемостаза
Диатермокоагуляция
Тепловая коагуляция
Лазерная фотокоагуляция
Аргоно-плазменная коагуляция
Иньекционный метод сосудосуживающими средствами
Инъекционный метод
инъекцией этанола
Клеевая пломбировка
Механические методы гемостаза (доклипирование, наложение резиновых колец)
Комбинированное использование
методов гемостаза
Слайд 24Показания для проведения эндоскопического гемостаза
Продолжающееся в момент исследования кровотечение
( Форрест FI a, FI b)
Остановившееся на момент эндоскопии
кровотечение с сохраняющимся высоким риском рецидива кровотечения (Форрест FII a, FII b)
Слайд 25Противопоказания
для проведения эндоскопического гемостаза
Отсутствие стигм кровотечения в дне
и краях источника (Форрест III)
Невозможность адекватного доступа к источнику кровотечения
(например, грубая деформация, стенозирование просвета)
Опасность возникновения перфорации органа (глубокие язвы или глубокие разрывы слизистой)
Отсутствие условий для адекватного выполнения гемостаза.
Слайд 26Эндоскопические факторы прогноза рецидива кровотечения
Дно язвы после кровотечения чистое
Рецидив
кровотечения 5-7%
Послеоперационная летальность не превышает 2%
Язва полностью или частично заполнена
свертком крови
Рецидив кровотечения 20%
Послеоперационная летальность 5-7%
В дне язвы виден крупный тромбированный сосуд
Рецидив кровотечения 40%
Послеоперационная летальность превышает 10%
При продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под свертка крови, которое удается остановить при ЭГДС.
Рецидив кровотечения 50%
Послеоперационная летальность превышает 15%
Слайд 27Методы эндоскопического гемостаза в зависимости от этиологии кровотечения
Язва желудка и
12 п\кишки
1. Клипирование видимого сосуда
2. Аргоно-плазменная коагуляция.
3. Иньекционный метод
4. Коагуляционный
метод
5. Смешанные методы
Слайд 28Синдром Маллори- Вейса
— поверхностные разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального
отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением.
Возникает рвота кровью (гематемезис). Кровотечение редко бывает интенсивным. Также
может проявляться в виде мелены
Слайд 29ВРВП (по диаметру)
I степень – диаметр вен 2-3 мм;
II
степень – диаметр вен 3-5 мм
III степень – диаметр вен
>5 мм
1 степень
2 степень
3 степень
Слайд 30ВРВП (по напряженности)
Вены при инсуфляции воздуха спадаются (не напряжены) –
давление в портальной системе невысокое и риск развития кровотечения мал
Вены
при инсуфляции не спадаются (напряжены) – давление в портальной системе высокое – соответственно высокий риск развития кровотечения.
Слайд 31Кровотечение при синдроме Маллори-Вейса
Основные методы:
Клипирование
Иньекционный (тампонирующий и склерозирующий
эффекты)
Диатермокоагуляция
Слайд 32Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
Наложение резиновых
колец
Склеротерапия
Слайд 33Эндоскопическое склерозирование ВРВ пищевода
Создание отека подслизистого слоя
4-5 сеансов склеротерапии в
год
Динамический контроль
осуществляется в последующем
1
раз в 6 месяцев
Слайд 34Эндоскопическое лигирование ВРВП
Слайд 35Эндоваскулярные методы гемостаза
Рентгеноперационный кардиоваскулярный
комплекс
Слайд 36Эндоваскулярные методы гемостаза
Чрескожнаячреспеченочная портография
и эмболизация левой желудочной вены
Слайд 37Эндоваскулярные методы гемостаза
Ангиография и эмболизация системного портального анастомоза
Ангиография расширенного
портокавального
анастомоза
Эмболизация портокавального
анастомоза
Слайд 38Эндоваскулярные методы гемостаза
Рентгенэндоваскулярный катетерный гемостаз
при кровотечениях из ВРВ пищевода и
кардии
Экстравазация контрастного вещества
Слайд 39Хирургическая тактика
Настойчивые попытки остановить кровотечение, используя
эндоскопические методики, приводят в конечном итоге к запоздалым в связи
с глубокими изменениями гомеостаза оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности, достигающей среди таких больных 70%.
Слайд 40
Продолжающееся кровотечение, которое не удается остановить
используя и эндоскопические методики.
Рецидив на фоне проводимого лечения.
Угроза
рецидива кровотечения при содержании Hb до 80 г/л и Нt до 25% и отрицательную эволюцию язвы по данным эндоскопии.
Показания к выполнению экстренной операции в любое время суток у больных с язвенными гастродуоденальным кровотечением
Слайд 41
Выполняются в первые 12-24
часа после остановки кровотечения на фоне проводимого лечения, в том
числе и с использованием методик эндоскопического гемостаза больным с высоким риском рецидива кровотечения.
Срочные и плановые оперативные вмешательства
Плановые операции выполняются через 2-3 недели лечения больных в гастроэнтерологическом отделении.
Слайд 42Принципы оперативного вмешательства
Главным требованием к операции при
кровотечении является удаление самого язвенного субстрата, обеспечивающая окончательный гемостаз.
Заканчивая операцию по поводу ЖКК, хирург должен быть уверен, что кровотечение не повторится.
При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора хирургического лечения является резекция желудка. При высокой степени риска оперативного вмешательства и продолжительности операции допускается возможность иссечения язвы – экстрагастрацию.
Слайд 43Синдром Меллори-Вейса
гастротомия, прошивание разрывов
Эрозивный гастродуоденит
гастротомия, гемостаз
стволовая ваготомия,
пилоропластика
резекция желудка
гастрэктомия
Язвенная болезнь желудка
гастротомия, прошивание язвы
гастротомия, иссечение язвы
резекция
желудка
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
дуоденотомия, прошивание язвы, пилоропластика
то же + ваготомия
дуоденотомия, иссечение язвы, пилоропластика
то же + ваготомия
антрум-резекция + ваготомия
резекция желудка
Хирургическое лечение
желудочно-кишечных кровотечений:
Слайд 44Особенности ведения раннего п/о периода и возможные осложнения:
1-2 сутки -
голод; 3 - прием жидкости; 4-5 - назначе-ние специальной диеты
Послеоперационное
дренирование желудка
Инфузионная терапия (окончательное восстановление ОЦК и лечение анемии)
Лекарственная терапия
Очистительные клизмы
Антибактериальная терапия
Лечебная гимнастика
Снятие швов - 8-10 сутки
Перитонит, обусловленный недостаточностью швов соустья или без расхождения швов
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Кровотечения внутрибрюшинные или в просвет пищеварительного тракта
Послеоперационный панкреатит
Нарушение эвакуации из желудка или его культи
Слайд 45Геморрой - это заболевание заднего прохода, связанное с увеличением объема и
с избыточной подвижностью внутренних геморроидальных сплетений, которые смещаются к выходу
или выпадают из заднего прохода наружу, тромбируются и кровоточат.
механизму возникновения
врожденный (наследственный)
приобретённый.
-- первичный —
т.е. возникший как самостоятельное заболевание -- вторичный — являющийся симптомом или осложнением другого недуга (например, цирроза печени, аденомы предстательной железы или опухоли матки).
По месту локализации
наружный (подкожный) - геморроидальные узлы образуются при расширении нижнего прямокишечного венозного сплетения. Они расположены ниже так называемой зубчатой линии и покрыты многослойным плоским эпителием.
внутренний -внутренние геморроидальные узлы образуются из верхнего прямокишечного венозного сплетения. Они расположены выше зубчатой линии, т.е. находятся непосредственно в прямой кишке, и покрыты цилиндрическим эпителием.
Слайд 47 Четыре стадии хронического геморроя по Генри-Свошу:
I стадия — геморроидальный комплекс локализован над зубчатой линией анального
канала;
II стадия — геморроидальный комплекс смещен ниже зубчатой линии;
III стадия — геморроидальный комплекс вместе с актом дефекации выходит наружу и затем самостоятельно вправляется обратно;
IV стадия — комплекс локализуется у входа в анальный канал.
Четыре стадии хронического геморроя по Генри-Свошу:
I стадия — геморроидальный комплекс локализован над зубчатой линией анального канала;
II стадия — геморроидальный комплекс смещен ниже зубчатой линии;
III стадия — геморроидальный комплекс вместе с актом дефекации выходит наружу и затем самостоятельно вправляется обратно;
IV стадия — комплекс локализуется у входа в анальный канал.
Слайд 49Три степени тяжести острого геморроя
При I степени наружные геморроидальные узлы
небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются ниже зубчатой линии. При пальпации
они болезненны. Перианальная кожа слегка гиперемирована.
При II степени наблюдаются более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко, болезненны.
При III степени вся окружность заднего прохода занята "воспалительной опухолью". Пальпация узлов очень болезненна. В области заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые фибриновыми пленками.
Слайд 50Склеротерапия
Суть метода заключается в том, что при
помощи аноскопа и специального шприца в геморроидальные узлы вводят склерозирующий
препарат, под действием которого сосуды, которые находятся в узле, замещаются соединительной тканью, в результате чего прекращается кровотечение, а сам узел уменьшается. Для обезболивания и усиления противовоспалительного эффекта этот вид лечения дополняется терапевтическим инфракрасным лазером.
Слайд 52Инфракрасная фотокоагуляция
Для фотокоагуляции применяется аппарат «Инфратон», состоящий из
инфракрасного фотокоагулятора и жесткого кварцевого световода. Сфокусированный отражателем световой поток
от галогеновой лампы направляется в световод, наконечник которого через аноскоп подводится к основанию геморроидального узла. В результате воздействия теплового потока происходит коагуляция стенки сосудистой ножки геморроидального узла с последующим его склерозом.
Слайд 54Лигирование геморроя латексными кольцами
На ножку геморроидального узла набрасывают
циркулярную лигатуру из специальной латексной резины. После сдавливания ножки и
прекращения притока крови к узлу он отторгается вместе с лигатурой на 11 - 14 день после манипуляции. В результате постепенного прорезывания тканей эластичной лигатурой после его отторжения образуется культя, покрытая соединительной тканью.
