Лечение ожирения

Georgetown University Conference Center
Washington, DC, May 5-7, 2004 (Доклад H.Buchwald)

Европейская

Конференция ВОЗ по ожирению. Стамбул (Турция) 15-17 ноября 2006 г.

С.Ф.Шейранов, Е.В.Глебов. Вопросы организации бариатрической помощи в России
Ю.И.Яшков. Неотложные и перспективные задачи развития бариатрической хирургии в России, Москва, 2007г.

Эпидемия мирового масштаба – 1.7 миллиардов человек
2/3 населения США страдают

избыточной МТ (BMI25)
1/3 (+) населения США страдает ожирением (BMI30); 50 млн человек
1/5 населения США страдает морбидным ожирением (BMI40 or BMI35 с сопутствующими заболеваниями); 8-10 млн
1/7 американских детей и подростков страдают МО Свыше 700,000 смертей в США ежегодно могут быть отнесены за счет ожирения.
Ожидаемая продолжительность жизни при MО сокращается на 9 лет у женщин и на 12 лет у мужчин

Henry Buchwald, 2005

2 десятилетия увеличилась в 3 раза
Половина взрослых и каждый

пятый ребенок имеют избыточный вес. Ожирение среди детей встречается в 10 раз чаще по сравнению с 1970 г.
Свыше 1.000,000 смертей в Европе ежегодно могут быть отнесены за счет ожирения.
6 % бюджета здравоохранения расходуется на лечение ожирения, не считая непрямых затрат (смертность, снижение продуктивности населения)

( «нижний» тип),
б) андроидное («верхний» тип).
2. Вторичное (

симптоматическое) ожирение
а) с установленным генетическим дефектом ( в составе
различных генетических синдромов),
б) церебральное (адипозогенитальная дистрофия),
- опухоли головного мозга,
- диссеминация системных поражений, инфекции.
- на фоне психических заболеваний.
в) эндокринное: гипотиреоидное, гипоовариальное,
при заболеваниях надпочечников, гипоталамо- гипофизарной системы

массы тела, (BMI -Body Mass Index), превышающим 40 кг/ м2.

Международная федерация хирургии ожирения (IFSO) предложила определять степени избыточной массы тела по индексу массы тела (BMI)

килограммах, к показателю роста человека в метрах, возведенному в квадратную

степень
Кг/м2

Недостаточная масса тела:

BMI < 18, 5 кг/м2
Нормальный диапазон массы тела: 18,5 < BMI > 24,9 кг/м2
Избыточная масса тела (I степень): 25 < BMI > 29,9 кг/м2
Ожирение (II а степень): 30,0 < BMI > 34,9 кг/м2
Резко выраженное ожирение: (IIb степень) 35,0 39,9 кг/м2
Морбидное ожирение (МО) - (III степень ): BMI > 40 кг/м2
«Сверхожирение»: BMI > 50 кг/м2

тип ожирения или в виде «яблока».
2.«Нижний», гиноидный, женский, бедренно-ягодичный тип,

или в виде «груши».

При превышении окружности талии у женщин 88 см, а у

мужчин 102 см, следует считать, что у пациента имеется абдоминальное ожирение

"метаболического синдрома" или синдрома Х. Синдром этот получил также название

"смертельного квартета" (андроидный тип ожирения, нарушение толерантности к углеводам, гиперлипидемия, артериальная гипертензия). Другими компонентами метаболического синдрома являются гиперурикемия, атеросклероз, ИБС, сахарный диабет

for Diesease Control and Prevention , CDC), а также Американская

диабетическая ассоциация разработали следующие дефиниции метаболического синдрома:

Висцеральное ожирение (окружность талиии >102 см у мужчин, > 88 см у женщин).
Повышение содержания триглицеридов в сыворотке крови (≥150 мг/дл).
Низкий уровень холестерина и липопротеинов высокой плотности (<40 мг/дл у мужчин, < 50 нг/дл у женщин).
Артериальная гипертензия ( АД ≥ 130/85 мм рт ст).
Нарушенная гликемия натощак либо нарушение толерантности к глюкозе (у лиц без сахарного диабета).



В соответствии с этими рекомендациями диагноз «метаболический синдром» может быть установлен при наличии трех и более из вышеперечисленных критериев

снижение качества жизни
Экономические - $117 млрд. ежегодных затрат из бюджета

здравоохранения США

Henry Buchwald, 2005

также снижения физической активности населения
Ответственность за развитие заболевания не

может возлагаться только на пациентов - государство и общество ответственны в равной степени
Усилия медиков, а также государственных, правительственных и общественных организаций, средств массовой информации должны быть направлены на формирование здорового образа жизни и питания
Необходима социальная защита малообеспеченных групп населения
Необходимо формирование межгосударственных программ

лечение (диетотерапия, поведенческая терапия, упражнения, фармакотерапия) – можно добиться >10%

потери от исходной МТ (эквивалентно >25% избыточной МТ)
Мало данных об успешных результатах подобного лечения у пациентов class 3 (выраженном) или при морбидном ожирении
Почти все пациенты , обращающиеся для хирургического лечения, имели в анамнезе безуспешные попытки консервативного снижения МТ.

Henry Buchwald, 2005

лечения алгоритмом лечения больных МО считаем следующую схему.

использовать установку внутрижелудочного силиконового баллона - BIB-системы (Inamed Corp., USA).

объем от 400 до 700 мл в просвете желудка, баллон

в течение 4-6 месяцев препятствует приему избыточного количества пищи.

всего возвращаются к привычному режиму питания. Применение интрагастрального баллона является

хорошим способом снижения МТ больных МО в дооперационном периоде, как составная часть многокомпонентной предоперационной подготовки. После предварительного снижения МТ у пациентов уменьшается степень тяжести сопутствующих заболеваний, нормализуется уровень артериального давления, увеличиваются спирометрические показатели, уменьшается одышка, артралгии. Установка BIB является методом выбора в лечении больных, оперативное вмешательство для которых представляет крайне высокий риск

продолжительности жизни
Экономическая эффективность (

индексом МТ (BMI), превышающим 40 кг/м2, и BMI, превышающим 35

кг/м2, при наличии серьезной сопутствующей патологии (деформирующего артрита, сахарного диабета, артериальной гипертензии, синдрома гиповентиляции) или психо-социальных или экономических проблем,

неэфективность ранее проводимых курсов терапевтического лечения.

2 большие группы.
Операции, в результате которых уменьшается площадь всасывающей

поверхности тонкой кишки. Одним из вариантов такой операции является еюноилеальное шунтирование (ЕИШ) методом анастомозирования начального отдела тощей кишки с конечным отделом подвздошной кишки.
Широко применяемые в 60-70 годах шунтирующие операции на кишечнике в настоящее время применяются редко из-за развития тяжелых послеоперационных метаболических расстройств: диареи, нарушения электролитного баланса, энтерита шунтированной кишки, оксалатного уролитиаза, недостаточности витамина В12, нарушения всасывания жирорастворимых витаминов, печеночного фиброза, печеночной недостаточности

Вторая группа операций – так называемые, гастрорестриктивные операции, нацеленные на снижение объема принимаемой больными пищи. Сюда можно отнести вертикальную гастропластику (ВГП) , горизонтальную гастропластику , бандажирование желудка с использованием синтетических лент или силиконовых бандажей

В последние десятилетия наряду с гастропластическими операцииями получили распространение операции билиопанкреатического шунтирования (БПШ) , сочетающие дистальную резекцию желудка или резекцию его большой кривизны и шунтирование тощей кишки.

- 1.25 см
Желудок может быть пересечен или прошит.
Выключенная петля по

Ру: стандартная (75 cм), длинная (100-150 cm), с дистальным выключением (с оставлением от 75 до 100 см общего канала)
Дополнение рестрикцией – суживающим кольцом или лентой выше гастроэнтероанастомоза

Henry Buchwald, 2005

15 мл
Доступ через Pars flaccida
Передняя фиксация (как минимум, 4-мя швами)
Подкожная

имплантация порта
Требуется до 6 регулировок ежегодно

Henry Buchwald, 2005

мл
Рестрикция за счет силастикового кольца либо марлексовой ленты от 0.75

cm дo 1.25 в диаметре.

Henry Buchwald, 2005

с оставлением 100 - 150 ml малой части (горизонтальная при

операции Скопинаро и вертикальная с сохранением привратника при duodenal switch)
Длинная билиопанкреатическая петля с возможностью варьирования длины
Длинная алиментарная петля с возможностью варьирования длины.
Общий канал от 50 cm до 150 cm

Henry Buchwald, 2005

BMI
Регулируемое бандажирование желудка 50%

25%
Вертикальная гастропластика 50%-60% 25%-30%
Гастрошунтирование 65%-70% 35%
БПШ или БПШ/Duodenal Switch 70% 35%

Henry Buchwald, 2005

0.1%

5%
Вертикальная гастропластика 0.1% 5%
Гастрошунтирование 0.5% 5%
БПШ или БПШ/Duodenal Switch 1.1% 5%

Henry Buchwald, 2005

отвечала на вопрос – какая из указанных операций лучшая.
Henry Buchwald,

2005

операций сегодня выполняется лапароскопическим способом
Лапароскопическая бариатрическая хирургия –стандартный метод лечения

(не экспериментальный и не находящийся в стадии разработки)
Открытые и лапароскопические операции имеют преимущества и недостатки.
Открытые и лапароскопические операции сопоставимы по стоимости
Открытые и лапароскопические операции обладают идентичным эффектом в смысле снижения МТ и влияния на сопутствующие заболевания
Открытые и лапароскопические операции не конкурируют между собой, а дополняют друг друга.

Henry Buchwald, 2005

39.9 kg/m2 при наличии серьезных сопутствующих заболеваний
Расширение возможностей помощи лицам

> 70 – ти лет и подросткам
Возрастные, национальные, индивидуальные особенности могут влиять на отбор пациентов и выбор операции

Henry Buchwald, 2005

возвращаются к активной жизни. Однако, на качество жизни оперированных больных

существенное отрицательное влияние оказывают формирующиеся в результате снижения массы тела кожно-жировые складки в различных областях тела и на конечностей.

не только косметический дефект, но, прежде всего, ограничивают физическую активность,

снижают качество жизни , затрудняют гигиенический уход за телом, приводят к мацерации кожных покровов, пиодермии

у больных МО в ФХК им. Н.Н.Бурденко Первого МГМУ им.

И.М.Сеченова

на заключительном этапе лечения

лет после операции GB, была выявлена прямая зависимость между внешним

видом больных, отсутствием кожно-жировой деформации тела и показателями качества жизни.

Чем лучше внешний вид больного ожирением после снижения и стабилизации массы тела, тем выше индекс качества жизни.

выполнения пластических корригирующих операций. (n= 200)

который может быть рекомендован конкретному пациенту с учетом его индивидуальных

особенностей в конкретной ситуации!

лечения больных МО и даже привести к гибели пациентов. Кроме

того, нагноение обширной послеоперационной раны после ДЛЭ может осложниться септицемией.

факторами, обусловливающими риск осложнений: сахарным диабетом, трудностями санации кожных покровов

из-за складок в различных областях тела. Отсутствие элементарного гигиенического ухода за телом из-за избыточной МТ, массивных кожно-жировых фартуков на передней брюшной стенке, достигающих уровня коленных суставов или верхней трети голеней, вызывали усиление роста патогенных микроорганизмов на кожных покровах в зоне планируемого оперативного вмешательства.

после любого вида вмешательства, начиная с первых бариатрических операций, для

предупреждения развития ранних послеоперационных осложнений, в том числе и гнойно-септических и тромбоэмболических, проводили комплексную профилактику по выработанной схеме.

препаратами широкого спектра действия, в сочетании с обработкой кожных покровов

передней брюшной стенки,
применение неспецифической и специфической профилактики низкомолекулярными антикоагулянтами , развитие лапароскопической хирургии, совершенствование техники операций…

годах прошлого столетия до 1,5% в настоящее время.

кожно-жирового лоскута кожными зажимами к прикроватному штативу, установленному в операционной.

и патофизиологии ожирения у людей
Изучение влияния различных бариатрических операций

на динамику МТ, гастроинтестинальных гормонов, (e.g., ghrelin), адипокинов (e.g., leptin), и маркеров воспаления
Эффект различных операций при различных сопутствующих заболеваниях
Медики должны быть восприимчивы к появлению новых операций

Henry Buchwald, 2005

тяжелых форм ожирения, распространение которого приобретает катастрофический характер
Хирургия ожирения

претендует на лидирующее место среди других общехирургических дисциплин

кг, рост 149 см, ИМТ 145%, BMI 53 кг/м2

.

бандажирования желудка (масса тела 58 кг при росте 149см). Сфотографирована в

офисе на работе.

не лицензирована как вид медицинской деятельности
Не признается страховыми компаниями как

страховой случай
Не включена в обучающие программы ВУЗов, последипломного образования
Пациенты не имеют достаточной социальной защиты, а хирурги- юридической

и общественными организациями с целью регламентирования применения основных операций, известных

в бариатрической хирургии
Создание и акредитация центров по бариатрической хирургии
Включение в обучающие программы ВУЗов и последипломной подготовки
Страхование бариатрических операций

ВНИМАНИЕ!