Лечение перитонита в ургентной хирургической клинике

Сеченова.
Кафедра госпитальной хирургии.
Доц. И.Б. Коршунов

и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями деятельности важнейших органов и

систем организма.

Под термином «перитонит» чаще понимают острый диффузный распространенный процесс, вызванный микрофлорой.

этиологическим агентом является собственная нормальная микрофлора кишечника с естетственным (невысоким)

уровнем антибиотикорезистентности, причем, как правило, это – ассоциации аэробных и анаэробных бактерий. Среди первых наиболее частым возбудителем является E.coli, среди анаэробов – B.fragilis.
госпитальный (нозокомиальный) перитонит
При госпитальном перитоните, развившемся после абдоминальных операций, превалируют также грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы, однако в этом случае возрастает значение госпитальных штаммов с более высоким уровнем антибиотикорезистентности. У пациентов, получавших антибиотики широкого спектра действия, происходит элиминация чувствительной микрофлоры и ее замещение мультирезистентными госпитальными штаммами, такими, как P.aeruginosa, метициллинрезистентные стафилококки, грибы.

Классификация перитонита:

с постоянным перитонеальным диализом;
туберкулезный перитонит.
вторичный
Вызванный перфорацией и деструкцией органов

брюшной полости;
Послеоперационный перитонит;
Посттравматический перитонит:
Вследствие тупой травмы живота
Вследствие проникающих ранений живота
третичный
Перитонит без идентифицированного возбудителя;
Перитонит, вызванный грибковой микрофлорой;
Перитонит, вызванный бактериями с низкой патогенностью.

Классификация перитонита:

абсцесс);
не отграниченный (процесс локализуется только в одном из карманов брюшины).
распространенный

перитонит
диффузный (процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости);
разлитой (поражение более 5 анатомических областей).

Классификация перитонита по распространенности:

Классификация перитонита по характеру экссудата:

серозно-фибринозный перитонит;
фибринозно-гнойный перитонит;
гнойный перитонит;
каловый перитонит;
желчный перитонит;
геморрагический перитонит;
химический перитонит.

– 17 %
Pseudomonas spp. – 13 %
Streptococcus spp.

– 8 %
Staphylococcus spp. – 7 %

Спектр микроорганизмов, выделенных у больных с вторичным перитонитом (Гельфанд Б.Р. с соавт (1998)):

ЖКТ и ПЖ


Тахикардия

Нарушение макро-
и микроцирукляции

Метаболические на-
рушения, лихорадка

Снижение
функции почек

Нарушения перифери-
ческой

терморегуляции

ГИПОКСИЯ
ШОК

Нарушение
функции ЦНС

Высвобождение
токсинов и
аутотоксинов

Воспалительный
отек
брюшины

Легочная
недостаточность

Печеночная
недостаточность

Нарушение сердечной
деятельности,
снижение ФВ

Растяжение кишечной
стенки, нарушение
ее проницаемости

Потери белка,
электролитов и воды

Патофизиологические процессы при перитоните

Недостаточность
надпочечников

Недостаточность
других органов

уд в мин, ЧД – до 22 в мин,
диурез –

более 1000 мл,
перистальтика сохранена,
лейкоциты – 12,8х109/л.
II стадия (8-24 часов)
период мнимого благополучия
Ps – 110-130 уд в мин, ЧД – до 23-30 в мин,
гипертермия,
диурез – 200-1000 мл,
парез кишечника,
лейкоциты – 15,6х109/л.
III стадия (24-48 часов)
эндотоксический шок,
начало развития полиорганной недостаточности
Психоз, нестабильная гемодинамика,
Ps – более 130 уд в мин, ЧД – свыше 30 в мин,
диурез –менее 200 мл,
парез кишечника, рвота застоем,
Л – 9,0х109/л.
IV стадия (48-96 часов)
стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности

Клинические стадии перитонита:

(промывать тем, что можно вводить внутривенно)
Завершение операции:
ушивание брюшной полости

с оставлением дренажей;
ушивание брюшной полости с дренированием и последующим перитонеальным диализом;
использование различных приспособлений для временного закрытия брюшной полости для последующих программных санаций (молния, поддерживающие швы);
лапаростомия

перитонит при наличии неклостридиальной анаэробной микрофлоры (так называемый «неклостридиальный перитонит»).
Множественные

межкишечные абсцессы или тенденция к их формированию.
Кишечные свищи на фоне разлитого перитонита.
Невозможность эффективной санации брюшной полости.

Показания к применению лапаростомии:

интоксикации по клиническим и лабораторным данным.
Нормализация внешнего вида брюшины, исчезновение

фибринозных наложения.
Изменение характера экссудата – от мутного с запахом к прозрачному без запаха.
Снижение числа микробных тел в экссудате перед санацией до 103.

Критерии для закрытия брюшной полости при лапаростомии:

в динамике и проведения повторных ее санаций.
Отсутствие психологического барьера перед

релапаротомией.
Понижение внутрибрюшного давления (улучшение функции легких, улучшение кровообращения в органах брюшной полости).
Диализирующий эффект при острой почечной недостаточности.
Снижение числа гнойных осложнений..
Бактерицидное влияние на анаэробную неклостридиальную микрофлору.

Основные достоинства лапаростомии:

имеет ограниченное значение:
при

внебольничном перитоните – нецелесообразна
при нозокомиальном перитоните – желательна:
- адекватное суждение о возбудителях можно получить только при исследовании интраоперационного материала и гемокультуры
- исследование отделяемого из дренажей малоинформативно
- при наличии открытой раны брюшной полости следует исследовать биопсийный материал (более информативен, чем исследование аспирата или забор материала тампоном)
Эмпирическая антибактериальная терапия перитонита является доминирующей
Программу антибактериальной терапии следует планировать с учетом:
Условий возникновения заболевания
– внебольничный перитонит
– нозокомиальный перитонит
Предшествующего применения антибиотиков широкого спектра действия.

- 500мл
Реополиглюкин – 400мл.
Лазикс 40-80мг (или маннитол 1-1,5 г/кг)
Повторное при

почасовом контроле введение жидкости и выделение мочи, контроль электролитов.
2. Гемосорбция
Показания – наличие эндогенной интоксикации (энцефалопатия, тахикардия, гипертермия).
Проводится только после восстановления гемодинамических показателей.

Детоксикационная терапия перитонита:

ГЛП, через слой адсорбентов.
4. Плазмаферез
Получение плазмы крови с возвратом форменных

элементов в кровеносное русло.
Замена плазмы больного гипериммунной, свежей донорской или нативной плазмой.
Перед сеансом плазмафереза целесообразно создать умеренную гемодилюцию.
Однократный сеанс плазмафереза с замещением 2,5 л плазмы снижает токсичность крови на 35-50 %.

Детоксикационная терапия перитонита:

Эффект УФО оценивается по изменению вязкости крови и улучшению микроциркуляции.
6.

Гипербарическая оксигенация
Ликвидация всех форм кислородной недостаточности организма, стимуляция образования антител.
Повышение продукции альфа-антитоксина и стафилококковых агглютининов.
ГБО универсальный метод лечения динамической кишечной непроходимости.

Детоксикационная терапия перитонита:

и 0,06 % со скоростью 40-60 капель в минуту.
Допустима инфузия

в объеме 1/10 ОЦК за сеанс.
Уровень СМ снижается на 50-62 %.
ЛИИ снижается на 60 %.
Противопоказания:
- гипогликемическая кома
- ДВС-синдром
- ненадежный хирургический гемостаз
- капилляротоксикоз, гемофилия.

Детоксикационная терапия перитонита: