Лекция № 2

этики. Профессионализм врача. Ятрогении.

и правила медицинской этики.
Моральные кодексы медицинской этики.
Международные этические документы,

регулирующие деятельность медработника.
Национальные этические документы и руководства, регулирующие деятельность медработника в Кыргызской Республике.
Профессионализм врача.
Ятрогении.

является человек.
В центре внимания медицины находится нормальная и патологическая

жизнедеятельность человека, здоровье и болезнь.
Целью медицины является спасение жизни человека, помощь в сохранении здоровья.
Образующим началом профессии врача является ее моральное основание − «решительное действие на благо страдающего человека»
Нравственная культура врача − это не просто заслуживающее уважения свойство его личности, но и качество, определяющее его профессионализм
Сохранение жизни и укрепление здоровья человека выступают в качестве аксиологических (ценностных) оснований и нравственных ориентиров деятельности врача.

характер».
Аристотель образовал прилагательное ethicos – «этический» и им обозначил

особый класс человеческих добродетелей, отличных от разума: мужество, умеренность, порядочность и т.д.
Для обозначения науки, изучающей этические добродетели, в IV веке Аристотель создал новое существительное ethica.
Латинским аналогом термина ethos является слово mos, переводится как «нрав, обычай, характер».
Цицерон образовал от слова mos прилагательное moralis, а от него в IV веке возник термин moralitas –«мораль».
По значению греческий термин ethica и латинский moralitas совпадают.
В русском языке сходное значение имеет термин «нравственность»

систему норм, принципов и идеалов, регулирующих поведение и отношение человека

к обществу, другому человеку, самому себе.
Этика изучает вопросы: Что есть добро и зло, добродетели и пороки? Что такое счастье? В чем смысл жизни? Что есть свобода, долг, совесть, любовь? и др.
Этика исследует фундаментальные ценности и цели человеческой жизни, анализирует природу и внутреннюю структуру морали, изучает ее генезис и историческое развитие, исследует различные моральные системы, пытается обосновать мораль, выясняет ее место и роль в системе других феноменов культуры.
Профессиональная этика – это одна из областей этики, представляющей систему моральных принципов и норм, регулирующих поведение специалиста на основе конкретизации общечеловеческих моральных ценностей к специфике профессиональной деятельности и конкретной ситуации.
Профессиональная этика специализирована, носит прикладной характер и ее главными особенностями являются корпоративность (касается только представителей профессии), специфичность проявления высших моральных ценностей в той или иной профессиональной деятельности, наличие специально-профессиональных моральных норм и ценностей, выраженных в моральных клятвах и кодексах.

принципы поведения врача.
Врачебная этика знакомит с высоким моральным обликом,

которым должен обладать человек, в чьих руках находится жизнь его пациентов и призвана решать вопросы личных качеств и взаимоотношений доктора и пациента.
Основные правила данной дисциплины содержатся в документе, который называется «КОДЕКС ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ» который был принят коллегией Минздрава КР от 16.01.04 № 2-4
Присяга врача КР. Статья 92. ЗАКОН КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ от 9 января 2005 года № 6 Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике

с пациентами, с коллегами, с его нравственными качествами.
1.Принцип непричинения

вреда, заботы о пользе пациента, доминанты интересов больного.
2.Принцип осторожного информирования пациента, допускающий его дезинформирование.
3.Принцип уважения к жизни, отрицательного отношения к эвтаназии, к пособничеству при самоубийстве, к абортам.
4. Обязательство об отказе от интимных связей с пациентами.
5. Принцип врачебной тайны и конфиденциальности.
6. Обязательства перед учителями.
7. Обязательство передавать знания ученикам и консультироваться с кол-легами.
8. Обязательства профессионального и нравственного самосовершенствования и благопристойного поведения.

Стабредова А. ВРАЧЕБНАЯ ЭТИКА ГИППОКРАТА И СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА

медицине – это долг медицинских работников перед больными. Впервые основной

деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: "Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу".
Медицинская деонтология - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Т.е. деонтология предусматривает преимущественно нормы взаимоотношений с больным.
Медицинская этика предусматривает более широкий круг проблем - взаимоотношение с больным, медработниками между собой, с родственниками больного, здоровыми людьми. Эти два направления диалектически связаны между собой.

и исполнение своих обязанностей, сложившихся на основе профессиональных.
Исполняя профессиональный

долг, мы возлагаем на себя ответственность, личность переводит социальные требования в мотивы своего поведения.
В понятие профессионального долга врача входит, в первую очередь, оказание своевременной, качественной медицинской помощи, поддержка пациента, сохранение врачебной тайны, гуманность, доброжелательность и уважение личных прав и свобод пациента.

и включает в себя принципы и нормы, регулирующие поведение всех

медицинских работников при выполнении профессиональных обязанностей.
Медицинская этика носит корпоративный характер, так как преобладающее внимание в ней отводится нравственным нормам, регулирующим взаимоотношения врача и пациента, а также взаимоотношений «внутри» медицинской профессии: врач − врач, врач −провизор, врач − медсестра.

отдачу своих умений и знаний, основанных на высоком профессионализме в

постоянном самосовершенствовании.
Главный принцип состоит в следующем: относись к заболевшему так, как хотелось бы, чтобы относились в аналогичном положении к тебе
Основой взаимоотношений является слово, что было известно ещё в древности: «Лечить надо словом, травами и ножом», — считали древние целители. Умным, тактичным словом можно поднять настроение больного, вселить в него бодрость и надежду на выздоровление и в то же время неосторожным словом можно глубоко ранить больного, вызвать резкое ухудшение его здоровья. Важно не только, что говорить, но и как, зачем, где говорить, как отреагирует тот, к кому обращается медицинский работник: пациент, его родственники, коллеги и т.д.

оценивает врача. для пациента врач – человек необычный, уникальный, которому

он вверяет свое благополучие, а то и жизнь. Поэтому он пытливо и с особым пристрастием изучает врача. Создающееся у него впечатление является фундаментом будущего психотерапевтического влияния.
• представления пациентов об образе врача: важны следующие качества: уважительность, уважение к пациентам, любовь к профессии, доброта, вежливость, душевность, то есть преобладали коммуникативно-значимые черты. Знания и умения выходили на второй план. Качества личности врача, формирующие эмоциональный контакт, оценивались особенно высоко (Георгиевский и Бобров).
• «эталон» врача глазами пациентов: есять наиболее существенных качеств врача: ум, внимательность, увлеченность работой, чуткость, тактичность, терпеливость, чувство долга, спокойствие, серьезность, чувство юмора (Ташлыков (2010 г).

чувства собственного достоинства, и поощрять пациентов к участию в беседе.
Использование

имени уместно, когда пациент знаком врачу, при этом врач подает соответствующий сигнал о том, что он узнал собеседника; Активное слушание – включает использование как вербальных (словесных), так и невербальных коммуникационных приемов.
Врач должен отчетливо сигнализировать о том, что все его внимание сосредоточено на пациенте и делать это взглядом, путем посылки сигналов, обозначающих, что информация принимается, и контакт должен быть продолжен таких, как кивание головой, фразы типа «верно», «понимаю» и т. д.
Желание активно слушать лучше всего демонстрировать также путем использования открытых вопросов, что подталкивает собеседника к более полным ответам

достижений медицинской науки; знания в области практической и социальной психологии;

умение логически мыслить, наличие развитой интуиции и способности к анализу и синтезу фактов; обладание высокой техникой исполнения необходимых действий; высокие моральные качества, такие как гуманность и верность долгу.
Арсанусова Л.Ю. Словарь по биомедицинской этике для студентов всех факультетов высших медицинских учебных заведений. – Ставрополь, изд-во СтГМА, - 2011

к врачам

Королевская коллегия врачей Великобритания 2005 год

с пациентами и коллегами;
предвзятость и сексуальные домогательства;
нарушение конфиденциальности.
2. Высокомерие (оскорбительное

проявление превосходства и самоуважения)
3. Жадность (когда деньги становятся главной движущей силой)
4. Введение в заблуждение (ложь, когда преднамеренно не говорят правду; обман, который представляет собой сознательное искажение фактов с целью ввести в заблуждение)

декларация (международная клятва врача) (ВМА, 1948);
Международный кодекс медицинской этики (ВМА,

1949);
Хельсинкская декларация (ВМА, принята в 1964 г., последняя редакция 2013 г.);
Лиссабонская декларация о правах пациентов (ВМА, 1981);
Декларация по продвижению прав пациентов в Европе (Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 1994);
Конвенция Совета Европы "О правах человека и биомедицине" (1997); полное название – "Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины" (с последующими дополнительными протоколами);
Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека (ЮНЕСКО, 1997);
Рекомендации комитетам по этике, проводящим экспертизу биомедицинских исследований (ВОЗ, 2000);
Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека (ЮНЕСКО, 2005);

граждан в Кыргызской Республике» от 9 января 2005 года №6
«О

психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 17 июня 1999 года №60
«О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 13 января 2000 года №2
«Об онкологической помощи населению» от 4 сентября 2000 года №83
«О лекарственных средствах» от 30 апреля 2003 года №91
«О ВИЧ/СПИДе в Кыргызской Республике» от 13 августа 2005 года №149
«О донорстве крови и ее компонентов в Кыргызской Республике» от 2 июля 2007 года №96
«О репродуктивных правах граждан и гарантиях их реализации» от 10 августа 2007г. №147
«О лекарственных средствах» от 30 апреля 2003 года №91
ЗАКОН КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИот 28 мая 2013 года № 81 О статусе медицинского работника

стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть

служебное подчинение младшего по должности к старшему.
Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства.
К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак.
Сохранение врачебной тайны относится к врачам, медперсоналу, студентам, то есть всем, кто контактирует с больными.
Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.

высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно

по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком.

чистоты и аккуратности. Внешний вид врача и среднего медперсонала должен

быть идеальным. Еще Гиппократ считал, что от манеры поведения и внешности врача во многом зависит процесс исцеления пациента. Недопустимо, чтобы из-за внешнего вида страдал престиж врача или медсестры.
«Врачу прилично держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это обыкновенно приятно для больных» Гиппократ.

показало, что внешние атрибуты профессии вроде стетоскопа сильно влияют на

пациентов,.
В течение шести месяцев ученые наблюдали за онлайн-консультациями врачей. В разных комбинациях врачам выдавали, к примеру, стетоскоп или молоточек для проверки рефлексов. 168 виртуальных пациентов должны были оценить медика по его внешнему виду, поняв, кто больше заслуживает доверия.
Оказалось, стетоскоп производил наиболее сильное впечатление (индекс доверия составлял 95%). Если врач его носил, то специалиста описывали как честного, надежного, искреннего человека с моральными и этическими принципами.
medportal.ru

- это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек

мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней.
К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. К ятрогениям относятся гепатит, после инфузии зараженной крови или плазмы, травмы внутренних органов при полостных операциях (повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.)

или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного.
Замечания коллегам

необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача.
Врач в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих у лечащего врача случаев следует производить коллегиально.
Врач должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего.
Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим диагнозом.
Если при совместном с коллегами обследовании возникли разногласия - обсудить их необходимо в ординаторской, а потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение больному именно так: “Мы обсудили и решили ...”.
При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции врач должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время манипуляций. Если во время манипуляции врач сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий.

медперсоналом:
Взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным

- они знают и слышат все - необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны - не сообщать ни больному, ни родственникам об имеющемся заболевании или патологии, применяемым методам лечения и др.
Воспитайте у них правильный ответ на все вопросы: “Я ничего не знаю, спросите у лечащего врача”.
Эти вопросы не должны громогласно обсуждаться и выдаваться кому бы то не было.
Должно быть воспитано чувство долга, ответственности, доброжелательности; даны необходимые знания и навыки.

в Кыргызской Республике от 9 января 2005 года № 6
Лица,

окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Кыргызской Республики, при получении диплома врача приносят присягу врача следующего содержания:
"Получая высокое звание врача и приступая к врачебной деятельности, избранной по призванию, а также глубоко осознавая обязанности, связанные с ним, я торжественно клянусь:
- все знания и силы посвятить сохранению и восстановлению здоровья нашего народа;
- по мере сил, знаний и умений облегчать страдания больного;
- оказывать медицинскую помощь больным, невзирая на национальность, социальное положение, политические взгляды и религию, уважая их человеческое достоинство;
- не злоупотреблять доверием своих пациентов и сохранять врачебную тайну;
- соблюдать этические принципы врачебной профессии и ничем не запятнать высокое звание врача;

и мастерство, основываясь на современных достижениях медицинской науки и практики,

беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины;
- обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к коллегам и всегда быть готовым оказать им помощь и дать совет;
- свято чтить клятву Гиппократа, заветы Улукмана, Умай-Эне и великого Манаса, традиции народа Кыргызстана.
Я присягаю моим наставникам и народу и заверяю, что с честью выполню свой профессиональный и гражданский долг и через всю жизнь пронесу чистоту своих помыслов и действий".
Присяга врача дается в торжественной обстановке. Факт присяги врача удостоверяется личной подписью и соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.

Женева, Швейцария, в сентябре 1948 года, дополнена 22ой Всемирной Медицинской Ассамблеей,

Сидней, Австралия, в августе 1968 года и 35ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, в октябре 1983 года.
Вступая в медицинское сообщество, я добровольно решаю посвятить себя нормам гуманности и клянусь:
На всю жизнь сохранить благодарность и уважение к своим учителям.
Исполнять свой профессиональный долг по совести и с достоинством.
Здоровье моего пациента будет моим первейшим вознаграждением.
Уважать доверенные мне секреты даже после смерти моего пациента.
Делать все, что в моих силах, для поддержания чести и благородных традиций медицинского сообщества.
Коллеги будут мне братьями.
Не позволить соображением религиозного, национального, расового, партийно-политического и социального характера встать между мной и моим пациентом.
Я буду проявлять абсолютное уважение к человеческой жизни с момента зачатия и никогда, даже под угрозой, не использую своих медицинских знаний в ущерб нормам гуманности.
Я принимаю эти обязательства обдуманно, свободно и честно.

Женева, Швейцария, в октябре 1949 года, дополнен 22ой Всемирной Медицинской

Ассамблеей, Сидней, Австралия, в августе 1968 года и 35ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, в октябре 1983 года.
Общие обязанности врачей:
Врач обязан всегда поддерживать наивысшие профессиональные стандарты.
Принимая профессиональные решения, врач должен исходить из соображений блага для пациента, а не из собственных материальных интересов.
Вне зависимости от профессиональной специализации, врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи.
Врач должен быть честен с пациентом и коллегами. Он не имеет права покрывать коллег, обманывающих своих пациентов.

Самореклама, если она специально не предусмотрена законами страны и этическим

кодексом Национальной Медицинской Ассоциации.
б) Выплата врачом комиссионных за направление к нему пациента, либо получением платы или иного вознаграждения из любого источника за направление пациента в определенное лечебное учреждение, к определенному специалисту или назначение определенного вида лечения без достаточных медицинских оснований.
Врач должен уважать права пациента, коллег, других медицинских работников, а также хранить врачебную тайну.
Врач может осуществить вмешательство, способное ухудшить физическое или психическое состояние пациента лишь в интересах последнего.
Врач должен быть крайне осторожен, давая информацию об открытиях, новых технологиях и методах лечения через непрофессиональные каналы.
Врач должен утверждать лишь то, что проверено им лично.

целью сохранения здоровья и жизни пациента врач должен использовать весь

свой профессиональный потенциал. Если необходимое обследование или лечение выходит за уровень возможностей врача, он должен обратиться к более компетентным коллегам.
Смерть больного не освобождает врача от обязанности хранить врачебную тайну.
Оказание ургентной помощи – человеческий долг врача.

другу:
По отношению к своим коллегам врач должен вести себя так,

как он хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему.
Врач не должен переманивать пациентов у своих коллег.
Врач обязан соблюдать принципы Женевской Декларации, одобренной Всемирной Медицинской Ассоциацией.

г. и первоначально под этим явлением понималось причинение вреда пациенту

неосторожным, непродуманным, бестактным словом врача. Со временем ятрогении переросли "узкопсихиатрическое понимание" и стали рассматриваться как нежелательные последствия, возникающие при оказании медицинской помощи врачом любого профиля.
ВОЗ в 1995 году возвела ятрогении в ранг основных заболеваний, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти.
В международной классификации болезней (МКБ) X пересмотра ятрогении представлены как самостоятельные патологические процессы.

и gennao (происхождение).
любое новое, побочное заболевание, связанное с действиями (лечением,

диагностическими исследованиями, профилактикой, поведением) врача или другого медицинского работника, независимо от того, правильными или неправильными были эти действия;
осложнение основного заболевания, вызванное ошибочными или неадекватными действиями врача
несовместимые с жизнью осложнения, связанные с рядом медицинских мероприятий и явившиеся непосредственной причиной смерти

воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических

процедур
когда у больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам, приведшим к излечению от того заболевания, но поводу которого производилась операция (аппендицит, холецистит, резекция желудка по поводу язвы), возникают отдаленные неблагоприятные последствия самого оперативного вмешательства или нарушения функции органа ("вторые болезни") в виде спаечной непроходимости, недостаточности анастомозов, стриктуры желчных путей, демпингсиндрома ■ т. п.;

причиной летального исхода служит применение неадекватной анестезии ("смерть от наркоза"); •

когда летальный исход является результатом осложнений диагностической манипуляции (ангиографии, лапароскопии, ппевмоэнцефалографии, пункционной биопсии и др.); • когда смерть связана с последствиями терапевтического лечения химиопрепаратами и гормонами; • когда смертельные исходы связаны с гемотрансфузионными осложнениями

здоровьем" 10-го пересмотра (МКБ-10) в отношении ятрогений имеются следующие толкования

и рубрикации.
Ятрогениями следует считать неблагоприятные последствия лечебных и диагностических мероприятий. Они включают в себя неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу или с косметической целью, неправильно проведенные лечебные мероприятия, послужившие причиной инвалидизации или смерти больного, случайное нанесение вреда больному в ходе плановой хирургической операции, переливание иногруппной крови, манипуляции, проведенные с диагностической целью, осложнения лекарственной терапии с развитием дисбактериоза, экзо- и эндогенной суперинфекции, а также смертельные аллергические реакции и смерть от наркоза.

следующие разделы, которые подпадают под понятие ятрогений:
осложнения терапевтических и

хирургических вмешательств (рубрики Y40-Y84 главы XX); последствия терапевтических и хирургических вмешательств как внешних причин заболеваемости (рубрика Y88 главы XX);
осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (рубрики Т80 —Т88 главы XIX); отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, случаи передозировки этих веществ, неправильной выдачи или приема по ошибке этих веществ (рубрики Т36 — Т50 главы XIX);

последствия отравлений, классифицированных в рубриках Т36—Т50, Т96 главы XIX;
последствия осложнений

хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках; последствия осложнений, классифицированных в рубриках Т80 — Т88, Т98.3 главы XIX.

смертельные реакции, обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившимися

непосредственной причиной летального исхода;
• ятрогении 2-й категории — заболевания, патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинскими воздействиями, проведенными по обоснованным показаниям и выполненными правильно;
• ятрогении 3-й категории — заболевания, патологические процессы, реакции, не имеющие патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнением и не играющие какой-либо существенной роли в общей танатологической.

диагностический метод или диагностическое средство; • погрешности выполнения диагностических манипуляций; • отрицательные

влияния диагностических факторов, неисправность аппаратуры,
II. Ятрогении лечения А. Лекарственные • индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов; • неадекватное или ошибочное применение лекарственных средств; • некачественные лекарства.

анестезии; • ошибки исполнения оперативных вмешательств, анестезии; • внешние отрицательные воздействия.
В.

Физические • индивидуальная непереносимость физического метода лечения; • неадекватное или неправильное применение методики лечения; • внешние отрицательные влияния.
V. Профилактические ятрогении • отрицательная реакция организма на профилактические мероприятия; • ошибки в проведении профилактических мероприятий; • отрицательные влияния внешних факторов.

поздняя диагностика патологии; • невозможность получения медицинской помощи.

III. Психоэмоциональные ятрогении • патологическая

внушаемость, мнительность пациента; • «неосторожное слово» медработника; • госпитализм.

IV. Информационные ятрогении
самолечение;
ошибочная информация пациента;
неадекватная информация медицинских знаний.

в стационаре в отрыве от близких людей и от дома; в широком

смысле под госпитализмом понимаются неблагоприятные, в первую очередь психические условия больничной среды и результаты их действия на психическое и физическое состояние пациента.
Понятие «госпитализм» ввёл австро американский психоаналитик Рене Шпиц в 1945 году применительно к детскому госпитализму.

принципов и норм влечёт для врача в зависимости от тяжести

последствий и степени вины:
дисциплинарную,
административную,
уголовную ответственность.