Лимфомы у детей

государственный медицинский университет, г. Москва ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской

гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, г. Москва

гистологической структурой

Неходжкинские лимфомы – собирательное название группы системных опухолей иммунной

системы, происходящих из клеток внекостномозговой лимфоидной ткани

Самочатова Е.В., 2004

гистологической структурой
5-6% от всех ЗН у детей
Показатель заболеваемости 0,6-0,8 на

100 тыс. детского населения
Заболеваемость растет пропорционально увеличению возраста, редко до 5 лет
Чаще у мальчиков, в подростковом периоде М:Д= 1:1

Orkin et al. Oncology of infancy and childhood, 2010

99 раз выше
Риск у сиблингов в 7 раз выше

Инфекция, вызванная

ЭБВ
Ассоциация с
Смешанноклеточный вариант
Мужской пол
Низкий социально-экономический статус
Cоциально-экономический статус
Низкий – для детей до 10 лет
Высокий – для подростков, молодых взрослых (16-44 лет)

Социальные контакты (для подростков и молодых взрослых)
Меньшее число сиблингов
Меньшее число друзей

SEER,1998

подавлением лимфоидной ткани
Смешанно-клеточный вариант
Нодулярный склероз

and childhood, 2010
Clavel J., et al. EJC, 2006

лимфоузлы
Средостение (60%)
Лимфома Ходжкина

симптомы:
Лихорадка – 38,0 С в течение 3 дней
Ночные поты
Потеря веса

– на 10% за 6 месяцев
Кожный зуд

Лимфома Ходжкина

В симптомы

в двух проекциях
КТ органов грудной клетки
КТ органов брюшной полости и

малого таза
Сцинтиграфия костей скелета с 99mTc
Сцинтиграфия с 67Ga
Позитронно-эмиссионная томография с FDG
Трепанобиопсия костного мозга
МРТ головного мозга (только при наличии клинческих симптомов поражения)

childhood, 2010

групп лимфоузлов (> 4)
Поражение медиастенальных лимфоузлов > 33% от ширины

грудной клетки

микрометастазы
Возможность сокращения дозы и использования более направленной лучевой терапии

поле

Society of Clinical Oncology

Clinical Oncology

происходящих из клеток внекостномозговой лимфоидной ткани
6-8% от всех ЗН у

детей
Показатель заболеваемости 0,6-1,0 на 100 тыс. детского населения
Пик заболеваемости между 5-15 годами, редко в возрасте < 2 лет
Мальчики : Девочки = 2:1

Самочатова Е.В., 2004

иммунодефициты (синдром Ниймеген, атаксия-телеангиэктазия, синдром Вискотт-Олдрича, ТКИН, ОВИН)
СПИД

Инфекция, вызванная ЭБВ
Лимфома

Беркитта в Африке
Лимфомы при иммунодефицитах

Ионизирующее излучение

SEER,1998

яичники
Поражение ЦНС и КМ в 20% случаев
Опухоль в брюшной полости
большие

размеры (быстрый рост) + лимфатические лимфоузлы + ЛДГ
поражение аппендикса, слепой кишки (опухоль илеоцекальной области)
быстрое ухудшение состояния
Поражение назофаренгиальной области (Вальдейерово кольцо)
Синдром острого лизиса опухоли

Лимфома Беркита

25% бластов в КМ – ОЛЛ

Характерно поражение внутригрудных лимфоузлов
Часто плевральный

выпот
Возможно поражение шейных лимфоузлов
Экстранодальное поражение, ЦНС
Симптомы сдавления трахеи
Кашель
Одышка
Ортопноэ
Стридор
Синдром верхней полой вены
Отек лица
Цианоз лица
Увеличение вен шеи
Выраженный венозный рисунок на коже грудной клетки

Лимфобластная лимфома (Т-клеточная)

III ст.)
Поражение ЦНС и КМ < 5%
Локализация: брюшная полость,

в т.ч. ЖКТ, Вальдейерово кольцо

или экстранодальное поражение: кости, мягкие ткани, кожа (50%)
Вовлечение гена ALK

(90%)
Поздние рецидивы (через 4-8 лет)

физикальное обследование, включая вес, рост, площадь поверхности тела.
2.Клинический анализ крови

(лейкоцитарная формула, СОЭ)
3.Биохимический анализ крови с обязательным определением ЛДГ, мочевой кислоты, печеночных ферментов,биллирубина, общий белок, альбумин креатинина, мочевины)
4.Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
5.УЗИ органов брюшной полости, малого таза, периферических л/у(при подозрении на поражение яичек - УЗИ яичек)
6.Пункция костного мозга из 4-х точек (при В-клеточных крупноклеточных лимфомах - трепанобиопсия), при возможности- иммунофенотипирование и цитогенетика
7.Люмбальная пункция
8.Цитологическое и гистологическое исследование опухоли (биопсийный материал)
9.Иммуногистологическое, при возможности цитогенетическое исследование биопсийного материала.
10.КТ или МРТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза (при возможности всем пациентам)
11.КТ или МРТ головного мозга при поражении головы и шеи.
12.ФГДС с биопсией при поражении верхних отделов ЖКТ.
13.Для выявления поражения костей скелета - сцинтиграфия с технецием и рентгенография очагов повышенного накопления.
14.Сцинтиграфия с галлием.
15.Сывороточные иммуноглобулины

Самочатова Е.В., 2004

без локального распространения
Одна нодальная опухолевая манифестация без локального распространения
Исключаются медиастинальное,

абдоминальное, эпидуральное поражения
II стадия:
Одна экстронодальна опухоль с сопутствующим поражением региональных лимфатических узлов
Две и более областей лимфоузлов по одну сторону диафрагмы
Две одиночных экстранодальных опухоли с/без поражения региональных лимфоузлов по одну сторону диафрагму
Первичная опухоль ЖКТ, локализованная в илеоцекальной области с/без поражения только мезентериальных лимфоузлов, в большинстве случаев полностью резецированная
IIR – резецированная (макроскопически полностью удалена)
IINR- не резецированная (макроскопически не полностью удалена)
Исключаются медиастинальная и эпидуральная локализации
III стадия:
Две одиночные эскстранодальные опухоли по обе стороны диафрагмы
Две или более областей лимфоузлов выше и ниже диафрагмы
Все первичные внутригрудные опухоли (медиастинальная, плевральная, тимическая)
Все обширные внутрибрюшные опухоли (нерезектабельные)
Все параспинальные и эпидуральные опухоли, независимо от других мест поражения
IV стадия:
Любая из перечисленных выше с инициальным поражением ЦНС и/или костного мозга (менее 25%) и/или мультифокальным поражением скелета
В-ОЛЛ > 25% L3 лимфобластов в костном мозге

ПХТ в жестко определенном режиме
Базовые препараты – высокодозный метотрексат, фракционированно

циклофосфан
Интенсивность терапии определяется стадией, массой опухоли (ЛДГ) и возможность ее резекции
Поддерживающая терапия не применяется
Длительность 2-6 курсов, 1-6 месяцев
Профилактика ЦНС-поражения: люмбальные пункции

Самочатова Е.В., 2004

макроскопически полностью удалена
R2-стадия II NR-III, первичная опухоль не удалена или

удалена не полностью:
только экстроабдоминальное поражение
интраабдоминальная локализация при показателях ЛДГ не превышают удвоенные нормальные значения до начала ПХТ после инициальной операции.
R3- стадия II NR, III, IV, первичная опухоль не удалена или удалена не полностью, и имеет место хотя бы один из нижеперечисленных признаков:
при абдоминальном поражении увеличение ЛДГ более, чем в 2раза от возрастной нормы перед началом ПХТ после инициальной операции
поражение ЦНС
поражение костного мозга
мультифокальное поражение костей
В-ОЛЛ(>25% бластов в КМ)

CD20, экспрессированным на поверхности В-лимфоцитов

Показания
В-клеточные СD20+ лимфомы, ОЛЛ из

зрелых CD20+ клеток
Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Хроническая иммунная тромбоцитопеническая пурпура
Антитела к факторам VIII/IX
Ревматологические заболевания
(ревматоидный артрит, СКВ)

Nature Clinical Practice Rheumatology (2007)

с включением ГКС, винкристини, циклофосана, метотрексата, длительность 24 месяца
Базовый препарат

– антрациклны
Непрерываная поддерживающая терапия
Интенсивность инициальной фазы определяется стадией НХЛ
Профилактика поражения ЦНС: люмбальные пункции +/- краниальное облучение

Самочатова Е.В., 2004