Медицинское страхование в РФ. Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан

граждан». Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Доцент кафедры

общественного здоровья и здравоохранения И.В.Березовский

и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами

обязательного медицинского страхования.
Виды:
индивидуальное
коллективное

ФЗ РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
Вступил

в силу 1 января 2011 г. и содержит 11 глав и 53 статьи

государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при

наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

- страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
2) страховой риск

- предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
3) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

медицинского страхования гарантий бесплатного оказания … медицинской помощи …;
2) устойчивость

финансовой системы ОМС…;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов … ;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц…;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС … ;
6) паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС.

фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
СУБЪЕКТЫ ОМС:

временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства…:
1.

РАБОТАЮЩИЕ (4 категории)
(работающие по труд. договору, крестьяне, инд. предприниматели, члены
Родовых общин)
2. НЕРАБОТАЮЩИЕ ( дети, пенсионеры, обучающиеся, безработные, опекуны и д.р.)

и иные вознаграждения физическим лицам:
а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в) физические лица,

не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
2) индивидуальные предприниматели
2. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации… Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Правительства Тверской области;
членов Правительства Тверской области:
первого заместителя Председателя Правительства

Тверской области,
заместителей Председателя Правительства Тверской области,
руководителя аппарата Правительства Тверской области,
министров Правительства Тверской области;
аппарата Правительства Тверской области.

реализации базовой программы ОМС.
Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная для

реализации государственной политики в сфере ОМС.

реализации ТП ОМС на основе БП ОМС. Разрабатывают дополнительные объемы

страхового обеспечения по страховым случаям.
Страховая медицинская организация (СМО) осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Для включения в реестр организаций, осуществляющих ОМС, СМО направляет в ТФОМС уведомление.

помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории

Российской Федерации в объеме, установленном БП ОМС;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном ТП ОМС;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин,… ;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6) получение от ТФ , СМО и МО достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
8) возмещение СМО ущерба, причиненного

в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи … ;
9) возмещение МО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи … ;
10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

обращении за медицинской помощью… ;
2) подать в страховую медицинскую организацию

заявление о выборе СМО … ;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых

взносов на обязательное медицинское страхование.
2. Страхователь обязан:
1) Регистрироваться (на основании заявления о регистрации не позднее чем через 30 дней после наделения полномочиями) и сниматься с регистрационного учета (не позднее чем через 10 дней) в целях обязательного медицинского страхования;
2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.

финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация (СМО) обязуется оплатить медицинскую

помощь(МП), оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования (ТП ОМС), за счет целевых средств.

переоформление, выдача полиса ОМС;
2) ведение учета застрахованных лиц и полисов

ОМС…;
3) представление в ТФ ОМС заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты МП и оплату счетов за оказанную МП…;
4) заключение с МО договоров на оказание и оплату МП по ОМС;
5) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о МП им оказанной; 6) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи…;
7) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП в МО, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества МП…;
8) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц;

СМО

и СМО…;

МО обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках

ТП ОМС, а СМО обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь…

В договоре на оказание и оплату МП по ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности медицинской организации:
1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи;
2) представление счетов за оказанную медицинскую помощь;
3) представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном Федеральным фондом;

за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание

и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС…;
2) обжаловать заключения СМО и ТФ ОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

обязательного медицинского страхования;
2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом

персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
6) размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;

Медицинские организации обязаны:

уплаты:
а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
б) недоимок по

взносам, налоговым платежам;
в) начисленных пеней и штрафов;
2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях…;
3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов…;
4) доходов от размещения временно свободных средств;
5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

о финансовом обеспечении
на оказание и оплату МП
5,1%
Страховая
медицинская
организация
(СМО)
страховщик

фондами ОМС, 120 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 262 филиалами

СМО.
В системе обязательного медицинского страхования работают 8115 медицинских учреждений.
Поступило средств ОМС: всего — 224 396, 0 млн. рублей.

оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
Определяет:
виды,
нормативы объема медицинской помощи,

нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи,
подушевые нормативы финансового обеспечения,
порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь,
Предусматривает:
условия оказания,
критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории Российской Федерации бесплатно.

настоящей Программы бесплатно предоставляются:
первичная медико-санитарная, в том числе неотложная, медицинская

помощь;
скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;
специализированная, (в т.ч. высокотехнологичная), медицинская помощь.

медицинских организациях

оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные

случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной систем здравоохранения.

заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения.

обеспечения потребности граждан в медицинской помощи по ее видам рассчитываются

в единицах объема на 1 человека в год. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения.

медицинской помощи - 0,318 вызова;
для амбулаторной медицинской помощи - 9,7

посещения, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8,96 посещения;
для амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, - 0,59 пациенто-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,49 пациенто-дня;
для стационарной медицинской помощи - 2,78 койко-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 1,89 койко-дня.
При формировании территориальной программы нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций.

Рассчитаны исходя из расходов на ее оказание с учетом:

индекса потребительских цен,
индексации заработной платы работников бюджетной сферы,
иных затрат на медицинскую помощь.

в 2012 году и в

среднем составляют:
на 1 вызов скорой - 1710,1 рубля;
на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений - 218,1 рубля, в том числе 169,5 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;
на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров - 478 рублей, в том числе 470,5 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;
на 1 койко-день в больничных учреждениях - 1380,6 рубля, в том числе 1167 рублей - за счет средств обязательного медицинского страхования.

рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включают расходы на:
заработную

плату,
начисления на оплату труда,
приобретение медикаментов и перевязочных средств,
продуктов питания,
мягкого инвентаря,
медицинского инструментария.

1 человека в год (без учета расходов федерального бюджета) и

составляют
в среднем 7633,4 рубля, из них:
4102,9 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;
3530,5 рубля - за счет средств соответствующих бюджетов

программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи,

на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:
удовлетворенность населения медицинской помощью;
число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;
число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;
смертность населения; смертность населения в трудоспособном возрасте; смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний; смертность населения от онкологических заболеваний; смертность населения от внешних причин; смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий; смертность населения от туберкулеза;
материнская смертность;
младенческая смертность;
охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза;
охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления онкологических заболеваний;
доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам, а сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других).

соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий

оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2012 год, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

ТТФОМС переданы все учреждения здравоохранения в соответствии с Федеральным законодательством;

1)

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи
2) Подушевые нормативы финансового обеспечения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Тверской области
несколько выше федеральных нормативов;

помощи, предоставляемой бесплатно;
источники финансирования;
объемы медицинской помощи, оказываемой за счет средств

Тверского территориального фонда ОМС, областного бюджета Тверской области и бюджетов муниципальных образований;
нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования программы и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь;
условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи;
утвержденную Территориальную ПГГ оказания гражданам Российской Федерации на территории Тверской области бесплатной медицинской помощи в 2008 году;
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Программы;
перечень учреждений здравоохранения, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджетов всех уровней.

населению оказываются государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения сверх установленных территориальной

программой объемов медицинской помощи.
Замещение бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не допускается.
Правила предоставления платных медицинских услуг населению установлены постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27.
Порядок и условия оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях устанавливается раздельно порядку и условиям предоставления бесплатной медицинской помощи.

проведенная Минздравом России.

по видам и объемам.

ресурсов здравоохранения.

улучшения показателей здоровья населения.

амбулаторно-поликлинического звена
смещение акцента со стационарной помощи на стационарозамещающие технологии
развитие

общей врачебной практики
улучшение медико-социальной помощи населению
уменьшение средней длительности лечения больных в стационаре
Улучшение показателей здоровьянаселения

услуга (ПМУ) – отдельные исследования, манипуляции процедуры, оперативные вмешательства
Сложная медицинская

услуга (СМУ) – койкодни в профильных отделениях стационара
Комплексная медицинская услуга (КМУ) – по законченным случаям поликлинического и стационарного лечения в соответствии с клинико-экономическими стандартами (КЭС)