Слайд 1МЕТОДИКА ОЦЕНКИ МРТ ИЗОБРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
ГИДРОЦЕФАЛИЯ
Слайд 2Основные плоскости сканирования
аксиальная плоскость сканирования (transversal, tra)
Слайд 3Сагиттальная плоскость сканирования (sagittal)
Слайд 4Фронтальная (корональная) плоскость сканирования (frontal, coronal)
Слайд 5Последовательность написания протокола.
Шаблон ГОЛОВНОЙ МОЗГ
Слайд 61. Смещение срединных структур (если есть на сколько см; или
нет).
1 Срединные структуры не смещены.
2. Срединные структуры смещены вправо (влево)
с указанием степени смещения в см (на 0,8 см).
3. При локальном смещении - срединные структуры смещены вправо (влево) на 0,8 см. на уровне передних отделов falx cerebri (III-го желудочка или варианты).
Слайд 7протокол
На серии МР томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в
трёх проекциях визуализированы суб- и супратенториальные структуры (остается всегда не
измененным, если делается FS (жироподавление), то вставляется словосочетание с жироподавлением.
Срединные структуры не смещены.
Вариант: срединные структуры смещены вправо на 0,7 см.
Вариант: срединные структуры локального смещены влево на 0,7 см на уровне передней трети falx cerebri
Слайд 82. Оценка толщины серого вещества ГМ, очаговые или диффузные изменения
интенсивности МР-сигнала от серого и белого вещества (норма – более
0,2 см).
Слайд 9протокол
Изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено
(при отсутствии таковых)
Вариант: наличие очаговых изменений (пример ДЭП, как наиболее
часто встречающаяся патология)
В белом веществе лобных и теменных долей субкортикально и паравентрикулярно, (перечисление других анатомических структур мозга, если там есть очаги), определяются множественные (или единичные) очаги глиоза (вариант - хронической ишемии при ЦВБ) /гиперинтенсивные по Т2, Т2-tirm, изоинтенсивные (или слабогипоинтенсивные) по Т1/ без перифокальной инфильтрации (вариант- единичные с наличием перифокальной инфильтрации, в области теменных долей склонные к слиянию в зоны), размером от см до см.
В левой лобной доле, медиальных отделах белого вещества левой теменной доли, области базальных ядер с обеих сторон, ствола мозга определяются единичные (множественные) постишемические лакунарные кисты (размер от 0,2 см до 1,5 см – должны укладываться в этот диапазон; если размер больше 1,5-2,0 см – описывается отдельно как зона кистозно-глиозной трансформации), с наличием перифокального глиоза, максимальная размерами см.
Слайд 10Ссылка: Методичка по измерениям размеров желудочковой системы для оценки ликвородинамических
изменений
Слайд 113. Оценка желудочковой системы (симметричность, степень расширения, конфигурация, контуры, наличие
дополнительных внутрижелудочковых образований).
Индекс боковых желудочков:
Отношение максимального расстояния между телами боковых
желудочков к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (обычно - теменных костей) х 100.
Норма до 50 лет 18,4-22,1; после 50 лет 22,6-26,0.
Слайд 12Индекс передних рогов
Отношение максимального расстояния между латеральными контурами передних
отделов передних рогов боковых желудочков к максимальному расстоянию между внутренними
пластинками костей черепа (обычно - теменных костей) х 100.
Норма до 60 лет 24,0-26,3; после 60 лет 28,2-29,4
Слайд 13Индекс Эванса
Отношение максимального размера на уровне бокаловидных расширений передних
рогов боковых желудочков к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей
черепа (обычно - теменных костей) х 100.
Норма до 16,0;
незначительное расширение желудочков - от 16,0-18,0;
умеренное - 18-20;
значительное - более 20/.
Слайд 14Ширина 3-го желудочка
У детей
менее 0,5 см;
До
60 лет
до 0,7 см;
После
60 лет
до 0,9 см
Слайд 15Индекс 4-го желудочка
Отношение максимальной ширины 4-го желудочка на аксиальной томограмме
к наибольшему расстоянию между внутренними пластинками костей черепа на том
же уровне (ЗЧЯ)
Норма для всех возрастных групп
11,3-13,0
Слайд 16Редко используется: косой фронтальный размер передних рогов боковых желудочков
У взрослых
в норме
до 1,8 см.
Слайд 17протокол
Боковые желудочки мозга симметричны (асимметричны, D>S), не расширены, размеры в
пределах возрастной нормометрии, обычной конфигурации, без перивентрикулярной инфильтрации;
Варианты при
внутренней гидроцефалии:
умеренно расширены, максимальным поперечным размером на уровне центральных отделов справа см, слева см, индекс боковых желудочков … /норма 18-22,1, после 60 лет 22,6-26,0/; передних рогов справа см, слева см, индекс передних рогов … /норма 24,0-26,3, после 50 лет - 28,2-29,4/; без перивентрикулярной инфильтрации (вариант – с наличием умеренного выраженного перивентрикулярного лейкоареоза) III-й желудочек не расширен (до см). IV-й желудочек не расширен, не деформирован.
умеренно расширен до … см, индекс IV-го желудочка /норма 11,3-13,0/.
Слайд 18Последовательность отражения изменений ликвородинамических изменений или гидроцефалии в заключении.
1) степень
выраженности изменений
(незначительная, умеренная , значительная);
2) симметричность (вариант: асимметричность или локальное
расширение)
3) тип гидроцефалии если она есть (внутренняя, наружная, смешанная)
Слайд 21Норма (возрастная группа старше 60 лет)
Слайд 22Моновентрикулярные ликвородинамические изменения
Слайд 23Умеренные ликвородинамические изменения по наружному типу в сравнении с нормой
Слайд 24Незначительные ликвородинамические изменения по смешанному типу
Слайд 25Выраженная внутренняя тривентрикулярная гидроцефалия (с окклюзией новообразованием эпифиза на уровне
водопровода мозга)
Слайд 30Норма (возрастная группа старше 60 лет)
Слайд 31Критерии оценки размеров желудочковой системы
1. индекс боковых желудочков
/норма
18-22,1, после 60 лет 22,6-26,0/
2. индекс передних рогов
/норма 24,0-26,3,
после 50 лет - 28,2-29,4/;
3. III-й желудочек (максимальный поперечный размер, см)
/норма до 0,6 см, после 60 лет – 0,9 см/
4. индекс IV-го желудочка
/норма 11,3-13,0/.
5. Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды, цистерны мозга.
Слайд 32Классификация гидроцефалии
Открытая (сообщающаяся)
Сохраняется связь между желудочковой системой
и субарахноидальным пространством.
1) открытая внутренняя
гидроцефалия - происходит нарушение резорбции ликвора и скопление его в желудочковой системе
2) открытая наружная гидроцефалия-
накопление ликвора преимущественно в субарахноидальном пространстве с расширением.
3) открытая смешанная гидроцефалия
Окклюзионная
Обструкция ликворных путей на уровне межжелудочковых отверстий, 3-го желудочка, водопровода мозга, 4-го желудочка.
Слайд 33Моновентрикулярные ликвородинамические изменения справа.
Слайд 34Минимальные ликвородинамические изменения по смешанному типу.
Слайд 35Незначительные ликвородинамические изменения по наружному типу.
Слайд 36Симметричные нерезко выраженные ликвородинамические изменения по смешанному типу.
Слайд 37Окклюзионная гидроцефалия
(на уровне водопровода мозга)
Слайд 38Окклюзия отверстия Мажанди и отверстий Люшка /не показаны/
Слайд 39Коллоидная киста III-го желудочка /компрессия отверстий Монро/
Слайд 40Заместительные ликвородинамические изменения
при атрофии серого вещества лобных и височных
долей
/лобно-височная деменция/.
Слайд 41Диффузная посттравматическая атрофия с выраженными заместительными ликвородинамическими изменениями по смешанному
типу.
Муж, 26 лет. Последствия тяжелой ЧМТ 2 года назад
(находился в коме в течение 6 часов).
Слайд 42Кортикальная церебеллярная атрофия на фоне алкоголизма
Слайд 43Критерии по степени тяжести диффузных изменений головного мозга при ЧМТ
Слайд 44Выраженная наружная гидроцефалия (может быть последствием менингита,
САК, посттравматической гигромы).
Слайд 45 Различные патологические процессы могут вызывать заместительные ликвородинамические изменения на
фоне атрофии головного мозга (за счет уменьшения размеров которого происходит
расширение как внутренних, так и наружных ликворных пространств). Это может создать ОШИБОЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ о наличии гидроцефалии.
Дифференциальный диагноз гидроцефалии и атрофии.
Слайд 46 Следует запомнить, что диагноз Гидроцефалии правомочен ЛИШЬ В ТОМ СЛУЧАЕ,
когда внутренние ликворные пространства /желудочки/ расширяются в ущерб наружным (или
наоборот) и НЕПРАВИЛЕН, когда атрофирующийся головной мозг пропорционально замещается и теми и другими.
/Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу, 2009 г./
Слайд 47Также имеются косвенные МРТ признаки внутричерепной гипертензии
Ссылка - МРТ в
диагностике доброкачественной внутричерепной гипертензии
Слайд 48Критерии ВЧГ
1. Расширение периневральных арахноидальных ликворных пространств; извитость хода зрительных
нервов.
2. Уплощение задних краев глазных яблок /дисков зрительных нервов/,
при выраженной гипертензии – их вдавленность в глазные яблоки.
Вышеописанные 2 признака встречаются в 80% случаев у пациентов с внутричерепной гипертензией и обусловлены растяжением субарахноидального периоптического пространства повышенным давлением ликвора.
3. Формирующееся пустое турецкое седло.
4. Суженные передние рога боковых желудочков, субарахноидальные пространства.
Слайд 494. Оценка внутренних слуховых проходов
Слайд 50Где искать внутренние слуховые проходы?
Слайд 51Оценка симметричности внутренних слуховых проходов.
Слайд 52Как измерять гипофиз? И где его искать?
Слайд 54Гипофиз,
расстояние между внутренними контурами височных долей
Слайд 555. Селлярная, параселлярная области (хиазма, гипофиз, смещение воронки гипофиза, хиазмальная
цистерна).
Слайд 56Гипофиз
Нормальные размеры: вертикальный размер (по фронтальным томограммам) 0,2-0,6 см.
Во время
беременности – до 1,2 см;
В детском возрасте период полового созревания
у девочек 1,0 см, мальчиков 0,8 см.
Верхний контур прямой; вогнутый (типично), выпуклый.
Ножка гипофиза (воронка гипофиза) расположена по срединной линии – оценивается на фронтальных томограммах.
Обязательна дифференцировка на адено- и нейрогипофиз.
Оценивается: хиазма (толщина), супраселлярная цистерна (степень расширения), сифоны внутренних сонных артерий, кавернозные синусы.
Слайд 576. Оценка субарахноидальных конвекситальных пространств и борозд.
Оценивается:
форма;
количество борозд,
ширина борозд,
отсутствие углублений и деформаций борозд /у взрослых ширина
субарахноидальных межгиральных пространств до 0,5-0,7 см; после 60 лет увеличивается/;
отсутствие органических сужений и расширений (наличие локальных арахноидальных кистозных полостей);
Слайд 58Оценка ликворных пространств, также как и желудочковой системы только по
Т1 или FLIR
Слайд 59Субарахноидальные борозды
субарахноидальные пространства
Слайд 607 Оценка базальных цистерн.
По центральному сагиттальному срезу можно оценить цистерны:
1.
супраселлярную цистерну;
2. цистерна вены Галена, ретропинеальная цистерна;
3. межножковая цистерна;
4. основная
(базальная цистерна;
5. передняя цистерна моста мозга;
6. верхняя и нижняя ретроцеребеллярная цистерна
7 предпонтинная
Слайд 61Базальные цистерны мозга
Аксиальный срез на уровне 3-го желудочка:
1. крылья обходных
цистерн (справа, слева)
Слайд 62Базальные цистерны мозга
Аксиальный срез на уровне 3-го желудочка:
1. крылья обходных
цистерн (справа, слева)
2. цистерна вены Галена, ретропинеальная цистерна.
Слайд 63Базальные цистерны мозга
Аксиальный срез на уровне ножек мозга:
1. обходные цистерны
на уровне четверохолмия (справа, слева);
2. межножковая цистерна;
3. цистерна вены Галена
(каудальный отдел);
Слайд 64Базальные цистерны мозга
Аксиальный срез на уровне нижнего четверохолмия:
1. обходные цистерны
на уровне нижнего четверохолмия (справа, слева);
2. супраселлярная цистерна;
3. верхняя ретроцеребеллярная
цистерна;
Слайд 65Базальные цистерны мозга
Аксиальный срез на уровне середины моста мозга:
1. обходные
цистерны на уровне моста мозга (справа, слева);
2. передняя цистерна моста
мозга.
3. кавернозные синусы
Слайд 66Базальные цистерны мозга
Аксиальный срез на уровне внутренних слуховых отверстий:
1. передняя
цистерна моста мозга;
2. боковые цистерны моста мозга (справа и слева);
3.
мосто-мозжечковые цистерны (справа, слева).
Слайд 67Базальные цистерны мозга
Аксиальный срез на уровне атланто-аксиального сочленения:
1. базальная (основная)
цистерна.
Слайд 68Базальные цистерны мозга
фронтальный срез на уровне гемисфер мозжечка:
1. базальная (основная)
цистерна.
Слайд 69Базальные цистерны мозга
фронтальный срез на уровне 4-го желудочка:
1. цистерна вены
Галена;
2. мостомозжечковые цистерны
Слайд 70Базальные цистерны мозга
фронтальный срез на уровне шишковидной железы:
1. ретропинеальная цистерна;
2.
мостомозжечковые цистерны
Слайд 71Базальные цистерны мозга
фронтальный срез на уровне 3-го желудочка:
1. обходные цистерны
на уровне ножек мозга;
2. мостомозжечковые цистерны
3. боковые цистерны моста мозга
Слайд 72Базальные цистерны мозга
фронтальный срез на уровне 3-го желудочка на один
срез вперед:
1. обходные цистерны на уровне ножек мозга;
2. боковые цистерны
моста мозга
Слайд 73Базальные цистерны мозга
фронтальный срез на уровне турецкого седла:
1. супраселлярная (хиазмальная)
цистерна;
2. кавернозные синусы
Слайд 748. Расположение миндалин мозжечка. Рисуем проекцию большого затылочного отверстия (1
точка – нижняя граница каудального отдела ската мозга; 2 точка
– нижний контур затылочной кости)
Слайд 75Оценка краниовертебрального перехода
Краниовертебральный угол: угол между 1 и 2 линиями
1
линия – по скату мозгу;
2 линия – по заднему контуру
тела С2 позвонка.
Норма 150-180 гр (сгибание, разгибание соотв.)
угол менее 150 гр характеризует аномалию КВП.
Слайд 76Краниовертебральный переход
Угол Богарта:
Угол между 1 и 2 линиями:
1 – по
скату мозга;
2 – линия большого затылочного отверстия.
Норма менее 122 гр.
Увеличение показателя угла Богарта – косвенные признаки платибазии.
Слайд 77Краниовертебральный переход
Линия Чемберлена:
От твердого неба до нижнего контура затылочной кости.
Оценивается
расположение зубовидного отростка тела С2 позвонка по отношению к линии
Чемберлена.
Расположение выше, чем на 0,2 см – косвенные признаки базиллярной импрессии.
Слайд 789. Пневматизация придаточных (околоносовых) пазух носа.
Фронтальные синусы (справа, слева).
Передние и
задние ячейки (каверны) решетчатой кости (справа, слева).
Основная пазуха клиновидной кости
(правая и левая половина).
Верхнечелюстные пазухи (справа, слева).
Ячейки сосцевидных отростков (справа, слева)
Слайд 79Объемное образование крылонебной ямки справа (гемангиома)
Слайд 80Правосторонний продуктивный гайморит (осумкованная жидкость правой верхнечелюстной пазухи)
Слайд 81Киста левой верхнечелюстной пазухи (по медиальной стенке)
Слайд 82Хронический двустронний гайморит, полипоз.
Слайд 84ГМ1, объем носовой полости, 5940 курск
Слайд 8510. орбиты
Оценка расположения глазных яблок.
Норма: 0,5-0,9 см от средней
межскуловой линии до заднего контура глазных яблок
Слайд 88Объемное образование левой обриты с признаками инфильтративного роста
Слайд 89Определяется экзофтальм левого глазного яблока на 0,8 см.
Глазные яблоки по
форме и размерам не изменены, симметричны, данных за наличие патологических
структурных изменений не выявлено. Оболочки левого глазного яблока без признаков инфильтрации, контуры четкие, ровные.
Левая орбита несколько увеличена в размерах: максимальный фронтальный размер справа 3,6 см, слева 3,9 см; вертикальный размер справа и слева 3,7 см. В ретробульбарной клетчатке левой орбиты выявлено наличие неправильной формы зоны изоинтенсивного по Т1 и Т2 МР-сигнала при "нативном" без четких контуров, занимающей большую часть объема орбиты в задних, нижних и максимально латеральных отделах, с распространением в медио-базальные отделы левой височной области /размерами по постконтрастным томограммам 1,2х1,1 см/, крылонебную ямку /размерами по постконтрастным томограммах размерами /2,1х1,3х1,3 см/. После в/в контрастирования определяется диффузный, несколько неоднородный тип накопления контраста. Левый зрительный нерв визуализируется четко, размеры его не изменены, максимальным диаметром 0,4 см. Контуры верхней прямой мышцы глаза прослеживаются на всем протяжении, контуры остальных прямых мышц глаза нечеткие на пре- и постконтрастных томограммах. Канал левого зрительного нерва расширен /справа 0,7 см, слева 1,0 см/.
Определяется отсутствие визуализации нижней стенки левой орбиты /на сагиттальных томограммах/ на протяжении 1,7 см; в задне-латеральных отделах на протяжении 1,0 см; остальные костные стенки орбиты имеют четкие контуры.
Пневматизация левой верхнечелюстной пазухи тотально нарушена за счет зоны неоднородного гипер-изоинтенсивного по Т2 и изоинтенсивного по Т1 при "нативном" исследовании МР-сигнала. В левой половине основной пазухи визуализируются аналогичные изменения. На постконтрастных томограммах выявлено неоднородность зоны изменений с наличием продуктивного компонента /жидкости в повышенным содержанием белка/ несколько эксцентрично, медиально. В верхних и латеральных отделах левой верхнечелюстной пазухи и левой половины основной пазухи определяется диффузный неоднородный МР-сигнал на постконтрастных томограммах /+ткань/.
Пневматизация правой верхнечелюстной пазухи субтотально нарушена за счет кистозного образования в области верхней стенки размерами 3,2х2,8х2,2 см, неравномерного утолщения пристеночной слизистой оболочки в большей степени в области нижней стенки /до 0,6 см/. В задних кавернах правой решетчатой кости выявлено локальное утолщение слизистой оболчоки размерами 1,2х0,6 см.
Хиазма без патологических изменений. В сравнении с последними данными КТ от 02/2006г-без сущесвтенных динамических изменений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина объемного образования ретробульбарного пространства слева с распространением в медио-базальные отделы левой височной области, крылонебную ямку, верхние и латеральные отделы левой верхнечелюстной пазухи.
Слайд 90Объемное образование нижнего отдела правой орбиты (инфрабульбарное)
Слайд 91Небольших размеров объемное образование левой орбиты, (ретробульбарное)
Слайд 92Объемное образование медиальных отделов правой орбиты
Слайд 95№35490 – меланома правого глазного яблока
Слайд 97№28774 - Новообразование левой орбиты
Слайд 98Главное - Заключение:
Формулируется по протоколу:
На 1-ом месте – наиболее значимое
в клиническом аспекте заболевание.
При гидроцефалии:
степень расширения ЖС;
симметричность (асимметричная,
моновентрикулярная и т.д.)
тип - внутренняя, наружная, смешанная (есть ли приоритеты) в случае возникновения гидроцефалии за счет атрофических изменений серого или белого вещества присоединяется слово заместительная.