Слайд 1Методы лабораторной, инструментальной диагностики заболеваний ЖКТ.
Доцент, к.м.н. В.И. Бут-Гусаим
Слайд 2ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ ТОНКИМ ЗОНДОМ:
Энтеральные раздражители
(пробные завтраки):
кофеиновый завтрак Кача – раствор 0,2 г кофеина в
300,0 мл воды;
завтрак Зимницкого – 300, 0 мл 5% мясного бульона;
алкогольный завтрак Эрмана (Ehrmann) – 300,0 мл 5% раствора этанола;
завтрак Лепорского – 300,0 мл свежего капустного сока;
Слайд 3ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
5. хлебный завтрак Эвальда – Боаса (Ewald
– Boas), состоящий из 400 мл жидкого чая или воды
и 50 г черствой белой булки, накрошенной в воду;
6. завтрак М.П. Петровой и С.М. Рысс - 300,0 мл 7% отвара сухих капустных листьев;
эуфиллиновый завтрак – в 300 мл воды растворяют эуфиллин из расчета 7 мг на 1 кг масса тела больного, но не более 500 мг;
введение 300 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;
введение 300 мл 10% раствора хлорида натрия;
Слайд 4ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Фракции желудочного содержимого:
1. натощаковая;
2. базальная;
3.
остаток;
4. последовательная секреция или часовое напряжение.
По
времени такое исследование занимает 2,5 – 3 , 5 часа.
Слайд 5ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Парентеральные раздражители:
инсулин,
гистамин
пентагастрин.
Слайд 6ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Инсулин является мощным стимулятором главных и, в меньшей
степени, обкладочных клеток слизистой желудка. Он вводится подкожно (10 ЕД)
или внутривенно (4 - 6 ЕД простого инсулина).
Слайд 7ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Инсулин в качестве раздражителя целесообразно применять лишь при
контроле эффективности проведения селективной ваготомии как лечебного мероприятия при язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки. Если после её проведения введение инсулина не вызывает стимуляции желудочной секреции, то результат операции расценивают как эффективный.
Слайд 8ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Гистамин вызывает стимуляцию главных клеток слизистой желудка.
Используется гистамин в виде 0,1% раствора дигидрохлорида гистамина в двух
вариантах:
субмаксимальная стимуляция (тест Ламблена) – 0,08 мг на 10 кг массы тела больного;
2. максимальная стимуляция – 0,24 мг на 10 кг тела больного (до 0,32 или даже до 0.4 мг на 10 кг тела больного).
За 30 минут до введения гистамина вводится подкожно 2 мл 2% раствора супрастина для устранения общего влияния гистамина.
Слайд 9ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Наиболее физиологичным и безопасным парентеральным стимулятором желудочной секреции
является пентагастрин. Это синтетический аналог пищеварительного гормона гастрина. Вводится он
подкожно из расчета 6 мкг на 1 кг массы тела больного или в стандартной отечественной дозировке – 0,1 мл на 10 кг тела больного.
Слайд 10ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Состояние:
Гиперацидное
Нормацидное
Гипацидное
Глубокогипацидное
анацидное
Базальная рН:
< 1,5
1,5
– 1,9
2,0 – 2,9
3,0 – 3,9
6,0 – 8,0
Слайд 11ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Состояние:
Гиперацидное
Нормацидное
Гипацидное
Глубокогипацидное
анацидное
Стимулированная рН:
< 1,2
1,2 – 1,9
2,0 – 2,9
3,0
– 3,9
6,0 – 6,9
Слайд 12ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Нормативы желудочного зондирования:
Базальная секреция 1,5 –
5,5 ммоль/ час;
Стимулированная (пентагастрином 6 мкг/кг массы тела) секреция
18 – 26 ммоль/час.
Слайд 13ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
БЕЗЗОНДОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Наиболее широко известны методы
беззондового исследования желудочной секреции с использованием ионообменных смол. Их использование
ограничено теми случаями, когда применение зондовых методов не возможно из-за сопутствующих тяжёлых заболеваний – ЦВБ, тяжёлые формы ИБС.
Слайд 14ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Существует ряд препаратов, содержащих ионообменные смолы:
гастротест,
ацидотест,
диагнексблау,
гастроглазур,
феназопиридин.
Они содержат в себе
краситель, отщепляющийся от ионообменной смолы в желудке, всасывающийся в кишечнике в кровь, а затем переходящий в мочу. К порции мочи добавляется соляная кислота, под воздействием которой краска проявляется, получившийся цвет сравнивается с эталоном.
Слайд 15ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
ИНТРАГАСТРАЛЬНАЯ рН – МЕТРИЯ:
1. Кратковременная рН-метрия;
2. Продолжительная
(24 - 48-часовая) рН-метрия;
3. рН-метрия с использованием
радиокапсул;
4. Эндоскопическая рН-метрия.
Слайд 16ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Интрагастральная рН-метрия позволяет раздельно измерять рН в:
пищеводе,
кардии,
теле желудка,
антральном отделе,
12 - перстной кишке.
Слайд 17ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Интрагастральная рН-метрия позволяет оценить:
кислотообразовательную функцию желудка,
так
и нейтрализующую его функцию в антральном отделе,
кислотность поступающего в
12–перстную кишку содержимого.
Слайд 18ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Устройства для интрагастральной рН-метрии:
«Радиокапсула» для
беззондового исследования желудочной секреции.
зондовая интрагастральная рН–метрия с использованием
систем «Гастроскан- 5М», "Гастроскан - 24", «АГМ» отечественного производства.
Слайд 19Нормативы рН-метрии:
Положение электрода
Корпусный электрод
Антральный электрод
Базальный период
рН 1,5 – 2,0
рН
6,0 – 8,0
Слайд 20Нормативы рН-метрии:
Положение электрода
Корпусный электрод
Антральный электрод
Стимулированный период
рН 1,2 – 2,0
рН 5,2
- 8,0
Слайд 21ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
Типы желудочной секреции:
Нормальный тип - секреция достигает
своего максимума через 45 минут после введения стимулятора, а затем
постепенно снижается до исходных величин;
Возбудимый тип - секреция достигает максимума уже через 20 минут, а затем постепенно снижается
Слайд 22ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
3. Тормозной тип (при анацидном состоянии), когда даже
при максимальной стимуляции секреция достигает максимума только через 2 часа;
4. Инертный тип (при стенозе привратника), когда эффект стимуляции секреции достигает максимума только через 2 часа, а затем также медленно снижается.
Слайд 23ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ
5. Астенический тип (при ЯБЖ), когда эффект
от стимуляции достигает максимума через 20 минут и столь же
быстро исчезает;
6. Постоянно раздраженный желудок (при ЯБДПК, при хеликобактериозе), когда высокое кислотообразование носит постоянный характер не зависимо от введения стимулятора и после стимуляции увеличивается незначительно.
Слайд 24Электрогастрография
Электрогастрография позволяет изучать двигательную активность желудка в состоянии покоя и
в период пищеварения. Оценка результатов электрогастрограммы делается после подсчета частоты
и амплитуды регистрируемых волн.
Слайд 25ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Эндоскопическое исследование (фиброэзофагогастродуоденоскопия) в настоящее время является обязательной
у больных с заболеваниями желудка.
Слайд 26РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА.
Позволяет выявить:
положение и форму органа,
рельеф
слизистой оболочки,
тонус и перистальтику мышечного аппарата,
функцию привратника,
эвакуаторную способность.
Слайд 27РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА.
Важное значение рентгенологическое исследование имеет при :
диагностике пищеводного
отверстия диафрагмы,
язвенной болезни,
опухолей желудка.
Слайд 28«МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ И
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ»
Слайд 29
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Функциональное исследование печени:
Сущность функциональных проб состоит
в том, что к печени предъявляются требования повышенные настолько, что
больной орган не может с ними справиться, то есть используется метод нагрузок.
Одни пробы исследуют специфическую деятельность печени (пигментная, обезвреживающая, белковообразовательная), другие частично выявляют функцию печени, так как её участие в данном обмене связано с другими органами (углеводный, водный, жировой обмен).
Слайд 30Пигментный обмен об этой функции печени свидетельствует содержание билирубина в
сыворотке крови, в кале и моче.
Слайд 31гемоглобин
эритроцитов
В клетках РЭС: костный мозг
селезенка
лимфоузлы
образуется
билирубин (свободный или непрямой)
циркулирует в крови
печень
переводит
в связанный или прямой
билирубин
желчь
кишечник
в виде
стеркобилина
в виде уробилиногена всасывается в кровь
в кал
всасывается
в мочу в виде
стеркобилиногена
В норме общего билирубина в сыворотке крови 8,5 – 20,5 мкмоль/л,
прямого - 5,1 мкмоль/л,
непрямого до 12 мкмоль/л.
Слайд 32Увеличение общего билирубина происходит при повреждении клеток печени воспалительным токсическим
или неопластическим процессом, при гемолитических заболеваниях.
Увеличение прямого билирубина – при
механической желтухе, повреждении клеток печени рядом лекарств, отравлении беленой.
Увеличение непрямого билирубина – при гемолитической анемии, приёме некоторых лекарственных средств.
Слайд 33Углеводный обмен.
10% массы печени приходится на гликоген, который здесь образуется,
при необходимости переходит в глюкозу.
В норме глюкозы в крови 3,5
– 5,5 ммоль/л.
Слайд 34Белковый обмен.
В печени происходит синтез и депонирование белков. Продукты распада
тканевых белков обезвреживаются и удаляются, образующийся в процессе обмена аммиак
превращается в менее токсичную мочевину. Печень строит белки крови: альбумин, глобулины (альфа, бетта, гамма), фибриноген, протромбин, гепарин, некоторые ферменты; образует липопротеины.
Слайд 35В норме:
Общий белок 65-85 г/л;
Белковые фракции:
альбумины 58-69 ммоль/л
глобулины
43 ммоль/л
Фибриноген 2 - 4 г
Протромбиновый индекс
80-105%.
Слайд 36Для определения нарушения белкового обмена проводят осадочные пробы:
тимоловая (в норме
0-4 ЕД);
сулемовая (в норме 1,6-2,2 мл раствора);
формоловая (в норме отрицательная).
Слайд 37Жировой обмен.
Печень играет основную роль в синтезе и распаде жиров,
фосфолипидов, холестерина и поддержании его уровня в крови.
Холестерин в сыворотке
крови в норме - 3,0-5,18 ммоль/л
Слайд 38Исследование ферментов печени.
Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь
одних ферментов и к уменьшению выработки других.
В норме в сыворотке
крови
АсАТ 0,1-0,45 ммоль/л;
АлАТ 0,1-0,68 ммоль/л;
Щелочной фосфатазы 0,5-1,3 ммоль/л.
Обевреживающая функция печени оценивается пробой с нагрузкой бензойнокислым натрием.
Слайд 39
2. Исследование дуоденального содержимого.
Исследование содержимого 12-перстной кишки проводят для изучения
состава желчи, для выявления поражения желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Получение всех порций указывает на проходимость желчных путей. Отсутствие В и С порций может указывать на наличие камней или сдавление общего желчного протока. Наличие в желчи лейкоцитов, эпителия, хлопьев указывает на воспалительные процессы в желчевыводящих путях.
Слайд 40Большое количество кристаллов холестерина и билирубина встречается при желчекаменной болезни.
Желчь может содержать паразитов (лямблии, яйца печеночной и кошачьей двуустки).
Слайд 41Нормативы дуоденального зондирования:
Слайд 42
3. Рентгенологические исследования.
пероральная холецистография. При этом больной принимает внутрь йодосодержащее
контрастное вещество (билитраст, холевид), обычно вечером, после легкого ужина, через
10-15 часов на рентгенограмме выявляется отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о сохранении его концентрационной функции, при наличии камней в пузыре есть участки просветления;
Слайд 43Рентгенологические исследования.
парентеральная холеграфия: при этом контрастное вещество (билигност) вводят внутривенно
и через 10-15 минут на рентгенограмме видно изображение желчного пузыря
и желчных протоков. Исследование позволяет судить о проходимости желчных протоков, в том числе и печеночных, и состоянии желчного пузыря;
компьютерная томография;
Слайд 444. Радиоизотопные исследования:
Производят с помощью краски бенгальского розового, меченного
йодом I133 и коллоидного раствора золота Аu198.
радиоизотопная гепатография применяется для
изучения функции печени. При заболеваниях печени скорость, степень поглощения и выведения бенгальского розового уменьшается;
сканирование.
Слайд 454.Радиоизотопные исследования:
На сканограмме здорового человека определяются границы печени и равномерное
распределение вещества в ней. При диффузном поражении печени контуры её
неровны и размыты, тень печени имеет пятнистый характер.
При опухоли печени – дефекты поглощения радиоактивного вещества.
Слайд 465. УЗИ: с его помощью можно определить состояние печеночной ткани,
выявить кисты, абсцессы, опухоли печени, установить расположение желчного пузыря и
оценить состояние его стенок, выявить наличие в нем камней.
6. Лапароскопия: эндоскопический осмотр брюшной полости печени снаружи, можно установить причину асцита, сделать прицельную биопсию печени, определить характер желтухи.
Слайд 47МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КИШЕЧНИКА И
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»
Слайд 48Инструментальные методы исследования кишечника:
1. Рентгенологические исследования.
Тонкую кишку можно исследовать рентгенологически
через 2,5 часа после того, как больной выпьет взвесь сульфата
бария. За это время взвесь должна поступить в слепую кишку. Уменьшение или увеличение этого времени указывает на нарушение моторной функции тонкой кишки.
Слайд 49Толстую кишку можно исследовать двумя способами:
1. спустя 24 часа после
приёма внутрь сульфата бария (пассаж бария по кишечнику). За это
время толстая кишка заполняется на всем протяжении. Такое исследование позволяет судить о моторной функции толстой кишки.
Слайд 502. после вливания сульфата бария с помощью клизмы – ирригоскопия.
Такое исследование позволяет выявить сужения, спаечные процессы, состояние рельефа слизистой
оболочки. Можно увидеть дефект наполнения (признак опухоли).
Слайд 512. Эндоскопические исследования:
ректороманоскопия – позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку прямой
кишки на глубину до 35 см. При этом можно обнаружить
воспаление, кровоизлияния, геморроидальные узлы и трещины заднего прохода.
колоноскопия – это эндоскопическое исследование всего толстого кишечника. Позволяет осмотреть слизистую оболочку кишки и выявить отечность, гиперемию, слизь, гной, эрозии, язвы, кровоизлияния, полипы, геморроидальные узлы, трещины прямой кишки, опухоли и др.
Слайд 52Лабораторные исследования кала:
Общий анализ кала или копроцитограмма даёт возможность оценить:
степень усвоения пищи, обнаружить нарушения желчеотделения, скрытое кровотечение, воспалительные изменения,
присутствие паразитов и т.д.
Слайд 53Количество в норме за сутки 100-200 гр., увеличение при обильной
растительной пище, при плохом усвоении пищи и усиленной перистальтике, снижение
при запорах и голодании.
Форма кала в норме колбасовидная и мягкой консистенции. При запорах становится плотным, при спастических колитах имеет вид «овечьего кала».
Цвет в норме коричневый за счет стеркобилина, при поносах – желтый, черный цвет может быть на фоне желудочных и кишечных кровотечений.
Слайд 54Большое время транзита
(100 часов)
Короткое время транзита
(10 часов)
Бристольская шкала кала
Слайд 55Патологические примеси:
слизь;
гной;
кровь;
паразиты.
Слайд 56Микроскопически в кале могут определяться не переваренные остатки пищи в
очень небольшом количестве; когда увеличивается количество нейтрального жира – развивается
стеаторея; мышечных волокон – креаторея; крахмальных зерен –амилорея. Это указывает на нарушение пищеварения в кишечнике.
Лейкоциты в норме – единичные в поле зрения, их увеличение говорит о воспалительном поражении кишечника.
Эритроциты указывают на наличие источника кровотечения и обнаруживаются при язвенных процессах, трещинах прямой кишки, геморрое, глистных инвазиях.
Слайд 57 Химическое исследование кала проводится для определения:
реакции кала (в норме
слабощелочная, кислой становиться при бродильной диспепсии, а резко щелочной –
при гнилостной диспепсии);
реакции на стеркобилин (в норме положительная).
Слайд 58Копроцитограмма в синдромах.
Изменения в копрологическом исследовании можно примерно классифицировать в
патологические типы копроцитограмм. В норме в копроцитограмме – единичные лейкоциты
и переваренные мышечные волокна.
Оральный синдром – не переваренные мышечные волокна, может быть жир, переваренная клетчатка.
Слайд 59 Гастрогенный синдром (ахилия) – жидкий, кислого запаха кал. В
микроскопии: не переваренные мышечные волокна, соединительная ткань.
Недостаточность панкреатического переваривания
– жидкий, большое количество, желто-серый цвет, мазевидной консистенции; микроскопически: много не переваренных мышечных волокон (креаторея), нейтрального жира (стеаторея).
Недостаточность отделения желчи – кал серого цвета, реакция на стеркобилин отрицательная; микроскопически: нейтральный жир, жирные кислоты.
Слайд 60 Энтеральный синдром – жидкий, обильный с мелкой слизью и
пузырьками воздуха; микроскопически: много эпителиальных клеток, жирные кислоты, не переваренные
мышечные волокна.
Дистальный колитный синдром – плотный «овечий кал», слизь на поверхности кала, кал оформлен. Микроскопически: много лейкоцитов, возможны эритроциты.
Слайд 61Дистальный рак кишечника – испражнения грязного, красно-коричнего цвета, лентовидный по
форме. Микроскопически: атипичные клетки, эритроциты. при подозрении на инфекционное заболевание
делается бактериологическое исследование кала.
Слайд 62МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Слайд 63ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Копрологическое исследование.
Испражнения обильные, мазеобразные. Определяется
стеаторея и креаторея.
2. Определение амилазы в крови и моче –
с целью определения функционального состояния поджелудочной железы.
При заболеваниях железы, связанных с нарушением оттока секрета, ферменты поджелудочной железы поступают в кровь, а оттуда в мочу. В норме амилазы в сыворотке крови 12-32 г/ч, в моче – до 160 г/ч.
3. Рентгенологическое исследование даёт мало информации.
Слайд 644. Ультразвуковое исследование или эхография в настоящее время самый доступный
и достоверный метод исследования поджелудочной железы.
Позволяет выявить наличие острого или
хронического панкреатита, заподозрить опухоль, кисты.
5. Радиоизотопное исследование.
Для сканирования поджелудочной железы, применяют метионин, меченный радиоизотопом селена (селен-метионин).
Слайд 65 На сканограмме:
в норме поглощение изотопа должно быть
равномерным,
при опухолях и кистах – обширный дефект накопления изотопов;
при панкреатите – картина пятнистого распределения изотопов.
