Слайд 1МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ в практике акушера-гинеколога
ВОРОНЦОВА Анна Валерьевна
К.м.н., доцент кафедры акушерства
и гинекологии УГМУ
ОБОСКАЛОВА Татьяна Анатольевна
Д.м.н., профессор, зав.кафедрой акушерства и гинекологии
Слайд 2Анатомия молочной железы
Кожный покров
Жировая ткань
Железистая ткань
Соединительная ткань
Сосуды
Составные элементы
Тело молочной
железы
“хвост”
Комплекс соска
Топография
Слайд 4Анатомия молочной железы
( Eskin В.А., 1999)
10 – 20 молочных протоков
Через
протоки отводится содержимое из долей
Доля содержит 20 – 40 долек
Долька
содержит 10 – 100 альвеол
Слайд 5Долька – функциональная единица МЖ
1 – дольковая артерия
2 – альвеолярные
капилляры
3 – секреторный эпителий альвеол
4 – дольковая вена
5 – междольковый
молочный ход
6 – конечный молочный ход
7 – миоэпителиальные клетки
Слайд 6Распределение железистой ткани в МЖ
38,5%
29%
8,8%
18,7%
5%
Слайд 7Процентное соотношение тканей МЖ в разные возрастные периоды жизни женщины
Сметник В.П., 2003
жировая ткань
соединительная ткань
железистая ткань
Слайд 8Лимфоотток от МЖ
основные пути лимфооттока от МЖ
1 – подмышечный (из
латеральных отделов МЖ);
2 - парастернальный (из глубоких слоев МЖ, медиальных квадрантов
и центральной части в окологрудные узлы - по ходу внутренней грудной артерии);
3 – подключичный (от верхних квадрантов);
4 –надключичный
Слайд 9Созревание МЖ
Вплоть до пубертатного периода молочные железы у мальчиков и
девочек одинаковы.
Развитие молочной железы является первым признаком начала полового созревания
у девочек
Слайд 11Пубертат Овуляторные циклы
Беременность Роды
Лактация
Развитие терминальной дольково-протоковой
морфо-функциональной единицы («дольки») МЖ
Russo et al., 1996, 1998, 2006
Дольки
Низкодифференцированные
I, II ТИП
Дольки высокодифференцированные
III, IV ТИП
Наибольший «пролиферативный потенциал»
Наибольшая чувствительность к эстрогенам и канцерогенам
Слайд 14ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ФАЗА
Под преобладающим влиянием эстрогенов происходит уплотнение коллагеновых волокон во
вне-и внутридольковой соединительной ткани, что приводит к сужению внутридолькового пространства
Увеличение
активности фибробластов и кровоснабжения стромы, изменение проницаемости капилляров способствуют росту протоков и их ветвлению, пролиферации альвеолярного эпителия.
Слайд 15ГОРМОНАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА МЖ
I ФАЗА МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО - ВЛИЯНИЕ ЭСТРОГЕНОВЮ
Пролиферация
эпителия протоков и долек
синтез ДНК
митотическая активность эпителия
васкуляризация
гидратация соединительной ткани
пролактинстимулирующее действие
Дисбаланс
гиперплазия эпителия
отек и гипертрофия внутридольковой СТ
Слайд 17
ЛЮТЕИНОВАЯ ФАЗА
Под влиянием прогестерона ЖТ происходит дифференцировка эпителия внутридольковых протоков
и железистая трансформация альвеол, уменьшается проницаемость капилляров и отек соединительнотканной
стромы.
Число эстрогеновых рецепторов в эпителии МЖ снижается, в то время как число прогестероновых остается высоким в течение всего цикла.
Слайд 18
ЛЮТЕИНОВАЯ ФАЗА
Однако, из-за непродолжительного влияния прогестерона (12-14 дней) альвеолы, не
успев развиться, вновь исчезают к началу следующего цикла.
Недостаточная выраженность воздействия
прогестерона обусловливает пролиферацию желез и соединительнотканных компонентов, нередко вызывает обструкцию протоков при наличии секреции в альвеолах.
Постепенно пролиферация альвеол вызывает формирование кистозных полостей.
Слайд 19ГОРМОНАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА МЖ
II фаза менструального цикла
Преимущественно - влияние прогестерона
Дифференцировка
долькового и протокового эпителия
процессы дифференцировки эпителия
сохраняется высокая митотическая
активность
апоптоз
уменьшение количества эстрогеновых рецепторов
активация ферментов 17β – HSD и сульфотрансферазы
увеличение объема долек и паренхимы
Дисбаланс
гиперплазия эпителия
повышение проницаемости капилляров
отек
Слайд 20МЕНСТРУАЛЬНЫЕ ДНИ
Число ацинусов уменьшается, в эпителии отмечаются явления регрессии.
Миоэпителиальные клетки
приобретают уплощенную форму.
Отечность внутридольковой ткани сохраняется вследствие обильного скопления лимфоцитов,
плазматических клеток. Инфильтрация особенно сильна вокруг более крупных сосудов.
Слайд 21Эстрадиол и прогестерон попеременно действуют на молочные железы
Слайд 23Преждевременное телархе
Развитие МЖ до 7,5 лет расценивается как преждевременное (C.J.Garcia,
2000).
Преждевременное телархе может быть изолированным, либо являться симптомом преждевременного
полового созревания центрального генеза.
Может иметь место с одной или двух сторон.
По УЗИ – нормальная железистая ткань!!!
Слайд 24Идиопатическое преждевременное телархе
Является следствие легкой гиперфункции гипофизарно-яичниковой оси.
Скачка роста
не происходит
Костный возраст соответствует биологическому
Менструации не появляются до обычного возраста.
УЗИ малого таза необходимо для дифференциального диагноза изолированного преждевременного телархе и преждевременного полового развития центрального генеза (величина и структура матки и яичников)
Слайд 26Асимметрия МЖ
может развиваться в результате травмы зачатка МЖ в детском
возрасте, хотя во многих случаях причину асимметрии установить не удается.
окончательно
оценить асимметрию железы можно к концу полового созревания.
разница в 100 мл считается выраженной
в 73% случаев увеличивается левая МЖ.
при выраженной асимметрии - хирургическая коррекция после полового созревания.
Слайд 33ПОЛНОЦЕННОЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ МЖ – ПРОТЕКТИВНЫЙ ФАКТОР
«БЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ»
Нормальное становление овуляторной
и гормональной функции яичников
Овуляторные циклы во время спуртов развития молочной
железы (адекватное отношение Э/П)
Беременность в оптимальном возрасте, роды, лактация
Менопауза
«НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРИЗНАКИ»
Раннее менархе
Нарушение функции яичников (ановуляция, НЛФ)
Аборт (до первых родов)
Поздняя менопауза
Соматическая и эндокринная патология
Слайд 34Таким образом,
развитию гиперпластических процессов в молочных железах способствует как
абсолютная гиперэстрогения (при сохраненном менструальном цикле), так и относительная гиперэстрогения
(при недостаточности 2-й фазы).
Слайд 35Но может быть мастопатия не только у женщин с гинекологичес-кими
заболеваниями, но и у здоровых женщин?
Слайд 36Повышена онкологическая опасность именно регулярных менструальных циклов и нормальной функции
желтого тела – эндокринный парадокс!
Pike et all., 2002
Слайд 38Как остановить рост частоты РМЖ?
Первичная профилактика
экология, образ жизни, питание,
физическая активность, вредные привычки, стресс
Вторичная профилактика
скрининг РМЖ
группы риска
мастопатия (фиброзно-кистозная
болезнь) – наиболее частое заболевание МЖ в репродуктивном возрасте!
Слайд 39ОБЩИЕ ФАКТОРЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ РАЗВИТИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В молочных железах
мутация генов
(BRCA1, BRCA2) и пр.;
эпигенетические нарушения (гиперметилирование генов);
повышенная продукция агрессивных метаболитов;
хронический воспалительный процесс
ОВУЛЯЦИЯ «FOREVER»
Слайд 40Генетические факторы
Gaducci A., Biglia N., Cosio S. et al.,
2010; 26(8); 568-577
Слайд 41Дочери носительниц BRCA1 и BRCA2
Очень раннее возникновение опухолей (18-24 года)
Риск РМЖ и РЯ 50%-85% (RR в популяции в 30
лет 0.43)!
Маммографический скрининг начинается в 25-30 лет (C)
Era of hope (press release) 2011, ACOG 2011
Слайд 42Как остановить рост частоты РМЖ?
Первичная профилактика
экология, образ жизни, питание,
физическая активность, вредные привычки, стресс
Вторичная профилактика
скрининг РМЖ
группы риска
мастопатия (фиброзно-кистозная
болезнь) – наиболее частое заболевание МЖ в репродуктивном возрасте!
Слайд 43•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Прогностические факторы, повышающие риск рака МЖ
ИМТ ≥ 30
короткая лактация (до
6 месяцев)
менархе до 12 лет
отсутствие в анамнезе родов
первые роды в
возрасте старше 30 лет
стрессовые ситуации (смерть близких, серьезные проблемы в
семье и на работе и т.д.)
ушибы, перенесенный мастит, операции на МЖ
онкологические заболевания МЖ у родственниц 1-2 степени родства
носительство гена BRCA
гинекологические заболевания, ассоциируемые с дефицитом прогестерона (миома, гиперплазия эндометрия, эндометриоз, опухоли и кисты яичников, дисфункция яичников, бесплодие и др.)
III Междисциплинарный форум «Медицина молочной железы» 23-24 мая 2014 года. Междисциплинарная
ассоциация специалистов репродуктивной медицины и Российская ассоциация маммологов
Слайд 44 Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH et al. Benign
breast disease and the risk of breast cancer. New Engl
J Med 2005;353:229–37
Диффузная мастопатия – фактор риска РМЖ?
Слайд 46 Структура пролиферативных
заболеваний МЖ у женщин репродуктивного возраста
Частота различных форм мастопатии
в популяции
составляет 30-65%
Слайд 48Принципы ведения пациенток с мастопатией
Приказ № 572н от 01.11. 2012
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и
гинекология»
Оказывается врачами акушерами-гинекологами, прошедшими тематическое усовершенствование по патологии молочной железы
… Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкодиспансер для верификации диагноза. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными новообразованиями молочных желез находятся под наблюдением акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.»
Слайд 491. Жалобы.
2. Анамнез.
3. Клиническое обследование МЖ: — осмотр, пальпация (в
положении стоя, лежа) ткани желез, соска, региональных лимфатических узлов, определение
отделяемого из сосков.
4. Дополнительные методы исследования.
Методы диагностики мастопатии
Слайд 501. Genevieve Plu-Burea, Monique G.Le, Regine Sitruk-Ware, Jean-Christophe Thalabard Cyclical
Mastalgia and Breast Cancer: Result of a Freanch Cohort Study,
Cancer Epidemiol Biomarkets Prev 2006
Циклическая масталгия – клинический маркёр повышенного риска рака молочной железы
Слайд 51Осмотр и пальпация МЖ
Пальпация (с уточнением, что и где беспокоит
пациентку):
поверхностная обеих МЖ,
затем глубокая
Цель пальпации: зафиксировать внимание на подозрительных зонах
и особенно тщательно исследовать эти участки.
Слайд 53Кожные симптомы: симптом умбиликации
При обычном осмотре небольшой узел не виден
(левый снимок). При смещении кожи кверху возникает втягивание кожи, обусловленное
натяжением связок Купера (правый снимок).
Рак инфильтрируют связки Купера, в результате чего понижается эластичность кожи, ее подвижность и смещаемость.
Слайд 54Кожные симптомы
Симптом неравномерного складкообразования (морщинистость кожи над опухолью):
если в условиях
нормы кожу захватить большим и указательным пальцами, то возникают продольные
параллельные складки кожи. Кожа над опухолью захватывается в складку не свободно, и складки эти неравномерные.
В случае РМЖ в субмаммарной складке, связки Купера уже в ранней стадии спаяны с грудной фасцией: при поднятии рук больной возникает втягивание, соответствующее локализации опухоли (при опускании рук втягивание исчезает)
Слайд 55Кожные симптомы:
симптом лимонной корки
Распространенный рисунок лимонной корки при карциноматозном мастите.
Рисунок
лимонной корки при неоперабельном раке молочной железы
Слайд 56Болезнь Мондора
В 1929 г. Французский хирург Mondor впервые дал описание
патофизиологического и клинического течения тромбо- и перифлебита грудонадчревных вен. С
тех пор это заболевание во всем мире принято называть его именем (“Maladie de Mondor”).
Болезнь Мондора представляет собой особую форму тяжевидных поверхностных флебитов: грудонадчревная вена на участках 10 – 40 см болезненна, тверда, тяжевидна.
15 – грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae). Подкожные вены боковой стенки туловища. Являются коллатералями между верхней и нижней полыми венами. Впадают в подмышечную вену. Образуют околососковое сплетение, plexux venosus areolaris (16).
Слайд 57Болезнь Мондора
Образование тяжа наиболее четко видно при поднятии МЖ кверху.
При таком положении возникает так называемый «phlebite fil de fer».
Слайд 58Болезнь Мондора
Флебиты, вызывающие образование короткого тяжа в области МЖ, могут
вызывать втягивание кожи и симулировать симптом умбиликации.
Слайд 59Выделения из сосков
Выделения из соска в виле капли крови при
внутрипротоковой папилломе
Серозные спонтанные выделения из соска при раке МЖ
Кровянистые выделения
из многочисленных отверстий при папилломатозе молочных протоков
Спонтанное мазеобразное выделение при липогранулеме
Слайд 60Симптом втяжения соска
Втяжение соска и рисунок лимонной корки при карциноматозном
мастите.
Скиррозный рак молочной железы: звездчатое втягивание левого соска.
Слайд 62•
•
•
•
•
•
•
•
•
Осмотр и пальпация молочных желез
УЗИ молочных желез + допплерография
Рентгеномаммография (дуктография)
Микроскопическое
исследование отделяемого из
соска
ТТГ, св.Т4, ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон
консультация врача-эндокринолога
УЗИ
щитовидной железы, надпочечников
МРТ с контрастом
Консультация врача-онколога
Приказ МЗ РФ №572н от 12.11.2012 г.
«Об утверждении Порядка оказания медицинской
помощи по профилю «акушерство и гинекология
(за исключением использования ВРТ)»
N60 - N62 - N64
Слайд 63N64.4 Мастодиния
• Осмотр и пальпация молочных
желез
• УЗИ молочных желез +
допплерография
•
Рентгеномаммография
Приказ МЗ РФ №572н от 12.11.2012 г.
«Об утверждении Порядка оказания
медицинской
помощи по профилю «акушерство и гинекология
(за исключением использования ВРТ)»
Слайд 64 После проведенного осмотра и изучения факторов риска медицинским персоналом
кабинета формируются следующие группы пациенток
Группа 1 – здоровые лица, не
имеющие факторов риска и изменений в МЖ;
Группа 2 – лица, имеющие анамнестические факторы риска без изменений в МЖ;
Группа 3 – лица, имеющие анамнестические факторы риска и изменения в МЖ;
Группа 4 - лица, имеющие изменения в МЖ без наличия анамнестических факторов риска.
Слайд 65В соответствии с принадлежностью пациентки к определенной группе определяется дальнейший
маршрут обследования:
1 группа - очередной осмотр в кабинете через 1-2
года, обучить самообследованию МЖ
2 группа - дополнительное УЗИ МЖ, при наличии показаний провести консультации у соответствующих специалистов, занятия в школах здоровья, самообследование.
3 и 4 группы – дополнительно ММГ, при наличии показаний – дообследование (КТ, МРТ, п/биопсия).
Алгоритм ведения
Слайд 66Медикаментозная терапия с точки зрения доказательной медицины
(Cochrane collaboration, 2003)
Препараты, с
классом доказательности А
Агонисты дофамина (карбеголин)
Производные тестостерона (даназол)
Антиэстрогены (тамоксифен)
Фитоэстрогены и фитопрепараты
(масло вечерней примулы, витекс священный)
Препараты с классом доказательности В
Монофазные КОК
Гестагены (Прожестожель, гель)
Агонисты ГнРГ
НПВС
Препараты с классом доказательности С
Витамины, Диуретики