Слайд 1Нарушения баланса натрия и воды
К.М. Лебединский
Слайд 4Что такое норма?
Что поддерживает эти пропорции?
Слайд 5ОБМЕН НАТРИЯ И ВОДЫ:
кое-что из физиологии…
Поступление воды и натрия
извне…
Что такое «изотонический раствор»?
Альдостерон
Вазопрессин – АДГ (V2-рецепторы)
Предсердный натрийуретический пептид (нисеретид)
Норма Na+ плазмы: 136 – 145 ммоль/л
Когда бывает жажда?
Слайд 6Есть два подхода –
«старый» и «новый»…
«… Никогда не нужно
быть первым, кто принимается за новое и последним, кто отказывается
от старого…»
Frank Howard Lahey (1880-1953)
Слайд 7НОВАЯ СХЕМА
стоит
на «трех китах»:
Na+плазмы (норма: 136-145 ммоль/л)
Осмолярность
плазмы (норма: 285-295 мосмоль/л)
Волемический статус (норма ОЦК: 70 мл/кг,
норма ЭЦЖ: 200 мл/кг)
Все нарушения обмена воды и натрия классифицированы по этим трем признакам…
Слайд 8В итоге получается такая классификация:
Гипонатриемии (
Гипотонические:
Изоволемическая
Гиперволемическая
Гиповолемическая
Гипернатриемии (>145 ммоль/л):
Изоволемическая
Гиперволемическая
Гиповолемическая
Слайд 11Все хорошо на бумаге
(и на слайдах!),
но…
У нас почти нет осмометров!...
Распространено бездумное применение фуросемида…
Большинство
полагает, что «изотонический» раствор изотоничен, а «физиологический» – физиологичен…
Никто ничего не считает, даже примерно…
Инфузионные программы не подстраиваются под климат и время года…
Слайд 13ГЕМАТОКРИТ:
модель пропорции секторов
Слайд 14МОЖНО ЛИ
ДОВЕРЯТЬ Ht?
Ориентировка на Ht – ТОЛЬКО при условии
изоосмолярности (280—305 мосмоль/л)!
СКГЭ (MCHC) = Hb/Ht
Норма: 320—360 г/л
Слайд 15Нарушения
гидратации и осмолярности:
ОБЩИЕ ПРАВИЛА
Все всегда начинается с внеклеточного
сектора!
Он же определяет вид нарушения осмолярности
Он же определяет
общий баланс жидкости
Он – ведущий, а клетка – ведомый сектор!
Осмолярность внутри клетки считается нормальной!
Осмолярность потерь обратна итогу!
Вода движется в сторону большей осмолярности
Дегидратация не исключает отека!
Слайд 16Изоосмолярная
дегидратация
Потери из ЖКТ, перитонит
Ожоги
«Третье пространство» (там, где
оно есть!)
(Кровопотеря: Ht падает!)
Слайд 17Изоосмолярная
дегидратация
Расчет дефицита жидкости:
Устранение причины!
Возмещение объема изотоничными средами
Возможен контроль по Ht
Слайд 18Изоосмолярная
гипергидратация
Сердечная недостаточность
Избыточная инфузия
Ренальная олигоанурия
Слайд 19Изоосмолярная
гипергидратация
Устранение причины!
Выведение избытка жидкости
Слайд 20Гиперосмолярная
дегидратация
Дефицит воды
Гипервентиляция
Обильный пот
Гипо- или изостенурия (несахарный
диабет?)
Слайд 21Гиперосмолярная
дегидратация
Расчет дефицита свободной воды неточен:
Устранение причины (десмопрессин?)!
Возмещать
дефицит 0,45% NaCl или 5% глюкозой
Необходимо «титрование» эффекта!
Слайд 22Гиперосмолярная
гипергидратация
Избыток гипертонических растворов
Изотоничная инфузия при снижении функции почек
Слайд 23Гиперосмолярная
гипергидратация
Устранение причины!
Салуретики, если эффективны
Эфферентные методы?
Контроль в
динамике!
Слайд 24Гипоосмолярная
дегидратация
Дефицит Na+
Осмотический диурез
Минералокортикоидная недостаточность
Слайд 25Гипоосмолярная
дегидратация
Расчет дефицита Na+ ненадежен:
Устранение причины!
Восполнение дефицита Na+
5,85% или 7,2% NaCl
Осторожно: острый понтинный миелинолиз!
Контроль в
динамике!
Слайд 26Острый понтинный миелинолиз
«Осмотическая демиелинизация»: олигодендроциты лежат близко к сосудам
серого вещества…
Возникает из-за слишком быстрой коррекции Na+, если гипонатриемия
длилась более 48 ч
Признаки: нарушение сознания, парез глазодвигательного нерва, парез верхних конечностей, затем – тетраплегия
Бывает экстрапонтинный миелинолиз…
Прогноз плохой!
Диагноз – МРТ!
Слайд 27Острый понтинный миелинолиз
Na+ >125 ммоль/л – срочности уже нет!
Коррекция
8 ммоль/л в сутки
Na+плазмы = Vраствора(Na+раствора – Na+плазмы)/ООВ+1,
где ООВ = МТ0,6140/Na+плазмы = 84МТ/Na+плазмы
Слайд 28Гипоосмолярная
гипергидратация
Cердечная недостаточность
Избыток гипотонических растворов
Боль (посредством АДГ)
Синдром
неадекватной секреции АДГ (SIADH)
Слайд 29Синдром неадекватной секреции АДГ
(SIADH)
Опухоли (овсяноклеточный рак легкого)
Ткань больного
легкого (ХОБЛ, пневмония, tbc…)
Повреждения ЦНС
Наркотики, нейролептики, антиконвульсанты, антидепрессанты,
цитостатики…
Высокое среднее давление в альвеолах!
Осмолярность мочи > осмолярности плазмы
Na мочи > 20 ммоль/л
Терапия: -ваптаны!
Слайд 30Гипоосмолярная
гипергидратация
Устранение причины!
Ограничение жидкости
Диуретики
Эфферентные методы…
Слайд 31Электролитные расстройства: основные идеи
Искать причину!!!
Не ставить диагнозы нарушений
ВЭБ «по клинике»!
Не корригировать все отклонения подряд!
Принцип расчета:
МТ 0,2 (Снорм – Спац), кроме К+!
Расчет – только ориентир: всегда титровать эффект!
Отличать «типовые» ситуации от нестандартных
В последних – просить максимум лабораторных данных
