Нарушения сердечного ритма

«Torsades de pointes»

миокарда
• возникающие в различные фазы острого инфаркта
миокарда
• у больных с

постинфарктной аневризмой
Некоронарогенные
A. Наследственные
• синдром удлиненного интервала QT
• синдром Бругада
• аритмогенная дисплазия сердца (АДС)
Б. Связанные с другими заболеваниями
• на фоне кардиомиопатий
• после перенесенного миокардита
• после операций на сердце
B. Идиопатические

51-100 – ускоренный идиовентрикулярный ритм
От 100 – 250 – желудочковая

тахикардия
Выше 250 – трепетание желудочков

По продолжительности
Устойчивые – длительностью более 30 сек
Неустойчивые – длительностью менее 30 сек 

По характеру клинического течения
Пароксизмальные
Непароксизмальные

мономорфная ЖТ
• желудочковые аллоритмии
3. По локализации аритмогенных очагов
• из выводного

отдела правого желудочка
• из выводного отдела левого желудочка
• прочие
4. По влиянию фармакологических препаратов
• чувствительные к аденозину
• катехоламинзависимые (чувствительные к бета-адреноблокаторам)
• чувствительные к верапамилу
5. По электрофизиологическому механизму
re-entry
триггерный автоматизм
повышенный автоматизм

частотой  ≥ 120 уд/мин
(продолжительность цикла

в купировании вследствие гемодинамических нарушений в течение

ЖТ: ≥3 комплексов, прекращающаяся спонтанно.

комплексах

с удлинением интервала QT в покое. Аритмия спровоцирована антиаритмическим агентом

класса III - соталол.



B: Torsade de pointes, форма желудочковой тахикардии. 

плоскости QRS, (гликозидная интоксикация или катехоламинергическая полиморфная ЖТ)

(продолжительность цикла: 200 мс) по типу синусоидальных мономорфных комплексов. Отсутствует

изоэлектрический интервал между комплексами.

вариабельностью волны, частотой желудочков > 300 ударов в минуту (продолжительность

цикла <200 мс).

определяется ≥3 эпизодами устойчивой ЖТ/ФЖ или соответствующими разрядами ИКД в

течение 24 часов.

Шагаса
С-м Бругада
С-м
удл QT
С-м
укор QT
Катехол. полиморф ЖТ
ЖТ из выносящего

тракта

Фасцикулярная ЖТ

ЖТ из сосочковых мышц

Arrhythmia & Electrophysiology Review 2018;7(4):238–46.

1971, 1983 г.)

есть
разъяснительная
беседа
Медикаментозное
лечение
подавление/устранение ЖЭ
Оценка бремени ЖЭ
РЧА
Неэффективность МТ
Обратимое нарушение ФЛЖ
мономорфная ЖЭ
Разъяснительня беседа
Лечение

СПС

Симптомы сохраняются

>10000 ЖЭ/час

<10000 ЖЭ/час

Длительность цикла менее 600 мс (свыше 100 ударов в минуту);

Продолжительность эпизода менее 30 секунд.

ЖЭ у пациентов без СПС и наследственных аритмогенных синдромов при

отсутствии клинической симптоматики рассматривать как вариант нормы. (IIa –C).
Пациентам с бессимптомной или малосимптомной ЖЭ без СПС антиаритмическая терапия и радиочастотная катетерная абляция не показаны . Рекомендовано проведение разъяснительной беседы, касающейся этиологии и прогноза заболевания. (I – C).
У пациентов с эпизодами НУЖТ и СПС рассмотреть вопрос о проведении инвазивного ЭФИ (при наличии эпизодов сердцебиения, синкопальных состояний). (IIa – C).

с СПС (ПИКС, Систолическая дисфункция ЛЖ) показаны БАБ (I -

A).
У пациентов с эпизодами НУЖТ пробное назначение БАБ (IIb – C) .
У пациентов с эпизодами НУЖТ без СПС возможно применение недигидропиридиновых АК. (IIb – C).
У пациентов с эпизодами НУЖТ при отсутствии эффекта от БАБ или недигидропиридиновых АК - антиаритмические препаратов классов Ib, Ic и III . (IIb. – C).
РЧА у пациентов с часто рецидивирующими эпизодами НУЖТ (>10000 ЖЭ/сутки), выраженной клинической симптоматикой и/или аритмогенной кардиомиопатией. (IIа. – B).
Амиодарон, соталол и/или БАБ в сочетании со стандартной медикаментозной терапией у пациентов с СПС для уменьшения симптомных НУЖТ (IIb. – B).

сердца
СПС есть
СПС нет
Лечение основного заболевания
ИКД при показаниях
Подавление ЖТ
Подавление ЖТ
Бета-блокаторы/другие ААП
РЧА
ИКД

(злокачественный вариант ЖТ)

Перепрограмирование ИКД
ААП

РЧА

в 100 мл 5% декстрозы в/в капельно. добавить 150 мг

в разведении при возобновлении ЖТ
или
лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5-0,75 мг/кг) до эффекта или дозы 3 мг/кг

нет эффекта - ЭИТ последовательно 200–360 Дж либо новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) в/в

нет эффекта - ЭИТ либо магния сульфат 2 г в/в медленно;

сердца

неотложная КАГ
и полная реваскуляризация при необходимости
Рецидивирующая ЖТ/ФЖ или частая

неустойчивая ЖТ

Кардиоверсия/дефибрилляция
Сверчастая стимуляция
Амиодарон 300 мг в?в
лидокаин

Рассмотреть необходимость реваскуляризации

Рассмотреть возможность катетерной аблации

Пациент стабилен

Терапия ББ (метопролол 5 мг в/в)

желудочков. (40 дней после перенесенного инфаркта миокарда и 90 дней

после процедур реваскуляризации)

Реанимационные мероприятия/дефибрилляция

ОКС нет

Лечебные/профилактические мероприятия

Оценка функции ЛЖ через 40 или 90 дней

ФВ>35%

ФВ<35%

Медикаментозная
терапия

ИКД

Вспомогательное лечение

ОКС есть

СПС есть

СПС нет

Наследственный
Аритмогенный
синдром

Обратимая причина

Коррекция
обратимых
причин

нет

да

Нет полной коррекции

№ 29, Москва

кровообращения, вызванную ФЖ желудочков или ЖТ, после исключения других причин

или обратимых факторов;
Пациенты с органическим поражением сердца и устойчивыми пароксизмами ЖТ, независимо от тяжести их гемодинамических проявлений;
Пациенты с обмороками неясного происхождения, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или ЖТ с острыми, тяжелыми нарушениями гемодинамики.

Клинические рекомендации по диагностике и Лечению нарушений ритма сердца и проводимости. Кардиологический вестник / №3 / 2014

выброса левого желудочка (ФВЛЖ)

чем через 40 дней), при наличии недостаточности кровообращения II–III функционального класса (ФК), по классификации NYHA, или с ФВЛЖ <30%, в те же сроки после инфаркта миокарда, при наличии недостаточности кровообращения I ФК по NYHA;
больные с ФВЛЖ <35% на фоне дилатационной кардиомиопатии, при наличии недостаточности кровообращения II–III ФК по NYHA;
больные с ФВЛЖ <40% после инфаркта миокарда, с эпизодами неустойчивой ЖТ, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или устойчивой ЖТ.

Клинические рекомендации по диагностике и Лечению нарушений ритма сердца и проводимости. Кардиологический вестник / №3 / 2014

QT, синдроме удлиненного интервала QT, синдроме ВПВ, синдроме Бругада и

аритмогенной дисплазии правого желудочка

желудочка;
феномен ранней реполяризации желудочков;
острый коронарный синдром;
аневризма левого желудочка;
стенокардия Принцметала;
острый перикардит;
гемоперикард;
тромбоэмболия

лёгочной артерии;
расслаивающая аневризма аорты;
электролитные нарушения (гиперкалиемия, гиперкальциемия);
гипотермия/гипертермия;
аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка;
механическая компрессия выносящего тракта правого желудочка (например, опухоль органов средостения);
передозировка трициклических антидепрессантов;
кокаиновая интоксикация;
различные заболевания центральной и вегетативной нервной системы (субарахноидальное кровоизлияние; геморрагический инсульт; атаксия Фридриха);
мышечная дистрофия Дюшена–Беккера.

вздохи
Начать СЛР
Не делать перерывов, обеспечить качественную СЛР
Вызвать реанимационную бригаду
Оценить ритм
Поддается

дефибрилляции
ФЖ/ЖТ без пульса

Не поддается дефибрилляции
ЭМД/асистолия

Первый разряд

Немедленно возобновить СЛР

Немедленно возобновить СЛР

Дополнительные реанимационные мероприятия

Без прерывания непрямого массажа сердца
Интубация при необходимости
Обеспечить в/в доступ
Ввести вазопрессоры и антиаритмики
Устранить обратимые причины

Мониторинг и поддерживающая терапия после предотвращенной остановки сердца
ЭКГ в 12 отведениях
Перфузия/реперфузия
Оксигенация и вентиляция
Контроль температуры тела
Устранение обратимых причин эпизода

мс)
Тахикардия с широкими комплексами QRS> 120 mc
Ритмичная или неритмичная
ритмичная
неритмичная
QRS

как при синусовом ритме
СВТ с блокадой
Антидромная СВРТ

ИМ в анамнезе или
Органическое поражение сердца
ЖТ

Вагусные пробы или
аденозин

АВ проведение 1:1?

Да или неизвестно

Нет

ФП
ТП с нерегулярным АВ проведением и
Блокадой НПГ или
Антеградным проведением через доп пути

Желудочковый ритм быстрее предсердного

ЖТ

Предсердный ритм быстрее желудочкового

ТП

Морфология QRS в прекордиальных отведениях:

Типичая
БЛПНГ НЖТ
БПНПГ

Нет морфологии R/S
От начала R до S ЖТ
Более 100 мс

По типу БПНПГ
qR, Rs или Rr’ в V1
Фронтальная ось
От +900 до -900

ЖТ

По типу БЛНПГ
R в V1 более 30 мс
От R до S в V1 более 60 мс
qR или qS в V6

ЖТ

ингаляция O2
ЭКГ, АД-монитор
Состояние стабильное
Состояние нестабильное: гипотензия, СН, ОКС
Кардиоверсия: ТП -50

Дж, СВТ-50 Дж,
МА- 100-200 Дж, мономорфная ЖТ-100 Дж, полиморфная ЖТ-200 Дж

МА/ТП

СВТ с узким QRS

СВТ с широким QRS

ЖТ

Torsade de Pointes

Контроль ЧСС
Пропранолол
Верапамил
Дигоксин

Или

Восстановление
ритма
Прокаинамид
амиодарон

Вагусные
пробы

АТФ 10 мг за 1-3 сек
Повторы до 30 мг

Верапамил 5 мг
Через 15-30 мин
5-10 мг в/в

АТФ 10 мг за 1-3 сек
Повторы до 30 мг

Амиодарон 5 мг/кг
Лидокаин до 3 мг/кг

Прокаинамид 20-30 мг/мин
до 17 мг/кг

ЭИТ 100 Дж

Сульфат магния
2-4 г в/в за 5-10 мин

Учащающая ЭКС
ЭИТ 200 ДЖ

WPW