НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ ЛНУ имени Тараса Шевченко Луганск

или стойко сохраняются выраженные нарушения витальных функций и жизненно опасные

неврологические расстройства.

которых врач любой специальности должен оказывать помощь безотлагательно.

10% от общей госпитализации

патологического процесса.
3. Локализовать очаг.
4. Оценить степень нарушений функций.

затруднены
Быстрое нарушение функций не только нервной системы, но и других

систем и органов

энцефалиты, септический тромбофлебит мозговых вен и синусов).
Острые нарушения мозгового кровообращения

и субарахноидальные кровоизлияния.
Остро проявляющиеся опухоли и абсцессы головного мозга.
Осложнения закрытой черепно-мозговой травмы (травматические внутричерепные гематомы).
Острые гипокинетические состояния (миоплегия, миастения и миастенические синдромы).
Нейроинтоксикационные синдромы, возникающие вследствие отравлений и дисметаболических процессов
Эпилептический статус.

мозга,
- отек мозга,
- дисциркуляторные расстройства,
- метаболические

нарушения.

1. Исследование состояния жизненно важных функций – дыхания и кровообращения:
-

проходимость дыхательных путей;
- характер дыхания, патологические формы дыхания;
- частота и наполнение пульса, нарушения сердечного ритма;
- измерение артериального давления.
2. Оценка состояния сознания: оглушение (умеренное, глубокое), сопор, кома.
3. Общее обследование:
- признаки травмы,
- кровотечения из ушей и носа,
- периокулярные гематомы,
- кожные покровы,
- запах изо рта,
- температура тела.
4. Неврологическое исследование.
5. Офтальмологическое исследование.
6. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

- реакции на свет
Состояние зрачков при поражении различных уровней центральной

нервной системы:
- при поражении коры головного мозга - зрачки без особенности;
- подкорковых узлов – узкие, с сохранной реакцией на свет;
- среднего мозга – широкие, шире па стороне очага, на свет не реагируют;
- варолиева моста - резкое сужение,
- продолговатого мозга – симптом Горнера (птоз, миоз, энофтальм).
2. Глазодвигательные нарушения.
3. Поражение функции мимической мускулатуры.
4. Функция языкоглоточного нерва.
5. Исследование двигательной сферы и рефлексов.
6. Исследование менингеальных знаков.
7. Исследование вегетативной функции.

сознания и появление очаговых неврологических симптомов:
- наиболее тяжелые формы

геморрагического инсульта
- черепно-мозговая травма.
2. Быстрое угнетение сознания, не сопровождающееся очаговыми неврологическими симптомами:
- эпилептический припадок,
- нетяжелая черепно-мозговая травма,
- шок кардиогенный, болевой, психогенный,
- электротравма нервной системы.

синдромах:
- инфаркт мозга,
- опухоли и абсцессы мозга,
-

субарахноидальное кровоизлияние,
- посттравматические гематомы,
- тяжело протекающие менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты.

или оболочечных симптомов, без судорожных припадков:
- резкое повышение артериального

давления с синдромом гипертонической энцефалопатии;
- гипо - и гипергликемия,
- острая почечная, печеночная, тиреоидная и надпочечниковая недостаточность,
- острый панкреатит,
- отравление лекарствами, средствами бытовой химии, инсектицидами,
- анафилактический и септический шок,
- резкое переохлаждение.

ясное сознание; 13-14 – оглушение; 9-12 – сопор;
4-8 –

кома (8 – легкая степень, 7-6 – средняя, 4-5 – тяжелая); 3 – смерть мозга.

менее 60 мм рт.ст.).
Критическое повышение АД – «Острая гипертоническая

эцефалопатия».
Эмболии сосудов мозга.
Черепно-мозговая травма – ликворный удар.
Обширные очаговые поражения мозга, дислокация и ущемление ствола мозга.
Эпилепсия.
Резкая гипергликемия (уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л).
Резкая гипогликемия (уровень глюкозы до 0,5-1 ммоль/л).
Экстремальная гипертермия (температура тела выше 41°С) или гипотермия (температура тела ниже 34°С).
Отравление алкоголем, барбитуратами, бромидами, препараты группы фенотиазинов.

скорой медицинской помощи
Частота ком 5,8 на 1000

вызовов
Догоспитальная летальность – 4,4%

Причины развития коматозного состояния:
- инсульт – 57%
- передозировка наркотиков – 14,5%
- гипогликемия – 5,7%
- ИМТ – 3,1%
- диабетическая кома – 2,5%
- отравление лекарствами – 2,5%
- алкогольная кома – 1,3%
- различные яды – 0,6%
Оставались незаподозренные – 11,9%

потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции

жизненно важных функций организма.

Клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций.

к 4 основным:
- внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные,
объемные и др.);
-

гипоксические состояния в результате соматической патологии
(респираторная гипоксия при поражении системы дыхания;
циркуляторная – при нарушениях кровообращения;
гемическая – при патологии гемоглобина); тканевая гипоксия – при нарушении тканевого дыхания;
- падение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе
(гипоксическая гипоксия);
- нарушения обмена веществ (эндокринного генеза и др.)

7-10%
Кровь – 7-10%

Изменение одного из параметров приводит к повышению внутричерепного

давления.

содержимого головного мозга: опухоли, абсцессы, внутричерепные кровоизлияния (спонтанные, травматические).
Экстра- и

интракраниальные патологические процессы (субдуральные и эпидуральные гематомы, тромбофлебит мозговых вен и синусов).
Обширные воспалительные процессы в мозге и мозговых оболочках (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит).
Экзогенные и эндогенные интоксикации, аллергические состояния.

Нарушение дыхания
3. Рвота
4. Нарушение черепной иннервации
5. Парезы и параличи конечностей
6.

Тонические рефлексы
7. Гипертермия
При нарушениях функции ствола, застойных изменениях на глазном дне люмбальная пункция противопоказана. Внутричерепное ликворное давление при отеке мозга значительно выше ликворного давления на люмбальном уровне.

вентиляции и гемодинамики.
Нормализация гомеостаза.
Назначение средств, снижающих внутричерепное давление.
Хирургические методы.

Средства, снижающие

внутричерепное давление.
I группа – гиперосмотические растворы.
II группа – салуретики.
III группа – диакарб.
IV группа – кортикостероидные гормоны.

Дополнительные методы лечения отека мозга.
Форсированное выведение натрия из внутриклеточного пространства –
спиронолактон (верошпирон).

Протекторы гипоксии.
Барбитураты.
Краниоцеребральная гипотермия.

сосудов головного мозга.
2. Гипертоническая болезнь.
3. Патология магистральных сосудов.
4. Системное воспаление

сосудов мозга - артерииты.
5. Заболевания сердца.
6. Эндокринные нарушения.
7. Аневризмы сосудов головного мозга.
8. Болезни крови.
9. Генетический фактор.

кровоизлияние
Вентрикулярное и паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние
Смешанный инсульт
Геморрагический инфаркт

3 недель,
- ранний восстановительный - до 6 месяцев,
- поздний восстановительный

– до 2 лет.
- период стойких остаточных явлений – после 2 лет.

«эксайтотоксичность»
3-й – внутриклеточное накопление кальция
4-й – активация внутриклеточных ферментов
5-й –

повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса
6-й – экспрессия генов
7-й – «отдаленные» последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждения ГЭБ)
8-й – апоптоз

22%
3. Гемодинамический инсульт – 15%
4. Лакунарный инсульт – 15%
5. Инсульт

по типу гемореологической микроокклюзии – 9%

Купирование эпилептического синдрома
4. Купирование резкого психомоторного возбуждения
5.Купирование рвоты и икоты
6.

Купирование отека легких

урокиназа, стрептокиназа.
Гемодилюция в основном гиперволемическая.
Антиагрегантная терапия.
Антикоагулянтная терапия.
Нейропротекторная терапия.

сутки (тромбо АСС, кардиомагнил, кардиАСК, аспирин кардио);
- дипиридамол (курантил)

25-50 мг 3 раза в сутки;
- ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки + дипиридамол 25-50 мг 2 раза в день;
- тиклопидин по 250 мг 2 раза в сутки;
- плавикс (клопидогрель) 75 мг в сутки;
- пентоксифиллин (трентал) по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки или 1200 мг в сутки внутрь.
2. Антикоагулянты:
а) прямого действия (под контролем количества тромбоцитов, уровня антитромбина III, времени свертывания крови и АЧТВ, клинического анализа мочи для исключения микрогематурии):
- низкомолекулярные гепарины (фраксипарин по 7500 ЕД под кожу живота 2 раза в сутки);
б) непрямого действия:
- фенилин по 0,015-0,03 в сутки;
- варфарин по 5-6 мг в сутки.

капельно 2 раза в сутки или по 5-10 мг 3

раза внутрь;
- ницерголин по 4 мг внутримышечно или внутривенно капельно 2 раза в день или по 10 мг 3 раза внутрь;
- инстенон (комбинированный препарат) по 2 мл внутривенно капельно или внутримышечно;
- эуфиллин 2,4% по 10 мл внутривенно струйно или капельно в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день;
- вазобрал (комбинированный препарат) по 2 мл 2 раза в день внутрь;
- циннаризин 0,025 по 2 таблетки 3 раза в день.
4. Ангиопротекторы:
- пармидин 0,25 по 1 таблетке 3 раза в день;
- аскорутин (аскорбиновая кислота + рутин) по 2 таблетки 3 раза в день;
- троксерутин 0,3 по 1 капсуле 2 раза в день или по 5 мл внутривенно;
- этамзилат 12,5% по 2 мл внутримышечно или внутривенно;
- добезилат 0,25 по 1 таблетке 3 раза в день;
- вобензим по 1 таблетке 3 раза в день.
5. Биореологические препараты:
а) плазма, альбумин;
б) низкомолекулярные декстраны:
- реополиглюкин (реомакродекс) по 400 мл внутривенно капельно 1-2 раза в день.

до 25 мг/сут через инфузомат или внутрь по 0,3-0,6 каждые

4 ч. при непрерывном мониторинге АД и ЧСС.
2. Антиоксиданты:
- эмоксипин по 25-50 мг/сут внутривенно капельно в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки;
- мексидол по 100-300 мг внутривенно струйно или капельно в изотоническом растворе хлорида натрия;
- милдронат 10% по 5-10 мл внутривенно струйно или капельно в изотоническом растворе хлорида натрия;
- витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки внутрь;
- аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл внутривенно капельно или 0,5-0,8 внутрь;
- актовегин 10% или 20% по 250 мл внутривенно капельно или по 5 мл внутримышечно.

3 раза в сутки внутрь до еды, или в/м, в/в

(медленно) при острых состояниях - до 1000 мг/сут;
- пирацетам по 5-10 мл в сутки внутривснно или внутрь;
- церебролизин по 15-20 мл внутривенно капельно;
- семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день;
- энцефабол;
- глицин 0,7-1,0 г в сутки сублингвально;
- пикамилон 10% по 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно или по 0,05 3 раза в день внутрь;
- кортексин 10 мг внутримышечно 10 дней.
4. Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм:
- цитохром С по 5 мл внутримышечно;
- цито-мак по 15мг внутривенно;
- актовегин 10% или 20% по 250 мл (1-2 г) внутривенно капельно или по 5-10 мл (400-800 мг) внутривенно струйно или 5 мл внутримышечно;
- рибоксин 2% по 10 мл внутривенно струйно или капельно или по 0,4 внутрь 3 раза в день;
- аплегин по 10 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно.

50-100 мл 5% раствора в/в капельно 1-2 раза в первые

2-3 дня.
2. Желатин 20-50 мл 10% в/в или в/м.
3. Ингибиторы протеолитических ферментов 5-7 дней:
гордокс 400-500 тыс. ЕД, затем по 100 тыс. ЕД 3-4 раза в день в/в
капельно или контрикал (трасилол) 20-30 тыс. ЕД, затем по 10 тыс. 2
раза в/в капельно.
Отменять препараты постепенно.
4. Дицинон (этамзилат натрия) 250 мг в/в 3-4 раза в день 7-10 дней.
5. Препараты кальция:
- хлорид кальция 10% 10 мл в/в,
- глюконат кальция 10% 10 мл в/в.
6.Викасол 1-2 мл 0,1% раствора в/м.

II. Уменьшение проницаемости сосудистой стенки
1. Аскорбиновая кислота 5% 5-10 мл в/в, рутин.

III. Снижение внутричерепного давления, борьба с отеком мозга
1. Стероидные гормоны (дексаметазон 12-30 мг в/в).
2. Осмодиуретики (маннитол 10-20% в/в 400 мг, глицерол 10%, реоглюман).

и др.);
- вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит);
- энтеровирусные, вызванные вирусами Коксаки,

ЭСНО, полиовирусом, паротитные и др.);
- грибковые (торулезные, кандидозные и др.).
2. По последовательности развития:
- первичные (например, менингококковый эпидемический);
- вторичные (туберкулезный).
3. По преимущественной локализации процесса:
- конвекситальные;
- базальные;
- цереброспинальные.
4. По течению:
- острые;
- подострые;
хронические.
5. По характеру воспаления:
- гнойные;
- серозные.

из наличия триады синдромов:
- оболочечного (менингеального) симптомокомплекса;
- общеинфекционных симптомов;
- воспалительных

изменений спинномозговой жидкости (СМЖ).

400-800 мл реополиглюкина; 20-24 мг дексазона (120-150 мг преднизолона) и

1,0 г левомицетина (вводят внутривенно струйно). Если на фоне выполняемой терапии АД остается ниже 60 мм рт. ст., вводят 1 мл (2 мг) 0,2 % раствора норадрепалина в 400 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 30-40 капель/мин. При АД выше 60 мм рт. ст. продолжают инфузию кристаллоидных растворов.
При наличии признаков отека мозга и начинающегося вклинения при нормальном АД внутривенно вводят 20-40 мг лазикса, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

целью профилактики повторных припадков вводят внутримышечно 2 мл 0,5 %

раствора диазепама (седуксен, реланиум, сибазон). При серии судорожных припадков прежде всего предпринимают меры, предупреждающие травматизацию головы и туловища больного, а также возможность аспирации.
При неэффективности назначают 20 % раствор натрия оксибутирата (из расчета 70 мг/кг массы тела; одна ампула объемом 10 мл содержит 2000 мг) внутривенно медленно в 5 или 10 % растворе глюкозы. Начи­нать купирование судорожного синдрома натрия оксибутиратом нежелательно. Преимущество диазепама (седуксена) состоит в его нерезком угнетающем действии на сознание после прекращения судорог.

0,5 % раствора диазепама (реланиум, седуксен) в 10 мл 0,9

% раствора натрия хлорида внутривенно. При необходимости (возобновление судорог, неполное купирование статуса) инъекцию диазепама внутривенно повторяют через 5-10 мин в дозе 2 мл. При отсутствии эффекта вводят внутривенно 20 % раствор натрия оксибутирата (из расчета 70 мг/кг массы тела) в 5 или 10 % растворе глюкозы. Обязательна противоотечная терапия - фуросемид 20-40 мг.
Если использование перечисленных препаратов не купирует в течение 20 мин эпилептический статус, прибегают к ингаляционному наркозу закисью азота в смеси с кислородом (соотношение 2:1).

называемые карпопедальные тонические судороги: кисти и пальцы рук приобретают положение

"руки акушера". Одновременно наблюдаются судороги мышц лица: из-за тонического напряжения круговой мышцы рта губы вытягиваются вперед, как при попытке свистнуть ("рот карпа"). При постукивании согнутым пальцем впереди от слухового прохода отмечается сокращение лицевой мускулатуры с этой же стороны (симптом Хвостека).
Для купирования судорог вводят 10-20 мл 10 % раствора кальция глюконата или - строго внутривенно - 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Дополнительно препараты кальция назначают и внутрь.

болезненны, не сопровождаются утратой сознания и обычно возникают в икроножных

мышцах. Причина таких судорог - низкое содержание калия в плазме крови, обусловленное быстрым и резким обезвоживанием (понос, рвота) или бесконтрольным приемом калийвыводящих диуретиков.
Неотложная помощь: 10 мл панангина или 10 мл 10 % калия хлорида внутривенно. Рекомендуется употреблять в пищу продукты, богатые калием: бананы, курагу, изюм, печеный неочищенный картофель.

ЧМТ – отсутствуют нарушения целости покровов головы или имеются раны

мягких тканей без повреждения апоневроза;
- открытые ЧМТ – имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза.

2. По степени повреждения твердой мозговой оболочки:
- непроникающие - без нарушения целости твердой мозговой оболочки;
- проникающие - при нарушении целости твердой мозговой оболочки.

– Сотрясение головного мозга
2 – Ушиб головного мозга

легкой степени
3 – Ушиб головного мозга средней степени
4 – Ушиб головного мозга тяжелой степени
5 – Диффузное аксональное повреждение головного мозга
6 – Сдавление мозга на фоне ушиба
7 – Сдавление мозга без сопутствующего ушиба

костей основания черепа
Симптомы:
1. Кровотечение в окологлазничную клетчатку («очки»).
2. Повреждение черепных

нервов.
3. Кровотечение и ликворея из носа и ушей.

не требуется. При избыточном возбуждении:
- 2-4 мл 0,5 %

раствора седуксена внутривенно;
- транспортировка в стационар (в неврологическое отделение).

При развитии терминального состояния произвести сердечную реанимацию.
3. При декомпенсации кровообращения:
-

реополиглюкин, кристаллоидные растворы внутривенно капельно;
- при необходимости — допамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или любого другого кристаллоидного раствора внутривенно со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120-140 мм рт. ст.;
- глюкокортикоидные гормоны: преднизолон или солумедрол 90-150 мг либо бетаметазон (целестон) 12-16 мг внутривенно.

применение приема Селлика;
- выполнение прямой ларингоскопии;
Позвоночник в шейном отделе не

разгибать!
- стабилизация шейного отдела позвоночника (легкое вытягивание руками);
- интубирование трахеи (без миорелаксантов!), вне зависимости от того, будет проводиться ИВЛ или нет. При неэффективности самостоятельного дыхания показана ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации:
- 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина подкожно;
внутривенно пропофол 1-2 мг/кг, или тиопентал натрия 3-5 мг/кг, или 2-4 мл 0,5 % раствора седуксена, или 15-20 мл 20 % раствора натрия оксибутирата, или дормикум 0,1-0,2 мг/кг;

фуросемида (лазикса) внутривенно (при декомпенси-рованной кровопотере вследствие сочетанной травмы лазикс

не вводить!);
- глюкокортикоидные гормоны;
- ИВЛ.
7. При болевом синдроме: внутримышечно 4 мл 50 % раствора анальгина и 2 мл 1-2 % раствора димедрола и (или) 2-4 мл (200-400 мг) 0,5 % раствора трамала. Опиаты не вводить!
8. При ранах головы и наружных кровотечениях из них:
- туалет раны с обработкой краев антисептиком .
9. Транспортировка в стационар, где имеется нейрохирургическая служба;
при критическом состоянии — в реанимационное отделение.

мозга принято делить на открытые (с нарушением целости кожных покровов

в месте травмы) и закрытые (без нарушения целости кожных покровов).
К открытым повреждениям позвоночника и спинного мозга относятся огнестрельные и колото-резаные ранения. Они, в свою очередь, подразделяются на проникающие, когда кожная рана сообщается с субдуральным пространством, и непроникающие, когда кожная рана не сообщается с субдуральным пространством.

2-3-е суток. Характеризуется типичной клинической картиной спинального шока.
2. Ранний период

длится 2-3 недели. Характеризуется возникновением синдрома нарушения проводимости спинного мозга в результате его анатомического по­вреждения (сформировавшийся спинальный шок).
3. Промежуточный период длится до 2-3-х месяцев. Характеризуется исчезновением явлений спинального шока и установлением истинного характера повреж­дения спинного мозга.
4. Поздний период начинается с 3-4-го месяца и длится неопределенно долго. Характеризуется очень медленным восстановлением функций спинного мозга, автоматизма ниже уровня поражения.

чрезмерное его раздражение вызывает утомление и истощение нервных клеток с

последующим охранительным торможением в них.
Клинически это выражается в нарушении проводниковой и рефлекторной деятельности спинного мозга ниже места повреждения в виде парезов, параплегий, анестезий и гипостезий, расстройств функций тазовых органов.
В среднем спинальный шок длится от нескольких дней до 2-8 недель.

только при обеспечении иммобилизации. С целью иммобилизации при переломах грудного

и поясничного отделов позвоночника для транспортировки с места травмы в стационар используют жесткие носилки и различного рода щиты, на которые больного укладывают на спину или на живот.

гемоторакс, пневмоторакс, травма органов брюшной полости, внутреннее и наружное кровотечение).
2.

Восстановление свободной проходимости верхних дыхательных путей (по необходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации.
3. При травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную интубацию выполняют крайне осторожно, не запрокидывая голову больного. В данном случае более целесообразна коникотомия с использованием специального коникотома.
4. При наличии острой дыхательной недостаточности после восстановления проходимости дыхательных путей и при количестве дыхательных движений свыше 40-50 в 1 мин или менее 10 в 1 мин показана ИВЛ.
5. Остановить наружное кровотечение.
6. Шейный воротник (независимо от уровня повреждения позвоночника);
7. Бережное укладывание больного на носилки (это делают 3-5 человек);