Опухоли и опухолевидные образования яичников

онкогинекологии, занимает 7-е место в структуре заболеваемости и 4-е —

среди причин смертности от всех злокачественных опухолей у женщин, а в структуре опухолей женской репродуктивной системы — соответственно 4-е (после рака грудной железы, тела и шейки матки) и 1-е места.
По данным Международного агентства по изучению рака, в мире ежегодно регистрируют около 225 тыс. новых случаев злокачественных опухолей яичника (ОЯ) и 140 тыс. женщин умирают от этого заболевания. За последние 10 лет в странах СНГ отмечают прирост заболеваемости РЯ на 8,5%. Наивысшие показатели заболеваемости фиксируют в развитых странах Европы (страны Северной Европы, Великобритания) и США [Воробьева Л.И.].

занимающая 7-ое место (или 4%) в структуре всех злокачественных опухолей

у женщин.
5-10% женского населения подвергаются хирургическому лечению по поводу опухолей яичников,
у 13-21% оперированных обнаруживаются злокачественные' опухоли.
У беременных частота выявления опухолей придатков матки может достигать 3,2%, а частота злокачественных форм достигает 6,8% от всех опухолей у беременных .

– 28%,
злокачественные опухоли - 8 %.
представлены: дисгерминомами, опухолями эндодермального

синуса, эмбриональными карциномами и незрелыми тератомами.

, зрелая тератома, функциональные кисты.
В возрасте старше 50 лет одинаково

часто встречаются
как опухолеподобные образования яичников, так и истинные ( доброкачественные серозные или муцинозные опухоли, доброкачественные опухоли из группы теком-фибром, зрелые тератомы и эндометриоидные кисты).
У беременных - 0,J5 - 3,4 % кисты желтого тела, которые спонтанно регрессируют в течение 2 - 4 месяцев
В перименопаузе распространенность злокачественных опухолей не превышает 13 %, увеличиваясь к периоду постменопаузы до 45 % .
При этом ранний рак яичников обычно является операционной находкой.

эктопической беременности.
Объемное образование придатков матки в постменопаузе требует исключения

первичного и метастатического рака яичников

- интегральный фактор риска онкопатологии любой локализации (категория рекомендаций А)
Пременопауза

или постменопауза
злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе (установленными
предрасполагающие мутации BRCA1, BRCA2, Р53, STK11 синдром Пейтц-Егерса), генов репарации ДНК (синдром Линча – наследственный неполипозный колоректальный рак), RAD51C, DICER и др., а также отягощенный генетический анамнез по раку молочных желез, яичников, эндометрия, толстой кишки, желудка, почек, легких)

на носительство предрасполагающих мутаций определяются на основании тщательного анализа генетического

анамнеза среди родственников первой линии родства, как по женской, так и мужской л и н и и
Анамнестическое указание на одну родственницу первой линии родства, страдающую раком яичников, увеличивает риск с общепопуляционного 1,4% до 5%; двух родственниц - до 7% (категория рекомендаций В)

желез, свидетельствующий в пользу высокой вероятности носительства предрасполагающих мутаций
две и

более родственницы первой линии родства, как по отношению к пробанду, так и между собой, страдающих раком яичников;
одна родственница первой линии родства, страдающая раком яичников и вторая родственница первой линии родства, заболевшая раком молочных желез до 50 лет (или родственник, заболевший раком грудных желез), которые также состоят в прямом родстве между собой;
• одна родственница, заболевшая раком яичников в любом возрасте и две родственницы, состоящие в прямом родстве между собой, заболевшие раком молочных желез до 60 лет (для мужчин-родственников – раком грудных желез);
• три и более кровных членов семьи, страдающих колоректальным раком, или два - колоректальным и один - раком желудка, (яичников,эндометрия, мочевыделительной системы, тонкой кишки в двух поколениях.
У одного из родственников рак должен быть диагностирован до 50 лет,а пораженные члены семьи должны состоять в прямом родстве;
• одна родственница, страдающая первично множественным раком
молочных желез и яичников

индекса риска малигнизации (RMI) 250 и более;
значение индекса ROMA

7,39 % и более в пременопаузе; 25, 29 % - в постменопаузе

анамнезе,
• предшествующие стимуляция овуляции,
• эндометриодное поражение яичников в анамнезе,

• односторонняя овариоэктомия в анамнезе,
• раннее менархе и поздняя менопауза (для опухолей I типа
по R.J.Kurman),
• позднее менархе и ранняя менопауза (опухолей ,П типа
по RJ.Kurman),
• диета с высоким содержанием жиров и легко усвояемых углеводов,
• ожирение,
• сахарный диабет 2 типа,
• хронический сальпингоофорит (для серозных опухолей),
• асбест.

или двусторонняя тубэктомия,
двусторонняя аднексэктомия,
• прием комбинированных оральных контрацептивов (категория

рекомендаций А)

яичников кистозного строения в постменопаузе
Сочетание двух и более дополнительных

факторов риска.
Группа низкого риска
Общая популяция.
Женщины без основных и дополнительных факторов риска.

«гипофиз-яичник».
ведущая роль отводится гонадотропной гиперстимуляции яичников.
Гипотеза гиперстимуляции яичников
Гонадотропиновая гипотеза,
Гипотеза гормональной

стимуляции
Гипотеза воспаления

современных представлений о патогенезе опухолей яичника, а также их молекулярно-генетических

и биологических особенностей.
1. Опухолеподобные поражения яичников: фолликулярные кисты, кисты желтого тела, лютеомы беременности и др.
2. Опухоли яичников: эпителиальные, мезенхимальные, смешанные эпителиально-мезенхимальные, опухоли полового тяжа и стромы,зародышевоклеточные, смешанные зародышевоклеточные и полового тяжа и стромы, мезотелиальные.
Каждая из морфологических групп подразделяется на доброкачественные и злокачественные варианты. Среди эпителиальных опухолей яичников также охарактеризованы пограничные новообразования.

строения.
Киста яичников - ретенционное функциональное образование яичников кистозного строения

(киста желтого тела или фолликулярная киста).
Термин «кистома» в настоящее время не используется.

опухоли стромы полового тяжа,
• герминогенные опухоли,
• смешанные,
• лимфопролиферативные

заболевания,
• опухолеподобные заболевания,
• вторичные (метастатические) опухоли.
NB! Окончательно судить о характере процесса
(доброкачественный / злокачественный), и прогнозе заболевания, возможно только после получения результата развернутого морфологического исследования удаленного макропрепарата.

бессимптомным течением

от величины и расположения опухоли.
Боли внизу живота: разный характер и

локализация, однако именно боли чаще всего заставляют женщину обращаться к врачу.
Нарушение менструального цикла вторая по частоте жалоба (21,7%).
Нарушение работы кишечника и мочеиспускания (20%).
Чувство тяжести и увеличение объема живота- 18%.
Слабость и одышка – 14,7%
Бесплодие – 7,8%.
Доброкачественные ОЯ нередко сочетаются с другими гинекологическими заболеваниями. В 24% - с хр.воспалением придатков матки, патологические изменения шейки матки (эрозия, хр. эндоцервицит и т.д. в 27%). У каждой 3-4й больной с доброкачественной ОЯ имеется или был в прошлом воспалительный процесс в придатках матки.

кровоизлияние, нагноение ОЯ) - симптомы «острого живота»;
• развитии асцита,

гидроторакса в сочетании с наличием яичникового новообразования (описаны как для доброкачественных (синдром Мейгса), так и злокачественных опухолей яичников);
• гормональной активности опухоли (симптомы гиперпродукции тех или иных гормонов): андрогенов или эстрогенов при опухолях стромы полового тяжа;
реже - других гормонов (например, при дисгерминомах, симптомы гипертиреоза при struma ovarii).

признаков, олиго-/ аменорея,
• появление вторичных мужских половых признаков (гирсутизм, перераспределение

отложения жировой клетчатки по мужскому типу, огрубение голоса).

по типу метроррагии в репродуктивном возрасте;
• развитие гормон-индуцированной гиперплазии эндометрия,
эндометриальной

интраэпителиальной неоплазии и высокодифференцированного
рака эндометрия;
• отсутствие признаков возрастной атрофии наружных и внутренних гениталий в постменопаузе.

характер (12 и более в месяц).
• увеличение живота, чувство его

переполнения или вздутия;
• чувство быстрого насыщения при приеме пищи или потеря аппетита;
• хроническая боль в животе, в том числе нижних отделах;
• учащенное мочеиспускание или ложные позывы к мочеиспусканию.
• Другие симптомы могут включать: кровотечения в постменопаузе; необъяснимая потеря веса; повышенная утомляемость; изменения в работе кишечника.

позволяющей идентифицировать злокачественные новообразования яичников на этапе
пограничных опухолей

и ранних стадий малигнизации.

экстраовариальной локализации в анамнезе, объемное образование яичников кистозного строения в

постменопаузе), а также начиная с постменопаузы – ежегодное определение СА 125 сыворотки крови в сочетании с трансвагинальной эхографией органов малого таза в дополнение к общему и специальному гинекологическому осмотру;

а затем на выборочной основе каждые 6 месяцев. Рекомендуется проводить

ежегодные трансвагинальные УЗИ в течение 3 лет и С А 125 в течение 5 лет с момента постановки диагноза (Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG))
простые однокамерные кисты яичников распространены в постменопаузе, имеют низкий злокачественный потенциал и, чаще остаются стабильными или самостоятельно регрессируют без хирургического вмешательства.
NB! Увеличение размера кисты или повышение уровня СА 125 должно побудить врача рассмотреть возможность хирургического лечения

таза
и определение С А 125 каждые 6 месяцев, начиная с

30 лет или за 5-10 лет до наименьшего возраста дебюта рака яичников у родственницы.

125 сыворотки крови признаны неэффективным скринингом ранних стадий рака яичников

и не снижают смертность от рака яичников
Трансвагинальная эхография выявляет объемное образование придатков матки (клинический синдром), который требует дальнейшего дифференциально-диагностического поиска NB! Нормативные значения СА 125 (менее 35 МЕ/мл) не исключают наличие рака яичников

важным,так как в настоящее время эффективных скринговых программ для выявления

рака яичников не разработано.
• Осмотр в зеркалах, бимануальное ректовагинальное исследование позволяет определить размеры опухоли, консистенцию, подвижность, консистенцию опухолевых
масс, исследовать Дугласово пространство, заднюю поверхность прямой кишки, параметрий и т.д. Однако у пациенток с ИМТ более 30 кг/м2 имеет ограничение к применению УЗИ органов малого таза.
• Трансвагинальное УЗИ должно использоваться на первичном этапе обследования всех возрастных групп пациенток, при больших размерах опухоли трансвагинальное УЗИ должно быть дополнено трансабдоминальным УЗИ (категория рекомендаций А)
определения онкомаркеров сыворотки крови СА 125 (расчет индекса RMI), или эхографии и совокупного определения СА 125 и НЕ4 с подсчетом индекса ROMA

лишь при значительном объеме опухолевых масс, распространении процесса,в то время

как на ранних стадиях их концентрация обычно не превышает пороговые показатели. Поэтому, для первичной диагностики их использование ограничено. У беременных женщин могут быть повышены уровни опухолевых маркеров р-ХГ, АФП, СА 15-3, SCC и СА125

и эпителиальных опухолей другой локализации (кишечника, легких, поджелудочной железы, молочной

железы). СА 125 коррелирует с величиной опухолевых масс, нормализуясь после радикальной операции и химиотерапии, и повышаясь при (рецидиве заболевания. Успешно используется как маркер эффективности химиотерапии, для прогнозирования рецидивов, прогноза выживаемости
НЕ 4, который более чувствителен и специфичен,
чем СА 125 для диагностики рака яичников (73% против 43,3% и 95% против 76,4% соответственно). Однако он повышается при эндометриозе и может быть ложноположительным при доброкачественных опухолях .

более 10 000 нг/мл
свидетельствует о распространенности процесса, плохом прогнозе и

наличии в опухоли элементов хориокарциномы;
- альфа-фетопротеин - патогномоничен для герминогенных
опухолей, особенно для опухолей желточного мешка (эндодёрмального синуса). Уровень более 1000 нг/л свидетельствует о плохом прогнозе;
- лактатдегидрогеназа - специфичный маркер для чистой
дисгерминомы (повышается практически в 100% случаев).
В настоящее время не доказана польза рутинного исследования дополнительных онкомаркеров: ракового эмбрионального антигена (РЭА), СА 72-4, СА 19-9, а-фетопротеина (АФП), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и бета-
хорионического гонадотропина (Р-ХГ) (категория рекомендаций В)

УЗИ, уровне СА 125. По каждому показателю начисляются баллы (таблица

). Все баллы и уровень СА 125 умножаются. В норме IRM не превышает 200.
Повышение его выше 200 является предиктором развития рака яичников (категория рекомендаций А).

et al, 1990)

яичники: рака желудка, толстой кишки, молочных желез, эндометрия (категория рекомендаций

В)
Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) не рекомендованы для первичного обследования, направленного на выявление опухолей яичников (категория рекомендаций В), однако, при подозрении на злокачественную опухоль рекомендовано проведение КТ брюшной полости и грудной клетки с контрастированием
и МРТ брюшной полости с контрастированием

чем КТ, эхография с ЦЦК или МРТ без контрастирования (категория

рекомендаций В) и показана для уточнения анатомических взаимоотношений исследуемых структур, характера роста опухоли, асцита; пациенткам, у которых эхография органов малого таза оказалось
неинформативной.

распространенной формой рака яичников при невозможности хирургического лечения для определения
гистотипа

опухоли перед химиотерапией (категория рекомендаций В).
Аспирационная биопсия содержимого опухоли мало информативна, ее чувствительность для дифференциальной диагностики не превышает 25% При диагностической лапароскопии может быть взята биопсия только солидной опухоли со срочным интраоперационным морфологическим исследованием и цитологическим исследованием перитонеальной жидкости.
Также рекомендовано интраоперационное цитологическое исследование смывов или отпечатков с брюшины (категория рекомендаций В)

и пременопаузальный период: NB! Назначение комбинированных оральных контрацептивов не ускоряет

регресс функциональных кист яичников (категория рекомендаций А) .
NB! Аспирация содержимого кисты в качестве лечебно]по метода
вагинальным или лапароскопическим доступом ассоциирована с высоким
риском рецидива кисты яичника (категория рекомендаций В)
В случае отсутствия показаний для госпитализации в стационар онкологического профиля, установленных онкологом,
пациентка может быть госпитализирована в стационар гинекологического профиля. I
NB! Методом лечения опухолей яичников является хирургический.
В репродуктивном периоде (18-44 года) предпочтение отдается
эндоскопическому доступу (лапароскопии), органопластическому объему
операции (резекция яичников или цистэктомия).

NB! Лапароскопический доступ является методом выбора-для ДОЯ
без клинических, лабораторных и эхографических признаков
малигнизации (категория рекомендаций А

второго яичника
сопутствующих заболеваний и желания женщины иметь детей

яичников или ранний рак яичников является аднексэктомия, резекция контрлатерального яичника,

резекция большого сальника, биопсия имплантов, сопровождающиеся аспирацией
перитонеальной жидкости и перитонеальными смывами из всех этажей брюшной полости с полным стадированием опухоли

совокупной оценке анамнестических, эхографических, лабораторных и интраоперационных макроскопических
характеристик является

двусторонняя аднексэктомия (двусторонняя аднексэктомия.
с опухолью яичников умеренного и высокого риска, согласно совокупной оценке анамнестических,
эхографических, лабораторных и интраоперационных макроскопических
характеристик является пангистерэктомия, резекция большого сальника,интраоперационное стадирование процесса.

следует
исключать диагноз осложненной опухоли яичника (например, перекрут, разрыв кисты, кровоизлияние)

(GPP, хорошая клиническая практика)
Бессимптомные, простые, односторонние, однокамерные кисты
яичников диаметром менее 5 см имеют низкий риск злокачественной
опухоли. При нормальных уровнях СА 125 сыворотки крови тактика ведения консервативная, с повторным обследованием через 4-6 месяцев. Если через 1 год киста остается неизменной или уменьшается в размере, уровень СА 125 нормальный, возможно наблюдение 1 раз в год, однако следует принять во внимание пожелания пациентки и степень хирургического риска .
У женщин в постменопаузе показана лапаротомия при всех кистах
яичников с подозрением на малигнизацию, на что указывает RMI I > 200, результаты КТ, клиническая оценка или результаты лапароскопии.Объем – пангистеэктомия, рнзекция большого сальника

зону облучения;
предположительная чувствительность к лучистой энергии.
Противопоказания к применению
лучевой терапии

при раке яичника:
общее тяжелое состояние(высокая температура тела, одышка, распад опухоли, сопутствующие тяжелые заболевания);
очень большой объем опухолевых очагов;
низкое количество лейкоцитов;
очень мощный жировой слой на передней и задней брюшной стенке;
наличие асцита;
относительно дифференцированный характер опухоли.

и рецидива опухоли;
после операции по частичному удалению опухолей III или

IV степени, для торможения роста или разрушения остатков злокачественных тканей;
после паллиативного лечения, когда операция проводится не радикально, а только с целью облегчить состояние пациентки; в таком случае химиотерапия может значительно повлиять на выживаемость больных раком;
перед оперативным вмешательством, для улучшения эффективности операции.

при химиотерапии рака яичников является схема САР:
Цисплатин в дозировке 50

мг/м;
Циклофосфан в дозе 400 мг/м;
Адриабластин по 30 мг/м.
При лечении герминогенных опухолей активна и эффективна схема VФС:
Винкристин в дозировке 1мг/м;
Циклофосфан по 400 мг/м;
Актиномицин D по 0,25 мг/м.
Схема РVВ также часто применяется при опухолях герминогенного характера:
Цисплатин по 50 мг на метр;
Винбластин по 0,2 мг на кг;
Блеомицин в дозе 105 миллиграмм.
Если произошел рецидив рака или раковая опухоль оказалась нечувствительной к проводимой ранее химиотерапии при раке яичника, могут применяться другие схемы введения лекарственных веществ.
Схема TIP:
Палитаксел 175 мг на квадратный метр;
Ифосфамид 3-5 г на метр квадратный;
Цисплатин по 75 мг на метр квадратный.

или любой недуг в стадии декомпенсации.
Нарушенная функция почек, печени, кроветворения;

значительные отклонения от нормы показателей креатинина; общий билирубин более 40 мм/л; АЛТ - выше 1,8; АСТ - выше 1,3; нейтрофилы – ниже 1500 мм3; количество тромбоцитов меньше, чем 100 тысяч/мм3.
Нарушения неврологического характера выше второй степени.
Нарушения интеллекта и поведения, которые могут повлиять на способность согласиться на химиотерапию.
Реакции гиперчувствительности на предлагаемые химиопрепараты, аллергия.

напитков, курение, наркотики;
вовремя обращаться к врачу по поводу любых заболеваний

половой сферы;
питаться правильно и полноценно;
избегать воздействия на организм радиации, рентген-излучений, химических агентов;
один раз в полгода пациентка должна проходить профилактический осмотр у гинеколога и онколога, с обязательным ультразвуковым исследованием и анализом венозной крови на онкомаркеры.

эпителиальном раке яичников гормональная терапия применяется редко. Чаще всего она

используется для лечения стромальных опухолей яичников.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона 
Антиэстрогены

эндокринологом, - сексопатологом,
психологом,

- социологом,
юристом, - экспертом по труду.

Реабилитационые мероприятия направлены на нормализацию нервно-психологического статуса больной, максимальное восстановление физической, психической, социальной и профессиональной деятельности.

Больным с далеко зашедшими стадиями заболевания показана паллитивная терапия – обезболивание