Основные принципы антибактериальной терапии инфекции верхних и нижних

у детей
 

Кафедра общей и клининической фармакологии
АО «Медицинский Университет Астана»

в работе педиатра, антибактериальная терапия требуется практически всего 6–8% больным

этой категории. В большинстве случаев причиной развития острых респираторных инфекции верхних и нижних дыхательных путей являются вирусы. Поэтому вопрос о назначении антибиотика решать положительно следует только при доказанной (или вероятной тяжелой) бактериальной инфекции.

формы респираторной патологии, при которых показано и противопоказано назначение антибиотика,

а также симптомокомплекс, позволяющий предположить развитие пневмонии при отсутствии четких физикальных данных, и значений маркеров воспаления, при которых введение антибиотика оправдано.

стоят два блока проблем:
Диагностические - связанные с необходимостью улучшения дифференциальной

диагностики вирусных и бактериальных инфекций

Терапевтические, среди которых – обоснованность назначения АБП и выбор препарата I линии.

Амбулаторно могут лечиться дети с нетяжелыми ИДП,
в то время как тяжелые ИДП подлежат стационарному лечению.

дыхательных путей (ИВДП)
– отит, риносинусит, тонзиллит, трахеит
(отит, тубоотит,

аденоидит, ринит/риносинусит, назофарингит, фарингит, тонзиллит, тонзиллофарингит, фаринголарингит, эпиглотит, ларингит, ларинготрахеит, трахеит)

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) – бронхит, пневмония, бронхиолит

гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, риновирусы, метапневмовирусы, бокавирусы и др.)

Бактерии (Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и др.). Хотя их роль в этиологии ИДП варьирует у отдельных нозологических форм, а также в зависимости от возраста, сезона, эпидемиологической обстановки и др. факторов

являются ведущей причиной назначения детям антибиотиков.
Традиционным аргументом в пользу назначения

антибиотиков при ИДП является:

профилактика развития бактериальных осложнений на фоне вирусных инфекций.

избыточного применения антибиотиков:

селекция резистентности,
нежелательные реакции,
неоправданные финансовые затраты.
NB

!!! В последнее время появляются данные о возможной связи между приемом антибиотиков в раннем детском возрасте и накоплением избыточного веса в более старшем возрасте.

терапии ИДП, которые бы позволили
существенно сократить назначение антибиотиков
и

выделить группы пациентов, как реально нуждающихся в этих препаратах, так и тех, которым назначение антибиотиков нецелесообразно.

по назначению антибиотиков Национального института здравоохранения и клинического мастерства Великобритании

(National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE). Анализ результатов контролируемых клинических испытаний позволил выделить среди ИДП нозологические формы, при которых в значительной части случаев назначения антибиотиков можно избежать. К этим нозологическим формам относятся:

острый средний отит (ОСО)
острый тонзиллит
острый ринит/острый риносинусит
острый бронхит

бы также необоснованным. Согласно рекомендациям NICE, на основании оценки показателей,

доступных в амбулаторных условиях, а также индивидуальных особенностей пациентов и/или их родителей лечащий врач может выбрать одну из стратегий:

Немедленно назначить антибактериальную терапию;
Рекомендовать выжидательную тактику;
Рекомендовать лечение без назначения антибиотиков.

их родителей была выше

при немедленном назначении антибиотиков (92%),
чем

при отложенном (87%)
при ведении без антибиотиков (83%).

обычно возникающая как осложнение респираторных вирусных инфекций ВДП,
особенно у

детей в возрасте от 3 мес. до 3 лет.

ОСО является одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста. К 5 годам жизни его переносят более 90% детей.
Несмотря на то, что ОСО в 70% случаев проходит самостоятельно, без применения антибиотиков, он может осложняться:
*перфорацией барабанной перепонки,
*хроническим средним отитом,
*холестеатомой,
*лабиринтитом,
*мастоидитом,
*бактериальным менингитом,
* абсцессом мозга и др.

частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической

ситуации. Интенсивно изучается значение внутриклеточных возбудителей, таких как Chlamydia pneumoniae.

У детей старше 1 мес. и взрослых основными возбудителями ОСО (80%) являются Streptococcus pneumoniae и нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, реже - Moraxella catarrhalis.
Менее чем в 10% случаев острый средний отит вызывается БГСА (Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus или ассоциацией микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита.
У новорожденных детей гнойный средний отит вызывают грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и др.), а также Staphylococcus aureus

до 50% случаев, вызванных H.influenzae, проходят самостоятельно, без антимикробной терапии. В

случае ОСО, вызванного Str.pneumoniae, этот показатель ниже и составляет около 20%. Cерьезные системные осложнения ОСО (мастоидит, бактериальный менингит, абсцесс мозга, бактериемия и т.п.) возникают редко, менее чем у 1% пациентов.

Поэтому в настоящее время большинство педиатров и оториноларингологов рекомендуют выжидательную тактику: применение симптоматической терапии (анальгетиков) и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение 24 ч.
Подобная тактика позволяет снизить частоту нерационального применения АМП и предупредить возникновение и распространение антибиотикорезистентности
.

2–3 приема per os для детей из регионов с высоким

уровнем резистентности S. pneumoniae к пенициллинам или для детей с круглосуточным пребыванием в замкнутых коллективах.
** При приеме антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев; при аллергии к бета-лактамам (для назначения макролидов); при отсутствии эффекта от приема амоксициллина.

к частым нозологическим формам ИВДП, приблизительно в равной степени поражающим

детей и взрослых. Ведущими признаками острого ринита и острого риносинусита являются жалобы на заложенность носа и наличие отделяемого из носа различного характера (от слизистого до гнойного).

Острый ринит относят к вирусным заболеваниям, однако полностью исключить бактериальный компонент в этиологии в случаях выделения Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae со слизистой носа нельзя.

Естественная длительность острого ринита обычно не превышает 10 дней
-заболевание характеризуется слизистым отделяемым из носа, а также частым одновременным наличием симптомов тонзиллита и/или бронхита.

с острым риносинуситом, который ошибочно принимают за бактериальный.
Большинство острых

синуситов вызываются вирусами, и только около 0,2-2% из них осложняются бактериальной инфекцией.

Основными возбудителями бактериального синусита являются:
при остром течении – Streptococcus pneumoniae (48,2%) и Haemophilus influenzae (12,4%), гораздо реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы;
при рецидивирующем остром и обострении хронического синусита – спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от острого синусита;
при хроническом синусите – анаэробы (Peptostreptococcus, Bacteroides, Veillonella, Prevotella, Fusobacterium, Corynebacterium), золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, грибы.

прибегают при подозрении на острый риносинусит, в настоящее время не

рассматривается как обязательный метод, необходимый для подтверждения диагноза неосложненного ОБРС
- Рентгенологическое исследование ППН не обладает достаточной чувствительностью для выявления осложнений (сфеноидита), при этом - большую пользу приносит КТ.
- Для подтверждения диагноза ОБРС в амбулаторной практике не требуется бактериологическое исследование содержимого полости носа ( материалом для исследования должно быть содержимое околоносовых пазух, полученное при пункции синуса, а не выделения или мазки из носа.  

придаточных пазух носа и предупреждение развития осложнений (хронизации процесса, орбитальных

осложнений, менингита, абсцесса мозга и т.д.), поэтому антибактериальная терапия занимает основное место в лечении. Кроме того, по соответствующим показаниям применяют пункцию синусов и другие специальные методы лечения. Поскольку большинство пациентов с острым бактериальным синуситом лечатся амбулаторно, выбор препарата проводят эмпирически, на основе данных о структуре и антибиотикорезистентности возбудителей в регионе.

приема per os для детей из регионов с высоким уровнем

резистентности S. pneumoniae к пенициллинам или для детей с круглосуточным пребыванием в замкнутых коллективах.
** При приеме антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев; при аллергии к бета-лактамам (для назначения макролидов); при отсутствии эффекта от приема амоксициллина.

обычно вирусного, реже бактериального, происхождения.
Тонзиллит - острое воспаление небных миндалин обычно

в результате стрептококковой, реже вирусной, инфекции.
Стрептококковый тонзиллит (ангина) - тонзиллит или фарингит, вызванный БГСА (Streptococcus pyogenes)
Стрептококковый тонзиллит опасен развитием осложнений, которые можно разделить на ранние (гнойные) осложнения, развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания (отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит), и поздние (негнойные) осложнения, развивающиеся в стадии реконвалесценции - 8-10-й дни от начала заболевания (постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок) или через 2-3 нед после купирования симптомов (ревматическая лихорадка).

тонзиллит, вызванный стрептококком группы А.
Клиническими критериями бактериальной этиологии фарингита и тонзиллита

являются:
воспаление миндалин,
увеличение шейных лимфатических узлов,
лихорадка
отсутствие кашля.
Если у пациента присутствуют все 4 критерия, то антибактериальная терапия может назначаться эмпирически.
Наличие двух или трёх из перечисленных критериев + положительный тест на стрептококк группы А являются показанием к назначению антибиотиков.
Пациентам, у которых был один из указанных критериев или не было ни одного, не требуется постановка теста на стрептококковый антиген и проведение антибактериальной терапии.

эффективность с феноксиметилпенициллином и, во многом благодаря отсутствию зависимости биодоступности

препарата от приема пищи, лучшим органолептическим свойствам и меньшей кратности приема, рассматривается как альтернатива для детей.

заболеванием, занимает среди ИДП особое место из-за длительности естественного течения

(в среднем 3 недели).

Большинство острых бронхитов (85-95%) имеет вирусную этиологию, поэтому применение антибактериальных средств не требуется.

Не оправдано и назначение этих препаратов в поздние сроки бронхита при усилении отхождения мокроты (нередко зеленоватой).

Во время вирусного бронхита, как и при любом ОРВИ, происходит неинвазивное размножение пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка) в мокроте, однако, как показали контролируемые испытания, проведение антибактериального лечения никак не отражается на течении заболевания.

школьного возраста, особенно в осенний период, наблюдаются бронхиты, обусловленные Mycoplasma

pneumoniae, для них характерно обилие мелкопузырчатых хрипов и их асимметрия при аускультации легких, а также наличие конъюнктивита.
Бронхит у детей в возрасте 0 - 5 месяцев может быть вызван Chlamidia trachomatis. Так же бактериальный бронхит наблюдается у грудных детей с синдромом привычной аспирации пищи, обычно сопровождая аспирационную пневмонию.

При бактериальном бронхите препаратами выбора являются
амоксициллин или макролиды.

проблем педиатрии в связи с высоким уровнем заболеваемости, ошибками диагностики

и лечения. По данным официальной статистики, заболеваемость пневмонией детей младше 5 лет в 1,5–2 раза превышает заболеваемость детей других возрастных групп.
Наибольшая заболеваемость пневмонией отмечена у детей в возрасте 2–4 лет, на долю которых приходится 35–40% заболевших, в то время как дети 1-го года жизни составляют лишь 1–3% Главными факторами, неблагоприятно влияющими на уровень летальности от пневмонии, являются поздняя диагностика и несвоевременная или неадекватная терапия.
Однако наряду с гиподиагностикой пневмонии существует обратная проблема – ее гипердиагностика, которая влечет за собой не только искажение статистических данных, но и способствует необоснованному назначению антибактериальных препаратов.

массивностью поражения, токсикозом и наличием осложнений. Амбулаторно рекомендуется лечить нетяжелые пневмонии .
Этиологическая

структура внебольничной пневмонии тесно связана с возрастом ребенка.
У новорожденных детей пневмонии, как правило, обусловлены инфекциями, полученными от матери при рождении.
У детей от 3 недель до 3 месяцев жизни самыми распространенными патогенами являются грамотрицательная флора (E. coli и другие энтеробактерии), St. aureus и вирусы.
У больных в возрасте от 3 месяцев до 5 лет ведущая роль принадлежит вирусам и Str. pneumoniaе,
У детей старше 5 лет возрастает роль Mycoplasma pneumoniaе и Chlamydophila pneumoniaе, которые по частоте конкурируют с Str. pneumoniaе.
На долю вирусных пневмоний по данным зарубежных исследований приходится около
60% ВП у детей до 5 лет и около 30% – у детей старше этого возраста.
Этиологическая структура ВП у детей принципиально не изменилась в последние годы. По-прежнему, начиная со 2-го полугодия жизни, лидирующие позиции во всех возрастных группах занимает Str. pneumoniaе (26,8%), а у детей школьного возраста Str. pneumoniae и/или атипичные возбудители (Mycoplasma pneumoniaе – 30,3% и Clamydia pneumoniaе – 10,7%).

– 15 лет
* 60–90 мг/кг/сут в 2–3 приема per os

для детей из регионов с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к пенициллинам или для детей с круглосуточным пребыванием в замкнутых коллективах
** Амоксициллин / клавуланат целесообразно назначать детям с фоновыми заболеваниями, а также больным, у которых пневмония развилась на фоне гриппа, или детям, при- нимавшим антибиотик в предшествующие 3 месяца.

лекарственных средств в детской практике» Учебно-методическое пособие, Караганда 2010

г
2. «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова
3. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Под редакцией А.Г.Чучалина, А.И.Вялкова, Ю.Б. Белоусова, В.В.Яснецова, Москва 2004 г.
4. Клинические протоколы 2006, 2014 гг.
5. «Стратегия рационального применения антибактериальных препаратов в амбулаторной практике» , Москва 2014