НЕТРАВМАТИЗИРУЩИЕ РЕЖИМЫ ИВЛ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИХ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА

курсом анестезиологии и
реаниматологии Павлодарского филиала
ГМУ г.Семей Мамыров Д.У.

режимы принудительной ИВЛ:
VCV (CMV) – контроль работы аппарата ИВЛ по

объему,
РСV - контроль работы аппарата ИВЛ по давлению.
Вспомогательные режимы ИВЛ:
PSV – поддержка дыхания пациента давлением
НПД (СРАР, ТRIO2), APRV - BIPAP (Drager,1987), BiLEVEL (NELLCOR PURITAN BENNET), HAMILTON (DuO-PAP)-итал.Duo-два).
ПДКВ(РЕЕР) –положительное давление в конце выдоха (подраздутые легкие)

< 200
ДЗЛА < 18 мм рт. ст. или отсутствие клинических

признаков ОСН

Синдром острого лёгочного повреждения(СОЛП)
Билатеральные инфильтраты на рентгенограмме легких
200 < PaO2\FiO2 < 300
ДЗЛА < 18 мм рт. ст. или отсутствие клинических признаков ОСН

и минимизировать любую травму легких


+
+2
+3

-3
-2
-
Среднее 
Отклонение 
Предположим, что разделение бронхоальвеолярных зон в зависимости от

постоянных времени имеет вид равномерной кривой Gauss-а.
Значение измеряемой постоянной времени  edyn является арифметическим средним () всего множества постоянных времени, которые находятся в измеряемых легких.
Вентиляция в зависимости от значения постоянной времени поступает в отдельные бронхоальвеолярные пространства.
Так как распределение газов зависит от соотношения  /t, т.е. оно зависит от частоты и соотношения времен вдоха и выдоха.

При предположении, что мы используем Ti:Te = 1: 1 (Ti%=50), распределение газов будет зависеть исключительно от частоты вентиляции (f)

По кривой на рисунке видно, что 68% от знач. () будет находиться в интервале первого стандартного отклонения.
Прибл. 95% от знач. () будет находиться в интервале двух стандартных отклонений. И прибл. 99% от знач. будет находиться в интервале трех стандартных отклонений.
P.Torok., 2007

Распределение бронхоальвеолярных единиц (альвеол) в легких в зависимости от механических свойств, выраженных в постоянной времени ( ) – статистическое распределение

степени и соответственно обладают разной степенью растяжимости -

(Сst., Cdyn.)

легких, контузия легких и т.п.) существуют в разной степени поврежденные

альвеолы, анатомически расположенные диффузно по всем легким и невозможно разделить поток газов отдельно в каждое пространство.

P.Torok., 2007

1,5s

SUM Cst = 1 l/kPa
Легочные зоны на модели

легких
Схема наполнения зон легких

Pai1 >Pai2>Pai3>Pai4>Pai5
VT1+VT2+....VT5 = VT

лeгкиe-грудная клeтка (называeмая такжe рeлаксационной кривой лeгких) нe являeтся линeйной,

у нee сигмовидная форма.

В случаe, когда объeм лeгких в концe выдоха являeтся очeнь низким можeт происходить закрываниe малых бронхиолов и коллапс нeкоторых альвeолов.

При слeдующeм вдохe нeобходимо использовать опрeдeлeнноe давлeниe для повторного открытия коллабированных альвeол, которое называeтся открывающим альвeолярным давлeниeм.

Альвeолярноe открывающee давлeниe являeтся обычно вышe альвeолярного закрывающeго давлeния. Это часть кривой нижe нижнeй инфлeкционной точки.
В этой области лeгкиe вeдут сeбя как лeгкиe с низкой податливостью.

Срeдняя почти линeйная часть кривой имeeт максимальную податливость, что обозначаeт, что при мeньшeм давлeнии происходит большeе измeнeниe объeма. По отношeнию к дыхатeльной работe эта область являeтся наиболee оптимальной.

Pa (kPa)

TLC






FRC


RV

P

P

P

V

V

V

V
(lit.)







0

Cst = 1 l/kPa

Cst = 0,5 l/kPa

Cst = 0,5 l/kPa

Вeрх. Инфлeкционная точка

Нижняя инфл. точка

Податливость - C (compliance) II

COPc

Уравнение Starling

мембраны

может быть одним из локальных проявлений генерализованной воспалительной реакции, инициированной

инфекцией, травмой (в т.ч.операционной), панкреонекроза, ингаляции токсических продуктов и сопровождающееся развитием мультиорганных поражений (СПОН).

гипоксемии / ??? A.B.Montgomery et al., Am Rev Respir Dis

1985; 132:485

(современное понимание)
ИВЛ такая же агрессия,

как и любое другое инвазивное лечение)

баротравма и здоровых и поврежденных альвеол
Ателектотравма

– спадение/открытие альвеол
Волюмотравма (превышение объемов)
Перерастяжение одних с одновременной обструкцией соседних бронхиол – auto PEEP (PEEPi)
Термотравма – нагревание тканей легкого (бронхиол и альвеол, подвергающихся растяжению (Torok P.,2017).

на тело легкого при ИВЛ может быть ключевым звеном VILI

и может передаваться ему через:
Транспульмональное давление
Объемом газа в данном компартменте
Общим потоком газов поступающих в легкие
Продолжительностью воздействия и др.
V-Международный конгресс по респираторной поддержке, P.Torok, г.Красноярск Россия., 2017.

может пропасть, она может перейти в другой вид энергии, например

-механическая в тепловую, электрическая в механическую и т.д.
Отсюда общую энергию, поглощенную при ИВЛ легкими можно измерить и выразить в J/min. В эксперименте было определено, что критическая величина механической энергии, поглощенная легкими составляет 12 J/ min. Выше нее начинается VILI.

дыхания
Температуру вдыхаемых газов

P.Torok.,2017

легкого
II-зона Pa>PA>Pv
15-20 см от основания легких
III-зона Pa>Pv>PA
8-10 cм от основаниялегких
IV-зона

Pi>Pa>Pv>PA

I-зона

II- зона

IV-зона

III-зона

заболевания, например сепсиса)
Купирование локальной воспалительной реакции в лёгких и предупреждение

поступления воспалительных медиаторов в системный кровоток
Коррекция гипоксемии и органно – системная поддержка
Предупреждение дополнительных ятрогенных повреждений лёгких

перерастяжению оставшихся здоровых альвеол и развитию биохимического повреждения (биотравма)
ЧДД влияет

на растяжимость отдельных альвеол, имеющих разную постоянную времени Таu
ЧДД влияет на распределение ДО в различной степени поврежденных альвеолах

B.,1992
Повышение PIP с 30 до 60 см вод. ст. на

30 сек
Повышение PIP до 60 см вод. ст. на 10-30 дыханий при PCV и регулировка PEEP c высоких значений к минимальным
PC-PIP=40 мм вод.ст, PEEP= 20см вод.ст. в течение 30 cек, повтор 3 раза
Протокол ИВЛ с малыми Vt (4-6 мл/кг)

на 40сек. с FiO2 -1,0
Применение PEEP = 40 мм вод.

ст. на 10сек. (20 сек.) в кардиохирургии (малое влияние на гемодинамику)
«Медленный» рекрутмент VСV - Vt=10 (8) мл/кг, PEEP – 15 см вод.ст., пауза в конце вдоха на 7 сек. 2 раза в мин. в теч. 15 минут
Неинвазивный рекрутмент – n-CPAP – 10 cм вод.ст.
Главные недостатки: неблагоприятное влияние на гемодинамику, громоздскость (а кто этим собственно будет заниматься?)

травмы

ИВЛ с ограничением по объему (ДО= 6мл/кг- 420 мл у

больного весом 70кг) и давлению (Рplat не > 30см вод. ст.) и допустимой гиперкапнией сопровождается снижением цитокинов в жидкости БАЛ и системном кровотоке
V.Ranieri et al. JAMA 1999; 282:109

for respiratory suport ICRS,

MLV

вентиляции и 3-уровневой вентиляции PC+два уровня PEEP

PC
3-уровневая
Изменения распределения газов

при 3-уровневой ИВЛ, сравнение с PCV.

PCV
Наполнение отдельных пространств в %

В случае применения 3-уровневой ИВЛ в

виде сочетания PC и PEEPh/PEEP с параметрами, приведенными выше, улучшится распределение газов именно в патологические отделы, причем разница в пространствах наиболее плохих (K4 и K5) составляет + 66% и +100 % по сравнению с моделью классической PC вентиляции.

контроль ЕАL J/min.

повреждения и биохимической травмы
Контроль ЕAL – наилучший путь избежать VILI
Лечение

основной патологии, приведшей к ОРДС остается ключевым звеном выживания больных