ОСОБЕННОСТИ НУТРИТИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ ОТВЕТОМ НА

Николаевич
Новосибирский Государственный Медицинский Университет
Новосибирск
Россия
2018
alsmakodav@yandex.ru
«Он съел всё, что было в доме.

Ему было страшно.»
(И.Ильф, Е.Петров. Золотой телёнок.)

Использование и копирование представленной презентации разрешено всем желающим

«Дети, которые ещё растут, имеют весьма много врождённой теплоты и поэтому нуждаются в весьма обильной пище; в противном случае тело их истощается.»
(Гиппократ. Афоризмы.)

и плановой консультативной помощи Новосибирской областной клинической больницы, 2012-2016г; N=3072)
Острая

сердечная
недостаточность

Острая дыхательная
недостаточность

Нарушение митохондриального дыхания.
Глюконеогенез.
Нарушения субстратного обмена.
Токсические эффекты аммиака.
Дефицит белкового синтеза.
Дефицит АТФ.
Неполноценность клеточных ионных насосов.
Нерациональный обмен энергии.
Дезинтеграция («ПОН»)

(Resting Energy Expenditure, “REE”) ?

[Reid C.L., 2007]

УВЕЛИЧИВАЮТ REE:
питание (+9%);
лихорадка (+13% на 1°С);
работа дыхания (+25%);
дотация катехоламинов (+30%);
посещение родственников (+40%);
мышечная дрожь (+100%)

УМЕНЬШАЮТ REE:
гипотермия (-13% на 1°С);
голод (-10-20%);
адаптированная респираторная поддержка (20%);
β-адреноблокаторы (25%);
миорелаксанты (40%);
анальгезия и седация (50%)

БАЛАНС:
Питание vs голод (-11%);
Лихорадка vs гипотермия (0%);
работа дыхания vs адаптированная респираторная поддержка (+5%);
Катехоламины vs β-адреноблокаторы (+5%);
посещение родственников vs анальгезия и седация (-10%);
мышечная дрожь vs миорелаксанты (+60%)
ИТОГО: +(49-59%)

физиологических механизмов в ответ на воздействие различных неблагоприятных факторов (холод,

голодание, травма, боль, страх, кровопотеря, инфекция и т.д.), сверхсильных или сверхдлительных.
СТРЕСС – неспецифический компонент генерализованного ответа на действие стрессора.
СТАДИИ СТРЕССА: адренергическая (мобилизация, тревога); компенсация (адаптация); истощение («ДИСТРЕСС») или восстановление («ЭУСТРЕСС»).
ИВЛ в ситуациях, требующих экстренного начала интенсивной терапии, рассматривается как стрессор, действующий длительнее, чем травма, гиповолемия, вазоплегия.

и гипоперфузия в фазе вдоха
Провокация образования эндотелиально-тромбоцитарных агрегатов
Усиленная диффузия из

альвеол в кровоток биологически активных молекул (TNF-α; гистамин; брадикинин; липополисахарид …) и клеток (активные нейтрофилы).
Результат: провокация воспаления; облегченное формирование системной воспалительной реакции; интерстициальный отёк лёгких. +REE. Гипоксия.
2. ИСПАРЕНИЕ ВОДЫ С ПОВЕРХНОСТИ АЛЬВЕОЛ
Ускоренная деструкция и сниженный синтез сурфактанта
Результат: ателектаз; шунт «справа – налево». Гипоксия.
3. ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КИСЛОРОДА
Повышение проницаемости капилляров (васкулит)
Повышение активности перекисных процессов (бронхит, бронхиолит, альвеолит)
Результат: повышение количества свободной лёгочной воды; нарушение диффузии кислорода. Гипоксия.
ГИПОКСИЧЕСКАЯ И ЦИРКУЛЯТОРНАЯ ГИПОКСИЯ УГНЕТАЕТ ОКИСЛИТЕЛЬНОЕ ФОСФОРИЛИРОВАНИЕ, СТИМУЛИРУЕТ НАКОПЛЕНИЕ ЛАКТАТА И ЛИПОЛИЗ, СНИЖАЕТ БЕЛКОВЫЙ СИНТЕЗ

РЕАБСОРБЦИЯ НАТРИЯ
Задержка Na+
Экскреция K+
Дефицит K+
Экскреция Н+
Задержка Н+
Алкалоз
Блок реабсорбции

K+ в канальцах

ПОТРЕБНОСТЬ В ЭНЕРГИИ ГЛЮКОЗЫ

ГЛЮКОНЕОГЕНЕЗ:
лактат; свободные ЖК; аммиак

Задержка воды

ГЛЮКОЗА (цикл Кори)

Ацидоз

В критическом состоянии печёночный синтез глюкозы 3,5-10г/кг в сутки независимо от времени голодания.
[Tappy L., 1995]

ЦИКЛ АЛАНИНА: энергозатраты = 4моль АТФ на синтез 1моль глюкозы
Глюкоза

Глюкоза

Лактат
Аланин

Лактат
Аланин

Печень

Периферия
(эритроциты, лейкоциты, ишемизированные ткани)

-6 АТФ

+2 АТФ

Мочевина

NH3

гликолиз

Окисление
липидов

(стабилизация гемодинамики, в том числе с помощью вазопрессоров).
2.

Базисная инфузионная среда: полиионный изотонический солевой раствор, содержащий ионы резервной щёлочности (ацетат, малат, фумарат).
3. Коллоидные волюмокорректоры только во время экстренной регидратации при гиповолемическом шоке, не превышая высшую суточную дозу.
4. Суточный баланс в первые сутки ИВЛ не более +5% массы тела, кумулятивный баланс за 3 суток не более +5% массы тела.
Глюкоза 0,15г/кг·ч, то есть, 2,5мг/кг·мин (3-4г/кг в сутки); стресс-норма гликемии 5-10ммоль/л.
6. K+ 2ммоль/5г глюкозы (новорождённым 1ммоль/5г глюкозы).
7. Кальция хлорид 10%-0,15-0,2мл на 1ммоль K+.
Mg2+ (Магнезии сульфат 25%) 5-10мг/кг·ч с коррекцией по уровню Mg2+ в плазме до 40мг/кг·ч.
Основная нутритивная поддержка – парентеральное питание.
Рано использовать возможности трофического энтерального питания.

пожар! Искусственно подавить фазу катаболизма невозможно!

углеводов:
-гипофосфатемия (снижение времени полужизни эритроцитов; гемолиз; кардиодепрессия)
-нарушение утилизации лактата
-избыточный термогенез
Последствия

избытка липидов:
-кетоацидоз
-нарушение стерильности кишечного пищеварения
-транслокация кишечной флоры (интестинальный сепсис)
Последствия избытка протеинов:
-аммониемия (энцефалопатия)
-дисбаланс «ГАМК / Глютамат»
-аутоиммунные реакции

ЭНЕРГИЯ:
Раннее начало энергетической поддержки (≤6 часов с момента перевода на

ИВЛ)
В первые сутки небелковой энергии 20-25% основного обмена, на вторые сутки – 40-50%.
К 72 часам обеспечить 75% основного обмена, в зависимости от возраста, то есть: новорождённым 36-39ккал/кг в сутки; 1-11 месяцев 38-45ккал/кг в сутки; 1-3 года 30-34ккал/кг в сутки; 4-7 лет 27-32ккал/кг в сутки; >7 лет 19-26ккал/кг в сутки.
Энергия глюкозы – не менее 80%, энергия жировой эмульсии – не более 20% (не следует питать липолиз субстратом). При использовании катехоламинов или рН плазмы ≤7,2 использовать глюкозу как единственный субстрат.
Применять липидные эмульсии 2 поколения (Липофундин «MCT/LCT») с соотношением «ω-3:ω-6» 1:7 (избегать иммуносупрессорных эффектов ω-3. Не использовать системы «2:1», «3:1».
2. ЭКОНОМИЯ НЕБЕЛКОВОЙ ЭНЕРГИИ:
Поддержание седации 3 балла по Рамсею или 4 балла по шкале «Висконсин». Не использовать Пропофол и барбитураты!
Поддержание SpO2 89-94%: использовать возможности маневра параметрами ИВЛ: PEEP; PIP; Ti. Только при неэффективности маневра повышать FiO2 (безопасное значение 0,4).
Поддержание РСО2 38-50мм.рт.ст (у новорождённых 36-45мм.рт.ст).

условия: обеднение фенилаланином и метионином; дотация таурина (в России «Аминовен-инфант»).

Для более старших детей дефицит фенилаланина нежелателен, можно использовать любую смесь с концентрацией аминокислот не менее 10%, содержащую все незаменимые аминокислоты (Аминоплазмаль; Вамин-18; Инфезол-100 …). В периоде напряжения и 3-5 суток после него ВСЕ пациенты нуждаются в дотации таурина 0,5мг/кг в сутки.
Если используемый препарат не содержит таурина, дотация 4% раствора таурина в зонд или в носовые ходы из расчёта 5мг/кг в сутки (до 3-4 суток).
4. ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЕ АМИНОКИСЛОТ:
120ккал (небелковых) на 1г аминоазота (6,25г аминокислот). Для недоношенных новорождённых 100ккал на 1г аминоазота).
5. ГЛЮТАМИН:
Воздержаться от применения Дипептивена (эффективность не доказана).
6. АРГИНИН:
Не применять, если критическое состояние связано с инфекцией.
7. ВИТАМИНЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ:
Водорастворимые – непринципиально; Виталипид – обязательно; Аддамель – нежелательно.

обмена, в зависимости от возраста, то есть: новорождённым 48-52ккал/кг в

сутки;
1-11 месяцев 51-60ккал/кг в сутки;
1-3 года 40-45ккал/кг в сутки;
4-7 лет 36-43ккал/кг в сутки;
>7 лет 25-35ккал/кг в сутки.
Энергия глюкозы – не более 60%, энергия жировой эмульсии до 40%.
Применять липидные эмульсии 3 поколения (Липоплюс-20; СМОФлипид) с соотношением «ω-3:ω-6» 1:3. Использовать системы «2:1», с осторожностью «3:1». Не использовать эмульсии, не содержащие «МСТ».
Энергообеспечение аминокислот снизить до 100ккал/1г аминоазота (по возможности).

висцерального кровотока (ишемия кишки, поджелудочной железы); -снижение коронарного кровотока; -транслокация кишечной флоры; -некротизирующий

энтероколит или токсический мегаколон; снижение печёночного кровотока

ПРОФИЛАКТИКА:
-декомпрессия;
-стимуляция моторики;
-поддержание пассажа
ЛЕЧЕНИЕ:
-интубация кишки, декомпрессия кишки и брюшной полости

∙ πR² = 50 ∙ 1,5 ∙ 1,5 ∙ 3,14

= 353,25cm3

Активный дренаж

Декомпрессия

IAP ≈ 10mmHg = 13,6mbar

PIP 15-20mbar

13,6mbar

10-15см выше рукоятки грудины.
2. После кормления зонд не перекрывается.
3. Если

в зонде нет содержимого, остаточный объём не извлекается, следующее введение по плану.
4. Если в зонде есть остаточное содержимое на уровне ниже головы пациента, зонд опускается за 30 минут до следующего кормления, оценивается остаточный объём (см. тест на первую нагрузку).
5. Принудительное извлечение остаточных объёмов нецелесообразно.

ТРОФИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ
(начало в пределах 6ч с момента поступления в

ОАР):
НАЧАЛО «трофического питания» под контролем интраабдоминального давления, регистрируемого по внутрижелудочному давлению. Методика: постоянно открытый, правильно введённый назогастральный зонд образует петлю и поднимается вертикально на 10см выше головы пациента. Зонд заполняется солевым раствором. «Нулевая точка» – рукоятка грудины. Измерение в см.вод.ст. Коэффициент пересчёта: 1мм.рт.ст = 1,36см.вод.ст. Норма – не выше 10мм.рт.ст.
ОБЪЁМ: Начальный объём 20-24мл/кг в сутки. Методика: суточный объём делится на 4 порции по 5-6мл/кг; каждая порция вводится за 5 часов, затем декомпрессия в течение 1 часа. Постепенно повышать суточный объём до 40мл/кг.
СОСТАВ: первая порция – 5% раствор глюкозы на 0,9% растворе Натрия Хлорида; вторая и третья порции – гипоосмолярная полуэлементная смесь (например, «Альфаре»; четвёртая порция – смесь «Альфаре» + смесь, планируемая для постоянного использования, в соотношении 1:1. Затем переход на постоянную смесь.
НЕОБХОДИМЫЕ МЕРЫ:
а) согревание смесей до 37,5⁰С;
б) стимуляция моторики и поддержание пассажа: лактулоза; урсодезоксихолевая кислота; гипертонические клизмы (каждые 6-8 часов); прозерин или продлённая эпидуральная анестезия

в зонд увеличить «i : e» до 1 : 1,5,

для сохранения «Vt» снизить «PIP».
ОБОСНОВАНИЕ: чем короче вдох, тем больше скорость потока; быстрое повышение давления на диафрагму повышает внутрижелудочное давление, провоцируя гастроэзофагальный рефлюкс.
2. Отменить миорелаксанты.
ОБОСНОВАНИЕ: все миорелаксанты – венодилататоры; повышая ёмкость венозного русла, они увеличивают объём депонированной венозной крови, снижают градиент давлений «центральные вены : правое предсердие» и венозный возврат; венозная гиперемия пищеварительного тракта снижает доставку кислорода в энтероциты, повышая синтез лактата.
3. ПОЛОЖЕНИЕ ФАУЛЕРА +30⁰!
4. ДЛЯ НОВОРОЖДЁННЫХ САМОЕ ВЫГОДНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ДЛЯ ЭВАКУАЦИИ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО – «ПРОН-ПОЗИЦИЯ»
(а может быть, и для всех детей)

40ккал/кг∙сут.

40∙0,6∙15=360 углеводных ккал = 360:3,75=96г глюкозы или 640мл нутрифлекса.

40∙0,4∙15=240 липидных

ккал = 240:9,1 = 26г = 126мл «липоплюс-20», содержащего 1910ккал/л.

Общий объём инфузии 766мл. При необходимости – дополнительная инфузия солевого раствора до «физиологической» потребности

NB! Система «2:1» позволяет варьировать количество липидов и энергообеспечение

Расчёт только по количеству энергии глюкозы (≈80-90ккал/1г азота) как в

предыдущем примере. При тяжёлой дыхательной недостаточности нельзя использовать липиды без «ω-3». Необходимы эмульсии с «ω-3:ω-6» = 1:3!

= QMAX
REE < MBR
REE = MBR
REE > MBR
RQ ≤ 0,85
RQ

> 0,85

+ липиды;
L-карнитин

± углеводы;
седация

+ углеводы;
+ белок

+ сукцинат;
Липиды-MST

+ белок

Модули, содержащие глютамин, аргинин или орнитин, со вторых суток зондового питания, при отсутствии противопоказаний со стороны ЦНС.

МОДУЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПИТАНИЯ

3 ЧАСОВ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
1. Оценить нутритивный

статус.
2. Если нутритивная недостаточность средняя или тяжёлая, отсрочить операцию на неделю. К диете или вместо неё добавить смесь, обогащённую аргинином (исключение – сепсис) и глютамином (исключение – патологическая возбудимость центральной нервной системы).
3. Если нутритивный статус удовлетворительный, за 8-12 часов до операции начать инфузию глюкозы 0,125г/кг в час и отменить твёрдую пищу, за 6 часов отменить жидкую пищу, за 2 часа – прозрачные жидкости.
4. Если по характеру операции послеоперационное кормление через рот или в назогастральный зонд может быть затруднено, интраоперационно провести тонкий зонд ниже связки Трейца.

компенсированная ГИН (стандартное искусственное питание);
5-10 баллов – тяжёлая ГИН

(подбор смеси; вспомогательное парентеральное питание);
>10 баллов – критическая ГИН (полное парентеральное питание, если нет шока)

Опустить зонд на 50-100см, в течение 10 минут убедиться в

отсутствии кишечного содержимого.
3. Ввести в зонд 2мл/кг 5% раствора глюкозы (на 0,9% растворе натрия хлорида!), подогретого до 37°С, за 10 минут. Закрыть зонд на 30 минут.
4. Опустить зонд и открыть на 30 минут.
5. Оценить объём полученного содержимого:
а) менее 50% от введённого: начать зондовое питание;
б) 50-75% от введённого: трофическое питание;
в) более 75% от введённого: парентеральное питание; восстановление моторики кишки.

введения: 7/1 (доза вводится за 7 часов, время декомпрессии 1

час. За сутки 3 дозы). При достижении 4мл/кг (12мл/кг в сутки) переход на зондовое питание.
Субстрат: на первое введение в равных количествах раствор глюкозы 10% (на 0,9% растворе натрия хлорида) + вода. Со второго введения – Альфаре или аналог. С третьего введения – смесь, выбранная в качестве базисной, разведённая в 2 раза.
ПЕРЕХОД НА ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ:
Суточная доза с 16мл/кг постепенно (за 3-4 суток) повышается до физиологической нормы.
Режим введения (меняется через 2 введения): 5/1; 2/1; 1/2. Последний режим – основной (время введения порции 1 час, время декомпрессии 2 часа, 8 введений за сутки).

период стресса.
2. ИВЛ снижает работу дыхания, но не расход энергии

в покое.
3. Лучше, если все компоненты интенсивной терапии реализуются “Lege artis”, но именно рациональная нутритивная поддержка и скрупулёзный уход способны нивелировать дефекты ИВЛ и вообще лечения!