Острая печеночная недостаточность

в кислороде

печеночная артерия - 30% печеночного кровотока и 50% потребности

в кислороде

(в т.ч. разрушение гормонов)

желчеобразование и желчевыделение

1,5)
в течении 26 недель после возникновения желтухи
у пациентов без предшествующих

заболеваний печени.
Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group
Crit Care Med 2007 Vol. 35; 2498-2508

Частота возникновения 2000 случаев в год в США
400 случаев в год Великобритании


Острая на хроническую печеночная недостаточность – острое нарушение функции печени у пациентов с предшествующим хроническим заболеванием печени.
Critical Care 2007, 11:215-223

P.2525-2534

(8-28 дней) (чаще вирусный гепатит)

подострая, субфульминантная (5-26 недель)

Update in anaestesia

№13, 2008

http://emedicine.medscape.com/

проявления ОПечН

активность рецепторов.
Вероятные токсины: аммиак, меркаптаны, γ-аминобутировая кислота, эндогенные бензодиазепины, сертонин/триптофан

Гипераммониемия

(цитотоксический отек)
аммиак преимущественно синтезируется микроорганизмами в кишечнике
аммиак в астроцитах метаболизируется в осмотически активный глутамин, что ведет к отеку мозга

Увеличение мозгового кровотока и внутричерепного объема крови (вазогенный отек)
нарушение ауторегуляции мозгового кровотока вследствие увеличения концентрации оксида азота и других вазодилататоров

ателектазирование, плеврит)

Нарушение синтеза, связывания с белками и разрушения гормонов (↑

инсулин, тироксин, альдостерон, эстрогены)

Катаболизм, гипопротеинемия, гипогикемия

Гиповолемия, отеки, алкалоз, ↓ Na, ↓ P, ↓ K

Нарушение пищеварения и пептические язвы

Иммунодефицит

осложнение тяжелого поражения печени и портальной гипертензии, характеризующееся почечной вазоконстрикцией,

резким снижением СКФ, задержкой воды и натрия. Обычно развивается при циррозе печени (тип 1-3), но может осложнять ОПечН (тип 4) . Диагноз ставиться после исключения других причин ОПН.

Пиманов С.И. Гастроэнтерология 2005, N 1

головного мозга
вазодилатация и шок, ПОН
гипогликемия
коагулопатия
ОПН
сепсис


Летальность без трансплантации печени > 80-90%

США

трансплантация ≈ 28% пациентов (остальные либо слишком тяжелые, либо улучшение без трансплантации)

При трансплантации печени выживаемость 60-70%.

(цитохромом P450) ► образование ↑↑↑ токсичных метаболитов – высокоактивных свободных

радикалов (способны формировать ковалентные связи с клеточными белками и вызывать гепатотоксичный эффект) ►радикалы обезвреживаются внутрипеченочными запасами глутатиона
Печеночная недостаточность возникает при:
передозировка парацетамола (>150 мг/кг) - недостаток запасов глутатиона
истощение запасов глутатиона (употребление алкоголя и др.) - обычно безопасная доза препарата может оказаться гепатотоксичной. Лечение таких больных следует начинать при приеме препарата в дозе > 75 мг/кг.
Клиника: ранние симптомы отравления часто отсутствуют, иногда тошнота и рвота; повреждение печени достигает максимума на 3-4 день от момента отравления
Интенсивная терапия
промывание желудка, очищение ЖКТ, многократные дозы энтеросорбента
максимально раннее начало антидотной терапии N-ацетилцистеином (АЦЦ увеличивает запасы глутатиона)
N-АЦЦ рекомендуется применять, даже когда нет уверенности в сроках (до 2-3 суток) и дозе принятого парацетамола. Длительность приема - до появления отчетливых признаков улучшения функции печени (разрешение ПЭ, снижение МНО <1,5, снижение трансаминаз).
гемодиализ, гемосорбция

(в т.ч. гликемия, ГАК и КЩС, лактат, аммиак)

Этиология (сывороточная медь,

серологические исследования, аутоиммунные маркеры, уровень ацетаминофена и др. токсинов; УЗИ (Доплер), КТ/МРТ, биопсия печени)

Тяжесть поражения печени:

функции печени на момент проведения исследования
- сильная корреляция с морфологическими

изменениями
- точнее прогноз исхода
- высокая чувствительность
- результаты зависят от печеночного кровотока и функции гепатоцитов

Синтез
- альбумин (время полужизни 19-21 день)
- МНО, факторы V и VI – время полужизни 4-5 ч)

Холестаз
- ГГТ
- ЩФ

Экскреция
- билирубин

Samir G. Sakka, Current Opinion in Critical Care 2007, 13:207-214

в кишечнике; ведущий тест, позволяет в течение нескольких минут неинвазивно

и точно оценить функцию печени)
- кофеиновый тест
- клиренс бромосульфофталеина

Способность к элиминации
- способность к элиминации галактозы (метаболизируется в печени)

Образование метаболитов

14СО2 в выдыхаемом воздухе
14[С] аминопирин
14[С] эритромицин
14[С] метацетин

метаболиты в сыворотке крови
- MEGX тест (цитохромом Р450 лидокаин разрушается в печени с образованием моноэтилглицинксилидида; информативный тест, но требуется спецоборудование и многие препараты влияют на цитохром Р450)
- метаболиты мидазолама

все перечисленные признаки:
ПВ >100 сек (МНО > 6,5)
креатинин > 0,3

ммоль/л
энцефалопатия 3-4 степени

ОПечН, не связанная с парацетамолом
ПВ >100 сек (МНО > 6,5) ИЛИ 3 признака:
не-А не-В вирусный гепатит/лекарственная /галотановая этиология
энцефалопатия > 7 дней после желтухи
возраст < 10 или > 40 лет
ПВ > 50 сек (МНО >3,5)
билирубин > 300 мкмоль/л

органов и систем

Выделить кандидатов
на трансплантацию печени

Транспортировка в
специализированное отделение
и трансплантация печени
Lee

et al./ AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure: Update 2011 // HEPATOLOGY, 2011

в толстой кишке на молочную и уксусную кислоты
↓ рН кишки,

↓ аммониегенные бактерии и ↓ образование аммиака в кишке
снижает абсорбцию аммиака
доза 30–120 мл в сутки
возможен вздутие кишечника (затрудняет трансплантацию)
эффективность препарат однозначно не доказана
Неабосорбируемые антибиотики (рифаксимин (альфа-нормикс), неомицин):
подавление аммониегенной флоры в толстой кишке
эффективность схожа с лактулозой
недостаточно данных, подтверждающих эффективность
Л-орнитин-Л-аспартат (Гепа Мерц)
способствует образованию мочевины из аммиака
не доказано снижение аммониемии и улучшение выживаемости

или «короткие» бензодиазепины



ЭЭГ показано снимать при:
энцефалопатия 3-4 степени
неожиданное ухудшение

в неврологическом статусе
миоклонус
титрование дозы барбитуратов, когда используется барбитуровая кома для лечения отека мозга

монитора ВЧД


Мониторинг ВЧД:
рекомендуется при ПЭ 3-4, особенно при планировании ОТП

не

показан при ПЭ 1-2 степени или признаках вклинения и неблагоприятном прогнозе

геморрагические осложнения в 10-20%, но обычно клинически не значимы

не рекомендуется применять внутрижелудочковые датчики из-за опасности кровотечения

показан при ВЧД ≥ 25 мм рт.ст. в течении >10

мин

в/в болюс 0,5–1 г/кг

контроль осмолярности сыворотки × 6 ч.

повторные болюсы если ВЧД остается ≥ 25 и осмолярность < 320 мосм/л


При рефрактерной к маннитолу гипертензии могут быть применены:

NaCl 7.5% 2.0 мл/кг × 2-3 ч болюсно или профилактически при ПЭ 3-4 NaCl 30% 5–20 мл/ч для поддержания Na 145-155 ммоль/л

гипотермия 32-33 °С (опасность нарушений гемодинамики и инфекции)

барбитуровая кома тиопенталом 5–10 мг/кг болюс с инфузией 3-5 мг/кг/час (гипотензия, гипотермия, иммуносупрессия, гипокалиемия, длительная кома)

санация ТБД; профилактически перед санацией в/в лидокаин)

30° и голова

в нейтральном положении

рСО2 30-40 мм рт.ст., плановая интубация трахеи, острая гипервентиляция при признаках вклинения

нормортермия (36.5–37.5°C), физическое охлаждение при гипертермии, неопиоидные анальгетики не рекомендованы из-за побочных эффектов

купирование дрожи усилением седации или меперидином

кортикостероиды не должны использоваться

длительной инфузии доза не более 5 мг/кг/ч для уменьшения риска

синдрома инфузии пропофола

Анальгетики
фентанил препарат выбора
морфин и меперидин не рекомендуются из-за кумуляции

избегать гипонатриемии, ограничивать свободную воду, избегать введения растворов с лактатом

при

необходимости инвазивный мониторинг

при сохранении АДсист. < 90 или АДср. < 75 или для поддержания ЦПД 60-80 мм рт.ст. показаны вазопрессоры

препарат выбора – норадреналин, адреналин может ухудшить печеночный кровоток

вазопрессин и его аналоги только при неэффективности норадреналина (вызывают церебральную вазодилатацию)

при упорной гипотонии показан гидрокортизон 200–300 мг/сутки (лечение адреналовой недостаточности)

кровотечении и перед инвазивной процедурой.

целевой уровень МНО 1,5, тромбоциты 50

СЗП

профилактически не рекомендована: не снижает риск кровотечений и потребность в гемотрансфузии, нарушает МНО как ориентир, объемная перегрузка

криопреципитат при гипофибриногенемии < 1г/л

аминокапроновая кислота при клинических и лабораторных признаках активации фибинолиза

рекомбинантный фактор VIIa (rFVIIa) по показаниям

плазмообмен может быть выполнен при неэффективности СЗП





Н2 блокаторы или ингибиторы протонной помпы для снижения риска ЖКК

кровоточивость возникает при снижении факторов свертывания < 15%

одна доза

СЗП увеличивает содержание факторов свертывания на 5%

для коррекции дефицита факторов свертывания используют СЗП 15 мл/кг (4 дозы)

тромбоцитарная масса 6-8 доз (1 доза/10кг) увеличивает количество тромбоцитов на 50

перелитые тромбоциты живут 3-5 дней

β-блокаторы – профилактика кровотечения

При эпизоде кровотечения профилактический курс антибиотиков

(максимум 7 дней): фторхинолоны per os или цефтриаксон

Соматостатин 3-5 дней

антибиотиков не рекомендовано, особенно на ранней стадии печеночной энцефалопатии

антибиотики показаны

при наличии инфекции или высокой вероятности развития сепсиса

антибактериальные и противогрибковые препараты показаны пациентам, записанным на трансплантацию печени

противогрибковые препараты при отсутствии быстрой регрессии проявлений инфекции после начала АБТ

кислот

избегать перегрузки жидкостью

мониторинг уровня гликемии, постоянная инфузия глюкозы (1,5–2,0 г/кг/сутки

при склонности к гипогликемии

препаратов (коррекция дозы прочих препаратов)


Гепаторенальный синдром:
восстановление почечного кровотока объемной нагрузкой

(альбумин 1 г/кг в первый день (но не более 100 г/сутки), 20-40 г в последующие дни до нормализации СВ) и вазопрессорами (терлипрессин или норадреналин), спиронолактон


Своевременное начало заместительной почечной терапии:
постоянная вено-венозная гемофильтрация, бикарбонатный буфер, регионарная антикоагуляция

Prometheus)
Доказательств эффективности при ОПечН недостаточно

ОТП достигает 75-90%

Выживаемость при энцефалопатии
I ст. 90%
II ст. 77%
III ст. 79%
IV ст. 54%
J.G. O’Grady

// Postgrad Med J 2005;81:148–154.

при приеме алкоголя более 60 г/день

Алкогольный гепатит
у 50% переходит в

цирроз

Хронический гепатит с фиброзом или циррозом
40-60% при приеме алкоголя 40-80 г/день в среднем 25 лет

микроэлементов

При тяжелом течении заболевания: преднизолон 40 мг/день 4 недели

При тяжелом

течении заболевания может использоваться пентоксифиллин per os 400 мг 3 р/день 4 недели

Трансплантация печени – включение в список рекомендуется при абстиненции минимум 6 месяцев