Острые коронарные синдромы Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия

курса
лечебного факультета
К.м.н. Е.И. Ильиных
2019

коронарного кровотока из-за тромбоза коронарной артерии, что приводит к нестабильной

стенокардии (НС) или ИМ

ИМ – некроз кардиомиоцитов из-за длительной (>20 мин) ишемии миокарда

нестабильной АСБ с последующим образованием внутрикоронарного тромба над местом разрыва

бляшки
Коронарную артерию, в которой произошел разрыв бляшки и тромбоз называют синдром-зависимая коронарная артерия (СЗ КА).

макрофагов)

Склонность к разрыву покрышки (ранимая или нестабильная АСБ)
Небольшое липидное

ядро
Толстая прочная фиброзная покрышка
Воспаление отсутствует или минимально

Такая АСБ медленно растет и не приводит к разрыву покрышки

развитию ОКС
Разрыв покрышки АСБ

Атеросклероз

Разрыв бляшки Дисфункция эндотелия

Высвобождение Обнажение Снижение
тканевого коллагена антитромботической
фактора защиты

Активация и ↓ антиагрегантов
агрегация тромбоцитов ↓ антикоагулянтов
↓ТАП
Активация
коагуляционного
гемостаза
Тромб в коронарной артерии

случае из 7 при разрыве атеросклеротической бляшки образуется тромб, который

приводит к ОКС

ПОЧЕМУ?

прекратится, тромб не приведет к значительному сужению просвета КА
Естественные антиагреганты

– NO и простациклин
Естественные антикоагулянты – антитромбин III (комплекс АТIII + гепарин блокирует активные факторы свертывания внутреннего пути), протеины S и С блокируют фактор V (кофактор X фактора).
Система фибринолиза – плазминоген и активаторы плазминогена (ТАП).
Плазмин лизирует фибриновый тромб – спонтанный тромболизис.

подъем сегмента ST

Зона некроза распространяется
от субэндокарда к

субэпикарду появление зубцов Q

Тропонины (+)
Вариант ОКС - ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI)
ИМ с зубцом Q

ишемии
Появление патологического зубца Q, если зона некроза достигает 50% толщины

стенки миокарда

Повышение уровня тропонинов из-за некроза кардиомиоцитов

ИМ,
распространяющийся на всю зону риска.
Чем раньше восстановлен кровоток

в СЗ КА, тем меньше размер ИМ.
Восстановление кровотока в СЗ КА (реперфузия):
cпонтанный тромболизис
медикаментозный тромболизис (в/в ТАП)
ЧКВ (экстренное стентирование СЗ КА)

КА позволяет субэпикардиальному слою
миокарда оставаться жизнеспособным.
Ишемия и некроз развиваются

только в субэндокардиальном слое.
На ЭКГ депрессия сегмента ST отражает субэндокардиальную ишемию
Зубцы Q не формируются, так как зона некроза только в субэндокарде
Тропонины (+)
Вариант ОКС - ИМ без зубца Q

потребности в О2 во всех слоях миокарда в состоянии покоя
Но

небольшое повышение потребности миокарда в О2 приводит к ишемии
Некроз не развивается, так как эпизоды ишемии < 20 минут
Тропонины (-)
Вариант ОКС - нестабильная стенокардия

симптомы ОКС

ЭКГ

ОКС с подъемом ST ОКС без подъема ST
Окклюзия СЗ КА Субокклюзия СЗ КА
Трансмуральная ишемия Субэндокардиальная ишемияэ
Прогрессирование некроза
>20 мин <20 мин
Субэндокардиальный некроз Нет некроза

Тропонин (+) Тропонин (+) Тропонин (-)

ИМ с Q ИМ без Q НС

миокарда в кислороде приводит к ишемии (прогрессирующая и впервые возникшая

стенокардия) или имеют место эпизоды спазма коронарной артерии в месте поврежденной АСБ (стенокардия покоя)
При НС наблюдается отчетливое клиническое ухудшение, когда приступы стенокардии появляются при явно меньшей нагрузке или в покое, могут быть более продолжительными (до 20 мин), увеличивается частота приступов и потребность в нитроглицерине

зубцы Т и/или депрессия сегмента ST
Диагноз нестабильной стенокардии ставится при

симптомах ОКС, если тропонины отрицательны (нет некроза миокарда)
На КАГ – субокклюзивный тромбоз КА
Без лечения НС в большинстве случаев заканчивается развитием ИМ в течение нескольких дней

стенокардии при явно меньшей нагрузке, чем раньше (до этого была

стабильная стенокардия)
Впервые возникшая стенокардия - стенокардия при небольшой нагрузке в течение последнего месяца, ранее стенокардии не было
Стенокардия покоя – приступы стенокардии покоя

на 50-100 м, проходят после остановки и 2-3 ингаляций нитроспрея

в течение 5-10 минут. Ухудшение в течение 5 дней. Ранее в течение года отмечал редкие эпизоды стенокардии во время очень быстрой ходьбы и при подъеме на 5-й этаж.
Тропониновый тест (-)
Диагноз
ИБС: нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия от 15.11.19)

Примечание. Cтенокардия напряжения II ФК, которая была раньше до НС, в диагноз не выносится, а только указывается в анамнезе заболевания

50-100 м, проходят после остановки и 2-3 ингаляций нитроспрея. Сегодня

в 5 часов утра было два эпизода боли за грудиной в покое по 15 мин, купировались 3 ингаляциями нитроспрея. Ухудшение в течение 5 дней.
Ранее в течение года отмечал эпизоды стенокардии при подъеме на 5-й этаж.
Тропониновый тест (-)
Диагноз
ИБС: нестабильная стенокардия (стенокардия покоя от 19.11.19)
Примечание. В диагноз выносится только стенокардия покоя, как более опасный вариант НС с очень высоким риском ИМ. Эпизод прогрессирующей стенокардии в этом случае в диагноз не выносится, а только указывается в анамнезе заболевания, как и ранее существовавшая стенокардия напряжения II ФК

руку и плечо, который появляется при ходьбе менее 100 м,

проходит в течение 5-10 минут после остановки. Ухудшение в течение 3 дней, ранее любую физическую нагрузку переносил без ограничений.
Тропониновый тест (-)
Диагноз
ИБС: нестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия от 17.11.19)
Можно ли в этом случае поставить диагноз
ИБC: стенокардия напряжения IV ФК?

НС
Большинство ИМ развивается в покое
Началом ИМ считают появление приступа

ишемической боли в груди более 20 минут

ее по интенсивности и имеет более широкую иррадиацию
Боль в

груди при ИМ длительная (> 20 мин), не купируется нитратами и не проходит в покое, если появилась на нагрузке
У большинства пациентов есть сопутствующие симптомы активации вегетативной НС: чувство страха, потливость и сердцебиение (СНС), тошнота, рвота, слабость (ПСНС)
Другие сопутствующие симптомы: одышка, удушье, перебои, головокружение, синкопе

симптомы осложнений ИМ:
Холодные липкие кожные покровы (периферическая вазоконстрикция из-за низкого

СВ)
Крепитация, влажные хрипы в легких (ОЛЖН)
Перебои, неритмичность тонов или тахикардия (при НРС)
Ритм галопа, систолический шум митральной регургитации

класс – ритм галопа (III тон), хрипы в нижних отделах

легких
III класс – отек легких
IV класс – кардиогенный шок

боли за грудиной при минимальной нагрузке длительностью до 10 минут.

Тропонин (-)

в течение часа

тошноту в течение 2 часов

в течение 30 минут

в течение 40 минут

кардиомиоцитов – тропонины и МВ-КФК
Определение БХ маркеров проводится при поступлении

и повторно в течение 6-12 часов, если первый результат был отрицательный

АЛТ
Липидный профиль

при поступлении для решения вопроса о проведения экстренного ЧКВ (стентирования

синдром-зависимой коронарной артерии)

груди, как проявление НС или ИМ
признаки ишемии/некроза на ЭКГ
повышение активности

биохимических маркеров некроза миокарда (тропонина или МВ-КФК при ИМ)
нарушения локальной сократимости по ЭхоКГ (при ИМ)
тромб в коронарной артерии на КАГ