Слайд 1Острые нарушения мозгового кровообращения
Пятигорск 2009г.
Слайд 4Острые нарушения мозгового кровообращения
о
Слайд 6Причины ОНМК
Окклюзия мозговых сосудов:
Атеросклероз
Наличие тромбов в полостях сердца (мерцательная аритмия,
и.м., аневризма левого желудочка)
Инфекционный эндокардит
Васкулит
Гемотологические заболевания (лейкоз, анемии, миеломная б-нь,
лимфогранулематоз, полицитемия)
Разрыв сосудов головного мозга:
Артериальные гипертензии
Внутричерепная аневризма
Использование антикоагулянтов
Заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом
Артерио-венозная мальформация.
Срыв процессов саморегуляции
Слайд 7Основные типы инсультов
Геморрагический
инсульт
Ишемический инсульт
~68-70%
~28-30%
Слайд 8Нет ни одного клинического симптома,
патогномоничного для ишемического или
геморрагического
инсульта!
Дифференциальная диагностика
ишемического инсульта и кровоизлияния
проводится только в специализированном
стационаре!
На догоспитальном этапе возможна только предположительная диагностика характера инсульта.
Слайд 9Ишемический инсульт
Зона некроза мозговой ткани вследствие локальной ишемии на фоне
нарушения кровообращения в бассейне мозговой артерии. Наиболее часто является результатом
тромбоза и эмболии.
Слайд 10Ишемический инсульт
Возникает вследствие снижения локального кровотока ниже критического уровня, при
нарушении проходимости сосуда.
Чаще развивается у лиц пожилого возраста.
В клинической картине
преобладают очаговые симптомы над общемозговыми.
В 20% случаев предшествуют транзиторные ишемические атаки.
Причины: атеросклероз, кардиогенная эмболия, васкулит, гематологические заболевания, варикозная болезнь.
Прием оральных контрацептивов.
Слайд 11Выделяют 4 типа развития и.и.
Острое - симптомы развиваются в течение
нескольких минут (54%)
Подострое – процесс развивается в течение нескольких дней
(40%)
Интермитирующее – симптомы развиваются скачкообразно в течение 2-3 недель
Псевдотуморозное – нарастание симптомов в течение нескольких недель или месяцев
Слайд 12Клиническая картина ишемического инсульта
Характер очаговых нарушений определяется локализацией инфаркта,
соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда.
Чаще и.и. развиваются в
бассейне
внутренней сонной артерии (передняя,средняя, задняя ветви)
вертебро-базилярном бассейне,
Лакунарныйинсульт (поражение мелких перфорирующих артерий)
Слайд 13Поражение внутренней сонной артерии
Контралатеральная гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия.
Нарушение речи (моторная афазия,
дизартрия)
Парез взора
Парез мышц лица и языка (опущен угол рта, парусит
щека, сглажена носогубная складка, девиация языка)
Слайд 15Поражение в вертебробазилярном бассейне
Альтернирующий с-м (головокружение, тошнота, рвота, на стороне
очага – болевая и температурная гипестезия лица, мозжечковая атаксия, паралич
глотки, гортани и неба, приводящее к дисфагии, дисфонии, дизартрии)
Глазодвигательные нарушения
Нистагм
Мозжечковая атаксия
Слайд 16Лакунарный инсульт
«чисто двигательный инсульт» (парезы с одной стороны по центральному
типу)
«чисто сенсорный инсульт»(ощущение онемения по гемитипу)
С-м дизартрии и «неловкой руки»
С-м
«атактического гемипареза» (центральный гемипарез в сочетании с атаксией в паретических конечностях)
Слайд 17Геморрагический инсульт
Кровоизлияние в паренхиму мозга в результате разрыва малых перфорантных
артерий. Наиболее часто является результатом артериальной гипертензии.
Слайд 18Геморрагический инсульт Причины:
Артериальная гипертензия
Заболевания почек
Эндокринные заболевания (хромафиннома, аденома гипофиза)
Системные заболевания
(красная волчанка, узелковый периартериит)
Геморрагические диатезы
Лейкозы
Злокачественные новообразования
Сепсис
уремия
Слайд 21Патогенез
При резком колебании А/Д возникает кровоизлияние с образованием гематомы, прорывом
крови в субарохноидальное пространство или желудочки мозга.
Кровоизлияние вызывает разрушение ткани
мозга в зоне гематомы, сдавление и смещение окружающих образований
Нарушается венозный и ликворный отток, развивается отек головного мозга, повышается внутричерепное давление, что приводит к дислокации головного мозга, сдавлению ствола.
Слайд 22Клиника
Преобладание общемозговой симптоматикой над очаговой
Повышенное артериальное давление
Менингиальные с-мы
Гемиплегия
Афазия
Головокружение, головная боль,
рвота
Нарушение сознания, вплоть до комы
Слайд 23Транзиторная ишемическая атака
Эпизод фокального неврологического дефицита, обусловленный церебральной ишемией, который
продолжается менее 24 часов.
Слайд 24Транзиторная ишемическая атака
Клиника возникает внезапно, держится от нескольких минут, до
24 часов.
Очаговая симптоматика преобладает над общемозговой
Легкие неврологические нарушения (онемение лица,
конечностей, слабость в руке, нарушение координации, речи)
Редко выраженные нарушения (гемиплегия, афазия)
Слайд 25Догоспитальный этап
Выявление симптомов инсульта пациентом или членами семьи
Первый контакт со
службой скорой помощи
Диспетчер СМП и отправка бригады.
Догоспитальная оценка, помощь и
транспортировка.
Догоспитальная идентификация инсульта
Уведомление экстренного отделения стационара о поступлении больного на догоспитальном этапе.
Слайд 261. Выявление симптомов инсульта пациентом или членами семьи
Слайд 275 кардинальных предвещающих симптомов инсульта по данным Национальной ассоциации инсульта
(о которых должно быть осведомлено население).
Внезапная слабость, особенно в одной
половине тела.
Внезапные нарушения речи.
Внезапные расстройства зрения.
Внезапное головокружение, шаткость при ходьбе.
Внезапная сильная головная боль
При появлении указанных жалоб следует без промедления вызвать Скорую помощь.
Слайд 282. Первый контакт со службой скорой помощи.
Диспетчер СМП и отправка
бригады.
Слайд 29Советы позвонившему
Создайте больному покой, разрешите занять удобное для себя положение.
Не
давайте больному есть и пить.
Найдите препараты, которые принимает больной, и
подготовьте их до приезда СМП
Не оставляйте больного без присмотра.
Слайд 303. Догоспитальная оценка состояния, помощь и транспортировка.
Слайд 31Очаговые симптомы
Парезы, параличи
Нарушения чувствительности
Речевые расстройства
Нарушения глотания, фонации и т.д.
Задача
«ВЫЯВИТЬ»
Общемозговые симптомы
Менингеальные симптомы
Слайд 32Действия на вызове – обязательные вопросы:
Когда и в какой последовательности
появились клинические симптомы?
Присутствуют ли нарушения двигательной функции, речи, сознания, глотания?
Факторы
риска ОНМК ( АГ, СД, мерцательная аритмия и т.д.).
Степень инвалидизации пациента до момента осмотра.
Меры по уходу, осуществляемые ранее.
Какие изменения резидуальны (при повторных инсультах), а какие появились сейчас?
Слайд 33Шкала CPSS –
догоспитальная шкала инсульта Цинцинатти
Ассимметрия лица: пациент улыбается
или показывает зубы
Норма – обе стороны двигаются одинаково
Патология - одна
сторона не двигается
Слабость руки: пациент закрывает глаза и вытягивает руки перед собой.
Норма – обе руки двигаются одинаково
Патология - одна рука не двигается
Речь: пациента просят повторить скороговорку «На дворе трава, на траве дрова», «Тридцать три».
Норма – правильное произнесение слов, речь не смазанная.
Патология - смазанность слов, подбор неправильных слов, или отсутствие речи.
Слайд 37Шкала Hunt&Hess
I без симптомов, легкая головная боль
II парезы ЧМН, выраженная
головная боль
III оглушение, легкий очаговый дефицит
IV сопор, умеренный или грубый
гемипарез
V кома, децеребрационная ригидность
При наличии вазоспазма, а также тяжелых сопутствующих заболеваний (ГБ, СД,ОИМ) при оценке по шкале Hunt&Hess тяжесть состояния увеличивается на один балл.
Слайд 38Жалобы (если больной в сознании)
Анамнез (гипертоническая б-нь., нарушения ритма, болезни
крови, злокачественные новообразования)
Оценка сознания (шк. Глазго)
Лицо : симметричность, сглаженность носогубной
складки, опущен угол, парусит щека
Наличие пареза взора
Нарушение зрения (скотомы, гемианопсии, амавроз)
Зрачки (анизокория)
Девиация языка
Наличие парезов и параличей (гемипарезы, тетрапарезы, снижение силы и тонуса мышц, снижение болевой, тактильной чувствительности, сухожильные рефлексы
Речевые расстройства (афазия, дизартрия)
Нарушения координации.
Тщательный осмотр на наличие травматических изменений, иммобилизация шейного отдела позвоночника.
Регистрация и расшифровка ЭКГ
Исследование глюкозы крови
Слайд 39Всех пациентов с подозрением на ОНМК необходимо госпитализировать на носилках
с приподнятым до 30° головным концом, независимо от тяжести состояния
больного.
Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК НЕТ!!!
Необходимо обеспечить максимально быструю транспортировку больных с инсультом в первые 3 часа от начала развития заболевания («терапевтическое окно»), поскольку в это время в стационаре возможно применение наиболее эффективного метода лечения ишемического инсульта – тромболитической терапии.
Слайд 40ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП.
Задача «БЫСТРО ТРАНСПОРТИРОВАТЬ»
ФАКТОР ВРЕМЕНИ
Госпитализация в первые 2
часа от начала инсульта
Необходимо обеспечить максимально быструю транспортировку больных с
инсультом – «терапевтическое окно»
В.И. Скворцова, Москва 2008г
Слайд 41 4. Уведомление экстренного отделения стационара о поступлении больного на
догоспитальном этапе.
Задача бригады СМП минимизировать период времени от момента начала
симптомов до начала лечения.
Слайд 42Оповещение ПСО бригадой СМП с места вызова:
По телефону: 33-72-77
До 16-00
Шкребец Елена Викторовна
После 16-00 – дежурный невролог
Слайд 43При оповещении ПСО следует рассказать:
Время от начала клинических проявлений (ВНКП).
Предположительный
диагноз.
Откуда доставляется больной и через сколько времени бригада будет в
отделении.
Можно задать вопросы по состоянию и согласовать необходимую помощь.
Слайд 44Относительные противопоказания к госпитализации
Терминальная кома
Деменция с выраженной инвалидизацией до инсульта
Терминальная
стадия онкологического заболевания
Слайд 45Лечение на догоспитальном этапе
(без учета разновидности инсульта)
Слайд 46ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП.
Задача «ТРАНСПОРТИРОВАТЬ ГРАМОТНО»
Коррекция дыхательных нарушений (обеспечение проходимости дыхательных
путей, SaO2)
Коррекция АД (коррекция только при 170/100 мм Hg, избегать
резкого снижения АД)
Водно-электролитный обмен (используется 0,9% р-р NaCl, гидроксиэтилкрахмал 6%). Гипоосмолярные растворы (0,45% р-р NaCl, 5% глюкоза) противопоказаны!
Отек мозга и повышение ВЧД (головной конец кровати 300, из препаратов используется только маннитол!)
Купирование судорожного синдрома
Слайд 47Стабилизация состояния пациента по респираторным и гемодинамическим показателям:
Оценка по алгоритму
АВС
Обеспечение проходимости дыхательных путей:
Интубация и механическая вентиляция
Оксигенотерапия
Слайд 48Принятие решения об интубации:
Имеется ли неспособность в обеспечении или протекции
проходимости дыхательных путей?
Имеется ли недостаток в вентиляции и оксигенации?
Какой ожидаемый
клинический курс?
Слайд 49Стабилизация состояния пациента по респираторным и гемодинамическим показателям:
Слайд 50При наличии артериальной гипертензии
А.Д. не снижается более чем на 15-20%
от исходных цифр (снижается перфузия и усугубляется ишемия)
Эналаприлат 1,25 м.г.
в/в
Магния сульфат 1000 м.г. в/в
Противопоказаны клонидин, нифедипин
Слайд 51Нейропротекторная терапия
Актовегин 1000 мг (10 мл.) в/в медленно
Глицин 10 табл.
Сублингвально
Семакс 3 мг интраназально (по 3 капли в каждый носовой
ход)
Мексидол 0,2 мг капельно
Дексаметазон -4 мг.
Слайд 52ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП.
Задача «ТРАНСПОРТИРОВАТЬ ГРАМОТНО»
Наиболее часто встречающиеся ошибки
Применение хлористого кальция,
викасола, аминокапроновой кислоты, аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении
на геморрагический характер инсульта (начинают действовать ч/з несколько суток, при ОНМК не исследовались!)
Назначение ацетилсалициловой кислоты на этапе скорой помощи противопоказано!
Назначение препаратов, обладающих – феноменом обкрадывания (эуфиллин).
Применение фуросемида для лечения отека мозга (не показано из-за возможного резкого снижения АД и усгубления ишемии мозга, а так же развития гемоконцентрации)
Отказ от госпитализации пациентов с ТИА (больные с ТИА подлежат госпитализации так же, как и больные с инсультом!)
Ноотропы в остром периоде (приацетам, ноотропил, кавинтон, пикамилон, инстенон и др.) стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения!
Госпитализация больных с подозрением на САК в стационар, не имеющий нейрохирургии!
