Острый и хронический пиелонефрит

паренхимы с преимущественным поражением интерстициальной ткани

проникновения инфекционного агента
Гематогенный (нисходящий)
Урогенный (восходящий)
Лимфогенный

По состоянию проходимости мочевыводящих путей
Необструктивный
Обструктивный
Гестационный (пиелонефрит

беременных)

чаще у женщин и девочек, что связано с особенностями строения:

короткая широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции (анус, влагалище)

У мужчин встречается чаще в возрасте старше 40-50 лет и связан с инфравезикальной обструкцией (аденома, рак предстательной железы)

на фоне функциональных или органических изменений с нарушением пассажа мочи

(конкременты, аденома, рак предстательной железы, аномалии развития, рефлюксы и др.)

По морфологической характеристике:
Серозный
Гнойный:
апостематозный нефрит
карбункул почки
солитарный абсцесс почки

Менее частые возбудители: Klebsiella и Enterobacter, Candida albicans, Neisseria

gonorrhoeae,Trichomonas vaginalis, ВПГ и Mycobacterium tuberculosis

Редкие возбудители: Nocardia, Actinomyces, Brucella, аденовирусы

хр. тонзиллит, фурункулез, септический эндокардит, мастит, остеомиелит, парапроктит, аднексит, простатит

Микрофлора:

стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и др.

и другие бактерии кишечной флоры

Предрасполагающие факторы:
Короткая уретра у женщин
Стаз мочи

любой этиологии (врождённые аномалии, камни, стриктуры и опухолевидные образования в мочевыводящих путях)
Беременность (прогестерон понижает сократительную активность гладкой мускулатуры, что приводит к стазу мочи)
Структурные нарушения, приводящие к сообщению с инфицированными местами (фистулы между мочевым трактом и кишечником, кожей и влагалищем)
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (50% детей и подростков с пиелонефритом имеют наследственные нарушения вхождения мочеточника в мочевой пузырь)
Катетеризация мочевого пузыря
Сахарный диабет

с желтыми радиальными полосами, пресекающими мозговое вещество

При гематогенном пиелонефрите

небольшие абсцессы располагаются хаотично, очаги расположены чаще в корковом веществе, вокруг внутридольковых сосудов, преимущественно в верхнем полюсе почки

При урогенном пиелонефрите – отдельные очаги веерообразно, в виде клиньев, простираются от лоханки до поверхности почки. Между ними расположены участки нормальной почечной ткани. Процесс локализуется чаще в нижнем полюсе почки, может наблюдаться воспаление чашечек и лоханок, с накоплением гноя в просвете лоханок

бисера

Слияние мелких гнойных очагов приводит к формированию карбункула

Вскрытие карбункула

или абсцесса в чашечку или лоханку приводит к пиурии, в паранефральную клетчатку - к паранефриту

У выздоровевших больных на месте гнойных очагов образуются соединительнотканные рубцы

При значительной распространённости процесса или частых повторных обострениях пиелонефрита эти рубцы приводят к сморщиванию почки.

температуры тела до высоких цифр

озноб, который сменяется проливным потом с

кратковременным снижением температуры тела

боли на стороне пораженной почки

боль в поясничной области во время мочеиспускания

боли в мышцах и суставах

общая слабость, недомогание, головная боль (преимущественно в лобных долях)

снижение аппетита, тошнота,
рвота, язык сухой, обложен

тахикардия

или остро развившаяся боль в пояснице на стороне поражения

последующее

развитие озноба и повышение температуры тела

боль при пальпации живота в подреберье

положительный симптом поколачивания на стороне пораженной почки

блестящие глаза, румянец
на щеках,

чистый язык

возможно увеличение трансаминаз
повышение мочевины, креатинина при развитии почечной недостаточности

активных лейкоцитов в моче
при гематогенном пиелонефрите в первые 2—4 дня

(при локализации процесса в корковом слое паренхимы, при обструкции мочевыводящих путей на стороне поражения) лекоцитуря может отсутствовать

эритроцитурия – чаще встречается микрогематурия, макрогематурия наблюдается при наличии конкремента, вследствие некротического папиллита, повреждения форникального аппарата, при наличии геморрагического цистита

Бактериологическое исследование мочи используется для точного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

пиелонефрит: увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности

Карбункул почки: гипоэхогенный

участок без четких контуров, иногда выбухание внешнего контура почки в этом месте

Абсцесс почки: гипоэхогенный участок с четкими контурами (капсула абсцесса) иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре (жидкий гной)

Паранефрит: нечёткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо- и анэхогенных компонентов

и абсцессе), нечёткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения

(отёк паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов (калькулёзный пиелонефрит)

Экскреторная урография:
увеличение почки, ограничение её подвижности при ортопробе, умеренное сдавление чашечно-лоханочной системы отёчной паренхимой почки
При апостематозном пиелонефрите снижение выделительной функции почки
При карбункулах и абсцессах почки на экскреторных урограммах может определяться выбухание контура, сдавление и деформация лоханки и чашечек абсцессом, инфильтратом.

или если по каким-либо причинам экскреторная урография не может быть

проведена (тяжёлое состояние больного, наличие острой или хронической почечной недостаточности)

Абдоминальная аортография, селективная почечная артериография, компьютерная томография применяются для проведения дифференциальной диагностики

Радионуклидные методы исследования используются как вспомогательные методы диагностики.

др.

Острые заболевания органов брюшной полости: аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва

по 2 - 2,5 л в сутки
пища, богатая углеводами (пудинги,

легкие мучные блюда, сырые и вареные фрукты и т.п.)
кисломолочные продукты (творог, кефир и т. п.)

антибактериальная терапия назначается эмпирически, после получения результатов посева мочи лечение

может быть скорректировано
Антибактериальная терапия назначается на 10-14 дней
При отсутствии клинического эффекта в течение 72 часов – смена антибиотика

фторхинолоны: норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин)

защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам

цефалоспорины II-IV поколения: цефуроксим, цефиксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим

нитрофурановые препараты: фурагин, фурадонин

препараты нитроксолина: 5-НОК

реополиглюкина и др.

Противовоспалительная терапия: при серозном пиелонефрите (наиболее целесообразно использование

диклофенака натрия, другие НПВС, особенно индаметацин, могут вызвать некроз почечных сосочков)

Физиотерапия при необструктивных формах, отсутствии гнойного процесса: диатермия при выраженном болевом синдроме

Фитотерапия: толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, брусника, спорыш, березовые почки, ягоды можжевельника,
комбинированные препараты: паста «Фитолизин», цистон, канефрон

поражения не позднее, чем через 24 часа после начала острого

пиелонефрита (при более длительной обтурации стойко нарушаются все показатели функции почек, клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит)
Нефростомия:
при открытой операции,
чрезкожная пункционная нефростомия под контролем УЗИ

При гнойном пиелонефрите:
Апостематозный пиелонефрит: декапсуляция почки со вскрытием апостем (снижает сдавление почечной паренхимы инфильтратом и отёком, способствует восстановлению кровотока в почке)
Карбункул почки: рассечение и иссечение карбункула
Абсцессе почки — вскрытие абсцесса и иссечение его стенки

Антибактериальная терапия

Инфузионная терапия

встречается при сахарном диабете

Пионефроз:
развивается при высокой обструкции мочеточников (на

границе с почкой)
жидкость в лоханке и чашечках нагнаивается
почки увеличены, заполнены гноем

пиелонефрит:
встречается у больных сахарным диабетом
возбудителем являются анаэробные бактерии, которые

расщепляют глюкозу с образованием газов
диагноз ставится при нахождении полостей с воздухом при рентгенографии почек
часто осложняется грам-негативным бактериальным шоком
является показанием к срочной нефрэктомии

и канальцев почек с последующим поражением клубочков и сосудов почек
Этиологические

факторы:
Escherichia coli (до 80%)
Proteus mirabilis (14-16%)
Klebsiella pneumoniae (12-15%),
Стафилококки, энтерококки
Pseudomonas aeruginosa и ряд внутриклеточных паразитов, в том числе Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum и Candida albicans.

В большинстве случаев – это микроорганизмы комменсалы, способные длительное время находиться в межуточной ткани почки в неактивном состоянии (в виде L-форм и так называемых бактериальных пленок – протопластов (микробных ассоциаций), невосприимчивых к антибиотикам), которые способны при снижении защитных иммунных сил организма переходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания.

очаговое воспаление преимущественно тубулоинтерстициальной ткани в сочетании с поражением мочевыводящих

путей

Это необратимое самопрогрессирующее иммунно-опосредованное инфекционнозависимое заболевание

В основе лежит:
генетически обусловленное нарушение местного иммунитета, приводящее к повышению чувствительности к определенным возбудителям,
нарушение уродинамики и развитие воспаления, захватывающего все структуры почечной ткани и слизистой оболочки мочевыводящих путей.

к микроорганизму-комменсалу, приводящее к адгезии большего числа микроорганизмов на слизистой;

связь хронического пиелонефрита с определенными HLA-антигенами.
Вторичный иммунодефицит (вирусные заболевания, стрессы, переохлаждение, гиперинсоляция, прием лекарств и др.) для реализации генетического фактора
Нарушения уродинамики: пиелоренальный рефлюкс и повышение давления в мочевыводящей системе.
Выработка иммунных комплексов в местах адгезии микроорганизмов на слизистой оболочке мочевыводящих путей с поступлением их в мочу и забросом (при рефлюксе) их в сосочковую зону почки, которая имеет особую гемодинамику, способствующую их фиксации и развитию воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань, включая клубочки.
Сложное взаимодействие клеточных реакций и межклеточного матрикса (пролиферация, экссудация, альтерация), многочисленные межклеточные реакции (аутокринные, паракринные, эндокринные), включающие наряду с антигенспецифическими реакциями участие вазоактивных пептидов, анафилотоксинов, комплекса «мембранной атаки» комплемента, интерлейкинов, колониестимулирующих факторов роста и др.
Исход: развитие интерстициального фиброза с гибелью клубочков, прогрессирование ХБП

от 20 до 40 лет

10% пациентов заболевают в возрасте до

10 лет

В дальнейшем пиелонефрит встречается с одинаковой частотой во всех возрастных группах.

(до 3-8 эритроцитов в поле зрения)

Протеинурия – чаще минимальная (до

1 г), редко массивная протеинурия как проявление нефротического синдрома

Цилиндрурия – встречается гораздо реже, чем при гломерулонефрите.

или при развитии нефросклероза)

Снижение относительной плотности мочи

Полиурия

Электролитные потери

СОЭ

Является маркером развития нефросклероза

стадий заболевания

иногда никтурия
неинтенсивные боли в поясничной области, которые нередко объясняют

остеохондрозом поясничного отдела позвоночника

Рецидивирующая форма характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий.
Проявления:
В периоде обострения клиническая симптоматика отчетливая, присутствуют изложенные ранее клинические синдромы
Выраженное обострение может осложниться папиллярным некрозом
В периоде обострения усугубляется тяжесть ХПН
После купирования обострения наступает фаза ремиссии, клинико-лабораторные проявления болезни постепенно затихают

гипертензии
Мочевой синдром выражен незначительно и порой непостоянно
При наличии у

больного артериальной гипертензии всегда необходимо исключать хронический пиелонефрит как ее причину

Анемическая форма
Проявления:
доминирует анемия, обусловленная нарушением продукции эритропоэтина и влиянием интоксикации.
Чаще выраженная анемия наблюдается при развитии ХПН.
Изменения в моче могут быть незначительными и непостоянными.

Проявления:
высокая температурой тела
потрясающие ознобы
тяжелая интоксикация
гиперлейкоцитоз
нередко бактериемия

Гематурическая форма

- редкая форма
Проявления:
Макрогематурия
Необходимо тщательное обследование больного и исключение всех возможных причин гематурии: туберкулеза и злокачественной опухоли почки, мочевого пузыря, мочекаменной болезни, геморрагических диатезов, выраженного нефроптоза, IgA-нефропатии, миеломной почки

исследование мочи (более 100 000 бактерий в 1мл), в т.ч. определение

в моче бактерий, покрытых антителами
Исследование антигенов системы HLA
Рентгенологическое исследование (замедление выведения контрастного вещества на стороне поражения, локальные спазмы чашечно-лоханочной системы, атония мочеточников, деформация чашечно-лоханочной системы
Термография: повышение температуры в пояснично-крестцовой области (при активном процессе)
Радионуклидная ренография: асимметрия выведения препарата
Радионуклидное сканирование, динамическая сцинтиграфия почек: выявление крупно- и мелкоочаговых дефектов наполнения.
Эхография почек
Биопсия почек (в случае необходимости диф. диагностики с гломерулонефритом, амилоидозом почек)

бактериурия

При развитии артериальной гипертензии – ограничение соли до 3-4г.
При

отсутствии задержки мочи рекомендуется не менее 1,5-2 л жидкости в сутки.

путей

!!! Это бесполезная задача

Используются антибактериальные препараты максимально коротким курсом:

Фторхинолоны
Цефалоспорины

II – III поколения
Защищенные аминопенициллины
Котримоксазол
Препараты налидиксовой кислоты
Препараты нитроксолина

почки, ягоды можжевельника. Можно использовать пасту «Фитолизин».

Препараты, улучшающие микроциркуляцию в

почечной ткани: трентал, курантил.

Растительные иммуномодуляторы: женьшень, элеутерококк.

Санаторно-курортное лечение: в период ремиссии

почек в течение 3-х месяцев и более, независимо от диагноза,

а также все больные после трансплантации почки, вне зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации, наличия или отсутствия маркеров почечного повреждения