ПАТОЛОГИЯ, СИНДРОМОЛОГИЯ И НОЗОЛОГИЯ ЭНДОГЕННО-ПРОЦЕССУАЛЬНОГО РЕГИСТРА

ПАРАФРЕНИИ. ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО.

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра психиатрии, психотерапии, общей и

медицинской психологии,
наркологии и сексологии

Заведующий кафедры психиатрии, психотерапии, общей и медицинской психологии, наркологии и сексологии
д.м.н., проф. В. В. Чугунов

полиморфное психическое заболевание, характеризующееся диссоциацией психических процессов, длительным непрерывным или

приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящее к психическому дефекту в виде изменения личности, инвертированности, эмоционально-волевому обеднению, снижению энергетического потенциала.

σχίζω 
– раскалываю

(1843-1909) ввел понятие гебефрении

бельгийский психиатр Morel (1809-1873) впервые использовал термин

“раннее слабоумие” (demence ргесосе)

немецкому психиатру Kraepelin (1856-1926) как нозологической единицы “раннее слабоумие” (dementia praecox)

E.BIeuler (1857-1939) ввел термин «шизофрения» - характерное расщепление психических процессов, утрату цельности, функциональной взаимосвязи между мышлением, эмоциями, поведением.

Немецкий психиатр Kahlbaum
описал симптомы кататонии
(1828-1899)

Немецкий психиатр Hecker
ввел понятие гебефрении
(1843-1909)

Бельгийский психиатр Morel впервые использовал термин
«раннее слабоумие» (demence ргесосе)
(1809-1873)

Немецкому психиатру Kraepelin как нозологической единицы “раннее слабоумие” (dementia praecox)
(1856-1926)

Швейцарский психиатр E.BIeuler ввел термин «шизофрения» для характерного расщепления психических процессов, утрату цельности, функциональной взаимосвязи между мышлением, эмоциями, поведением
(1857-1939)

в слабоумие особого типа

(Апатия и Амбивалентность)

1%
Заболеваемость составляет 15 на 100 000 населения
Наибольшая заболеваемость в возрасте

20-29 лет

Мужчины : Женщины = 1 : 1

самих больных и их близких
Социальный «дрейф» – снижение социального уровня

жизни больных
Реже вступают в брак и имеют детей
Уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет
30% больных совершают суицидные попытки, 10% совершают законченный суицид
Более 50% коечного фонда
75% курят, 40% алкоголизируются, до 30% употребляют ПАВ
40% всех госпитализаций
Высокие затраты здравоохранения на лечение (США – 50 млн.)

пути снижение дофаминергической активностм в мезокортикальном пути
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
атрофия префронтальной

коры

(1985)
гипердофаминергическая активность
гиподофаминергическая
активность

атрофия серого вещества
в префронтальной коре

ПОЗИТИВНАЯ

НЕГАТИВНАЯ

хороший ответ на классические нейролептики (блокаторы D-рецепторов)

минимальные структурные нарушения

относительно удовлетворительная адаптация

преобладание продуктивной симптоматики

эффективны атипичные антипсихотики (больше блокируют серотониновые, чем дофаминовые рецепторы)

скрытое начало

преобладание негативной симптоматики

хроническое или злокачественное течение

(продуктивные) – определяют форму заболевания
Нарушения воли и влечений
Формальные
нарушения мышления
Галлюцинации
Бредовые

идеи

Психические автоматизмы

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Маниоформные,
депрессивные проявления

Двигательно-волевые нарушения

«расщепление», нарушение целостности функционирования отдельных сфер психической деятельности и всей

психики больного как целого

Эмоциональные процессы – эмоциональная противоречивость, неадекватность, амбивалентность

Волевые процессы - утрата единого волевого стержня личности, направляющего деятельность человека, определяющего его поведение.

Утрата границ своего «Я»: чувство, что собственные психические процессы навязаны, «сделаны» кем-то извне (психические автоматизмы при синдроме Кандинского-Клерамбо)

Аутизм – разрыв между внутренним миром больного и внешним

шизофрения
F20.4 Постшизофреническая депрессия
F20.5/ Остаточная шизофрения
F20.6/ Простой тип шизофрении
F20.8/ Другой тип

шизофрении
F20.9/ Шизофрения неуточненная

F20.x0 непрерывный;
F20.x1 эпизодический с нарастающим дефектом;
F20.x2 эпизодический со стабильным дефектом;
F20.x3 эпизодический ремиттирующий (рекуррентный);
F20.x7 другой;
F20.x9 период наблюдения менее года.

стабильным дефектом;
F20.x3 эпизодический ремиттирующий (рекуррентный);
F20.x7 другой;
F20.x9 период наблюдения менее года.
НЕПРЕРЫВНЫЙ
ЭПИЗОДИЧЕСКИЙ

шизофренического дефекта
Течениене прерывно-прогредиентное

и грубые поведенческие расстройства: дурашливость, гримасничанье, расторможенность влечений, прыгают, кривляются,

пляшут, неуместно шутят, нецензурно бранятся, могут проявить немотивированную агрессию).
Кататонические включения
Иногда - эпизодические галлюцинации и отдельные бредовые переживания

Течение злокачественное, непрерывное
остановка психического развития на возрасте манифестирования заболевания

парафренный
Течение непрерывное либо приступообразное
непрерывно-прогредиентной и приступообразно-прогредиентной

(светлая) кататония (без нарушения сознания, имеет злокачественное течение)
онейроидная кататония (с

полиморфной продуктивной симптоматикой, относительно доброкачественным течением)
Иногда – онейроидные, параноидные включения
Течение – приступообразное
Дефект: изменчивость аффективных проявлений с внезапными переходами от аффективной тупости к немотивированной взрывчатости

которые сопровождаются подъемом температуры и появлением ряда соматических расстройств
-

при значительном подъеме температуры (более 40) и развитии трофических нарушений представляет угрозу для жизни больных (!)

- требует дифференциальной диагностики с ЗНС (злокачественным нейролептическим синдромом)

- показано применение высоких доз аминазина и/или ЭСТ

и объединяющие негативную симптоматику, остаточные симптомы активного процесса, компенсаторные образования

и сохранившиеся качества личности

бездеятельность, безынициативность, равнодушие к своему облику, здоровью, условиям жизни, неопрятны,

отсутсвие общения, интересов, утрата социального статуса и т. д.).
Астенический – негативная симптоматика невелика, интеллект, старые знания и навыки сохранены, но снижен уровень психической активности личности, выражена психическая астения (ранимость, чувствительность), истощаемость, подчиняемость, зависимость, неуверенность в себе, стремление быть с сродственниками
Неврозоподобный – на фоне эмоционального притупления, нерезких расстройств мышления преобладание картины и жалоб, соотвтствующих неврозу.
Психопатоподобный – резкие негативные изменения в эмоциональной и интеллектуальной сферах, возбудимость, истероформность, неустойчивость, мозаичность.
Псевдоорганический – психопатоподобный в сочетании с брадипсихией, инстинктивной расторможенностью.

ранее несвойственных черт: пунктуальности, строгой регламентированности режима, питания, «правильности» и

гиперсоциальности и другие.
Параноидный – наиболее выражены расстройства в сфере мышления, интеллект сохранен, негативная симптоматика выражена средне. В структуре дефекта – резидуальные бредовые и галлюцинаторные переживания, появляется склонность к образованию паранойяльных идей, при этом нет их эмоциональной окраски и склонности к их расширению и систематизации.
Гипоманиакальный – своеобразная диссоциация психических функций без адекватного эмоционального содержания.
Смешанный – кобинация различных типов.

раньше дебют, тем хуже прогноз

Прогноз лучше при наличии аффективной симптоматики

в клинической картине

Прогноз хуже при плохой адаптации в преморбиде

Прогноз хуже при негативной шизофрении, чем при позитивной (по Crow T.)

Прогноз хуже при отсутствии критики к заболеванию и плохом комплайенсе (готовности следовать предписаниям врача)

 При адекватно подобранной терапии и хороших социальных условиях возможна хорошая социальная адаптация больных

сложна. 
Характерно медленное, длительное,
чаще непрерывное течение.
Выделяют 2 основных формы:
-

псевдоневротическую
- псевдопсихопатическую

относительно стабильны и отвечают критериям шизофрении, но которые длятся менее

одного месяца.

дебют, тем хуже прогноз

Прогноз лучше при наличии аффективной симптоматики в

клинической картине

Прогноз хуже при плохой адаптации в преморбиде

Прогноз хуже при негативной шизофрении, чем при позитивной (по Crow T.)

Прогноз хуже при отсутствии критики к заболеванию и плохом комплайенсе (готовности следовать предписаниям врача)

 При адекватно подобранной терапии и хороших социальных условиях возможна хорошая социальная адаптация больных

лицами с тесными эмоциональными контактами.
только один из этой группы

страдает истинным психотическим расстройством;
бред индуцируется у других членов группы и обычно проходит при разлучении;
психотическое заболевание у доминантного лица чаще всего шизофреническое, но не всегда;
первоначальный бред у доминантного лица и индуцированный бред обычно носят хронический характер и являются по содержанию бредом преследования или величия;
бредовые убеждения передаются таким образом лишь в особых обстоятельствах…

- психотерапевтическое воздействие
- трудотерапия
- поддерживающая фармакотерапия
- амбулаторное

наблюдение

паралича (форма сифилиса мозга), 1924 год -сульфозинотерапия (в/м 1% взвесь

серы в оливковом масле) для лечения шизофрении. В настоящее время не используется.
«Шоковые» методы
Инсулинокоматозная терапия (1935 год)
Электросудорожная терапия, ЭСТ (1938 год)
Атропинокоматозная терапия (1950 год)
Нейрохирургическое лечение психических расстройств (1936 год – лоботомия)
Психофармакотерапия – 1952 год - применение первого антипсихотика (нейролептика) (хлорпромазин (аминазин)), 1955 – применение первого антидепрессанта (имипрамина).
Другие методы (используются редко)
Воздействие на циркадные ритмы (терапия сном, электросон, депривация сна)
Дието-разгрузочная терапия
Фототерапия – лечение ярким светом
Эфферентые методы (гемосорбция, плазмаферез)

расстройств на 100 тыс. населения. Это число составляет приблизительно 4%

от всех первичных госпитализаций в психиатрические больницы по поводу неорганических психозов.
Средний возраст начала заболевания приходится примерно на 40 лет, варьируя от 25 до 90 лет. Имеется небольшое преобладание женщин среди больных этим заболеванием. 

субъектом того, что он встретит садистское обращение;
2) ситуации, которые

способствуют усилению недоверия и подозрительности;
3) социальная изоляция;
4) ситуации, в которых усиливается чувство зависти и ревности;
5) ситуации, в которых наблюдается понижение уровня самооценки;
6) ситуации, которые заставляют субъекта видеть свои собственные недостатки в других;
7) ситуации, в которых усиливается вероятность того, что субъект будет слишком много размышлять над возможным значением событий и мотиваций.

вторично, имеет место бредовая интерпретация галлюцинаций, отсутствие умозаключений, которые осуществляются

в форме инсайтов — ярких и эмоционально насыщенных озарений.

Первичным является поражение мышления — поражается рациональное, логическое познание, искажённое суждение последовательно подкреплено рядом субъективных доказательств, имеющих свою систему. При этом восприятие больного не нарушено

наблюдается интеллектуально-мнестического ослабления.
Параноидный синдром — несистематизированный, обычно в сочетании с

галлюцинациями и другими нарушениями.
Парафренный синдром — систематизированный, фантастический, в сочетании с галлюцинациями и психическими автоматизмами.

произошли какие-то изменения, откуда-то (но пока неизвестно конкретно, откуда) надвигается

беда;
Бредовое восприятие — в связи с нарастанием тревоги появляется бредовое объяснение значения отдельных явлений;
Бредовое толкование — бредовое объяснение всех воспринятых явлений;
Кристаллизация бреда — образование стройных, законченных бредовых идей;
Затухание бреда — появление критики к бредовым идеям;
Резидуальный бред — остаточные бредовые явления. Наблюдается при галлюцинаторно-параноидных состояниях, после делирия, и при выходе из эпилептического сумеречного состояния.

возраста, проявляющийся бредовыми идеями преследования и воздействия (нередко эротического содержания),

колебаниями настроения, конфабуляциями и нарушениями речи.

Phren – ум, разум

МКБ-10 для диагноза шизофрения: нет всех необходимых симптомов или они

слабо выражены, стёрты.

периодически должны обнаруживаться по меньшей мере 4 признака из числа

следующих:
1) неадекватный или суженный аффект, больной выглядит холодным и отчужденным;
2) странности, эксцентричность или особенности в поведении или внешнем виде;
3) обеднение контактов и тенденция к социальной аутизации;
4) странные взгляды (верования) или магическое мышление, оказывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами;
5) подозрительность или параноидные идеи;
6) обсессивная жвачка без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;
7) необычные феномены восприятия, включая сомато-сенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализацию или дереализацию;
8) аморфное, обстоятельное, метафоричное, гипердетализированное и часто стереотипное мышление, проявляющееся странной речью или другим образом без выраженной разорванности;
9) редкие транзиторные квази-психотические эпизоды с интенсивными иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями и бредоподобными идеями, обычно возникающими без внешней провокации.
Б. Случай никогда не должен отвечать критериям любого расстройства в шизофрении в F20- (шизофрения).

декомпенсация
• В 30 % случаев болезнь медленно прогрессирует и

спустя много лет постепенно приобретает сходство с параноидной шизофренией
• 10 % больных совершают суицидальные попытки 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
5. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
6. КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ (при необходимости)

и др.)
ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ
транквилизаторы
(сибазон, феназепам и др.)
тимостабилизаторы

(вальпроком, карбамазепин)
антидепрессанты
(амитриптиллин, мелитор и др.)

КОРРЕКЦИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (экстрапирамидных расстройств)
антихолинергические (циклодол, неомидантан)
неселективные β-адреноблокаторы

ПИРОГЕННАЯ
(маляро-, сульфазинотерапия)

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

«ШОКОВАЯ» (ЭСТ, атропино-, инсулинокоматозная, )

НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ
(B3, B6, Zn, Mg, жирные к-ты)

месяцев
КЛИНИЧЕСКИЙ
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ
способность к автономному социальному функционированию
стабильность психического состояния на протяжении 6

месяцев

+

по 2–5 мг/сут), транквилизаторов (например, диазепам по 2–10 мг/сут). При

депрессивных состояниях назначают антидепрессанты (например, амитриптилин). Социальной адаптации способствует индивидуальная и групповая психотерапия. 
Для купирования острых состояний при шизофрении требуется доза нейролептика, соответствующая 300 – 800 хлорпромазиновым эквивалентам (т. е. 300—800 мг аминазина) в сутки.
Лечение первичного психотического эпизода начинать с атипичных нейролептиков.
Типичные нейролептики не убирают негативную симптоматику, наоборот, могут усугублять ее.
Атипические нейролептики корректируют негативную симптоматику.

Дэвид Росенхан (David Rosenhan) провел эксперимент. Он отобрал восемь совершенно нормальных

по всем параметрам человек: трех психологов, психиатра, педиатра, художника, домохозяйку и аспиранта. Все они обратились в психиатрические клиники, как люди, которые «беспокоятся о своем психическом здоровье». Все рассказывали о себе и своем состоянии правду, за исключением одной детали – они сообщили, что, якобы, слышат «голоса». Их всех врачи сочли душевнобольными. Все они были направлены в клиники. Сразу после госпитализации врачам они говорили, что чувствуют себя замечательно и никаких «голосов» больше не слышат. Все находились на лечении 52 дня и вели себя как нормальные люди. По результатам лечения семерым был поставлен диагноз «шизофрения», одному - «маниакально-депрессивный психоз». После выписки из клиники их состояние было описано врачами как «улучшение», «в стадии ремиссии», но ни один врач не счел, что они выздоровели.
...после опубликования результатов эксперимента все психиатрические клиники поставили их под сомнение, заявив, что такие грубые ошибки невозможны. Профессор Росенхан предложил повторить эксперимент, заявив, что направит к ним еще какое-то количество мнимых больных. Клиники очень тщательно диагностировали следующих 193 пациентов и 41 из них поставили диагноз «псевдобольной». На самом деле профессор не присылал в клиники ни одного человека.

кошек в его картинах постепенно вытеснялась фракталоподобными узорами
ТВОРЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

ШИЗОФРЕНИЕЙ

(1904 – 1989) Испанский живописец-сюрреалист, график, скульптор, режиссёр, писатель

1983 г. Последняя картина, написанная художником.

Испании, вице-директор Королевской Академии изящных искусств Сан Фернандо

общего блага», 1810 – 1820 гг.

г. по экономике

коллекция рукописей ученого была внесена ЮНЕСКО в реестр Памяти мира

псевдогаллюцинациях»

1-й Председатель Совета Министров СССР