Печёночная кома. Интенсивная терапия

ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

недостаточности, обусловленной массивным некрозом клеток печени.

грибной яд).
Медикаментозные (атофан, парацетамол, ингаляционные анестетики, рифадин, аминазин, нитрофу-

раны, сульфаниламиды, барбитураты).
Вирусные (вирус гепатита В, реже А, вирус инфекционного мононуклеоза, вирус желтой лихорадки).
Заболевания печени, сопровождающиеся резким уменьшением паренхимы (альвеококкоз, цирроз, пер- вичные злокачественные новообразования, длительная обтурация желчных протоков, холестаз с развитием «желчных некрозов»).
Заболевания других органов и систем, где печень вовлекается в процесс вторично (сердечно-сосудистые заболевания, СКВ, РA, некоторые инфекции).
Стрессовые ситуации (у больных с массивными ожогами, при септических абортах, с различными видами шока).

(аммиак и фенолы, ароматические и серосодержащие аминокислоты, низкомолекулярные жирные кислоты

и др.), оказывающие отчетливое токсическое действие на мозг. Оно усиливается разнообразными нарушениями кислотно-щелочного равновесия и электролитными сдвигами.

результате возникает компенсаторная гипервентиляция, приводящая к респираторному алкалозу, также оказывающему отрицательное

влияние на мозговой кровоток.

устанавливается метаболический алкалоз, в результате чего повышается уровень свободного аммиака и

проявляется его токсический эффект на клетки мозга.

крови церебротоксических веществ, а с другой - нарушениями кислотно-щелочного равновесия, обмена

электролитов.

комы, из которых первые две являются прекомой, а третья -

собственно печеночной комой.

ориентации, замедления мышления, расстройством сна (сонливость днем, бессонница ночью). Обращает на

себя внимание эмоциональная неустойчивость, проявления которой могут быть крайне разнообразны (апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией). У больных портокавальной недостаточностью отмечаются преходящие нарушения сознания.

нарушением сознания, которое часто спутано. Больной дезориентирован во времени и пространстве.

Возбуждение сменяется депрессией и сонливостью. Периодически возникают делириозные состояния с судорогами и моторным возбуждением, во время которого больные пытаются бежать, становятся агрессивными и в ряде случаев опасны для окружающих.

тремор пальцев рук, губ, век, атаксия, дизартрия и различные изменения тонуса мышц.

Продолжительность обеих стадий прекомы - от нескольких часов до нескольких недель.

отсутствие сознания, ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо, патологические

рефлексы. Зрачки расширены, реакция их на свет исчезает, угасают роговичные рефлексы, наступает паралич сфинктеров и остановка дыхания.

геморрагический синдром в виде петехиальных кровоизлияний, носовых кровотечений, кровоизлияний на месте инъекций,

развивается отечно-асцитический синдром. При остром массивном некрозе паренхимы возникает сильная боль в правом подреберье, печень быстро уменьшается. Однако если кома развивается при хроническом процессе, то печень может оставаться увеличенной. Характерно присоединение инфекции с развитием сепсиса.

до 1-2 недель, прекома- несколько часов; период глубокой комы-1-3 дня
Острое-продромальный

период 1-3 часа, прекома- несколько часов, протекает бурно, с бредом, психомоторным возбуждением, непрекратимой рвотой; глубокая кома длиться несколько часов, 1-2 суток.
Редко наблюдается подострое и хроническое течение(в течение нескольких недель и даже месяцев).

заболевания печени (особое внимание пациентам при циррозе и вирусной инфекции

гепатитаB);
Лабораторные тесты – общий биохимический анализ крови, мочи, коагулограмма;
УЗИ гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта;
Электроэнцефалограмма;
Консультация невропатолога.

Как правило, наличие в анамнезе заболеваний печени, диагностика с помощью УЗИ и данные лабораторных тестов помогают незамедлительно установить диагноз.

кислот в крови. При снижении уровня общего белка и альбуминов отмечается высокое

содержание гамма-глобулинов. Резко понижаются свертываемость крови, уровня холестерина и калия в крови. Определяется билирубино-ферментная диссоциация - нарастание уровня общего билирубина и снижение активности аминотрасфераз и холинэстеразы. Цвет мочи темно-желтый, кал обесцвеченный.

провоцирующих печеночную кому.
2.Уменьшение количества аммиака и других токсинов, образующихся в

кишечнике в процессе пищеварения и жизнедеятельности микробной флоры.
3.Нормализация обмена нейромедиаторов.

из организма церебротоксических веществ; восстановление процессов биологического окисления, кислотноосновного равновесия и электролитного обмена;

устранение осложняющих факторов (инфекции, кровотечение и др.); устранение нарушений гемодинамики, гемостаза, почечной недостаточности.

рационе до 50 г. Кишечник ежедневно очищают клизмой и слабительными, вводят

антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору (канамицин по 2-3 г/сут, ампициллин по 3-6 г/сут). При портокавальной коме применяют лактулозу (синтетический дисахарид), которая изменяет бактериальную флору и понижает продукцию токсических азотистых веществ.

100 мл 40% раствора или капельно до 1 л 5%

раствора. При метаболическом ацидозе внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия по 200-600 мл/сут, а при выраженном метаболическом алкалозе - большие количества хлорида калия (до 10 г/сут и более). Целесообразно использовать глюкозно-калиевую смесь, состоящую из 250 мл 5% раствора глюкозы, 10 ЕД инсулина и 1 г хлорида калия, внутривенно.

10% раствора. При психомоторном возбуждении назначают дипразин (пипольфен) до 0,25

г/сут внутримышечно в виде 2,5% раствора, галоперидол по 0,4-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

тяжелыми металлами - 5% раствор унитиола внутримышечно из расчета 50

мг на 10кг; при отравлении соединениями ртути, свинца - внутривенно тиосульфат натрия по 5-10 мл 30% раствора.

скоростью 2-4 л в 1 мин. Необходимо проводить интенсивную инфузионную терапию, но

не более 3 л жидкости в день, с включеикем глюкокортикостероидов в больших дозах: в прекоме - преднизолон по 120 мг внутривенно капельно), в стадии комы – преднизолон по 200 мг/сут внутривенно капельно или гидрокортизон - до 1000 мг/сут внутривенно капельно. Противопоказано применение мочегонных препаратов, морфина, барбитуратов.

Общее количество килокалорий 1500–2000 в сутки. Пища должна быть витаминизированной.

Животные белки резко ограничиваются и при признаках угрожа- ющей комы исключаются. Но, так как при печеночной недостаточности многие ткани используют лейцин, изо- лейцин, валин в качестве дополнительного источника энергии и их уровень в плазме снижен, в питание боль- ных включают белки растительного происхождения.
Витамины принимаются внутрь, возможно, через зонд. Парентеральное их назначение должно быть обосновано. Цитолиз сопровождается «вымыванием» витамина В12 из гепатоцитов. Кроме того, он играет роль донатора сульфгидрильных групп, влияет на анаболические процессы. Его назначают до 200 мг (не мкг) ежедневно. Витамин К (викасол) также необходим: 1% р-р до 6–8 мл в сутки, особенно при кровоточивости.

А.В., 2006 г.
Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение. Под

редакцией А.В.Калинина, А.И.Хазанова. Руководство для врачей. – Издательство МИКЛОШ, М., 2007.
Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. Под редакцией В.Т. Ивашкина. – ГЕОТАР-МЕДИА, М., 2006.
Лабораторная диагностика внутренних болезней. Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. Бинон, Москва, 1999.
Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. В.Г.Радченко, А.В.Шабров., Е.Н.Зиновьева. Нев- ский Диалект, Санкт-Петербург, 2005.
Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей. – Издательство Литтерра, М., 2004.
Стефанкина Е.В. Новейший справочник лекарственных средств. – М.: ОЛМА – ПРЕСС, 2006, 960 с.