Перитониты

листков брюшины, которое при прогрессировании воспалительного процесса в брюшной полости

приводит к развитию абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и смерти больного
Актуальность проблемы
Две трети летальных исходов при хирургических заболеваниях и травмах органов брюшной полости обусловлено гнойным распространенным перитонитом.

происхождению (этиологии):
1. Первичный перитонит :
Спонтанный перитонит у

детей.
Спонтанный перитонит у взрослых.
Пельвиоперитонит у женщин.
Туберкулезный перитонит.

Острого гнойно-деструктивного воспаления органов брюшной полости.
Перфорации и травм полых

органов брюшной полости.
Послеоперационных осложнений.
Острой ишемии и некроза кишечника.
3. Третичный перитонит - вяло длительно текущий перитонит в послеоперационном периоде.

(поражена 1 анатомическая область живота):
1.1. Отграниченный местный перитонит:

- Инфильтрат
- Абсцесс
1.2. Неотграниченный (диффузный) местный перитонит.
2. Распространенный перитонит (поражены 2 и более анатомических областей живота).
3. Общий перитонит (поражена вся брюшина).

1. По экссудату:
Серозно-фибринозный перитонит.
Фибринозно-гнойный перитонит.
Гнойный перитонит.

2. По примесям:
Каловый перитонит.
Желчный перитонит.
Геморрагический перитонит.

(бактериальные) перитониты:
1.1. Специфическая моноинфекция при первичных

перитонитах (пневмококками, стрептококками, гонококками, туб. палочкой)
1.2. Смешанная аэробно-анаэробная микрофлора кишечника при вторичных перитонитах.
1.3. Смешанная оппортунистическая аэробно-анаэробная микрофлора кишечника при третичных перитонитах.

воздействия на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера (кровь, желчь, желудочный

и дуоденальный соки, панкреатические ферменты, моча, хилезная жидкость).
Перитониты, развивающиеся вследствие асептического некроза кишечника.
3. Особые формы перитонита:
Паразитарный.
Канцероматозный.
Ревматоидный.
Гранулематозный.

Примечание: асептический перитонит уже примерно через 6 ч становится микробным.

1. Перитонит без признаков абдоминального сепсиса (реактивная фаза).
2.

Абдоминальный сепсис (фаза острой энтеральной недостаточности).
3. Тяжелый абдоминальный сепсис (фаза полиорганной недостаточности).
4. Септический шок (фаза неуправляемой гипотонии, АД < 90 мм рт. ст.).

2. С осложнениями:
Нагноение послеоперационной раны (контактная контоминация).
Флегмона забрюшинной клетчатки

(контактная контоминация).
Деструктивная пневмония (гематогенная транслокация кишечной микрофлоры при абдоминальном сепсисе).
Бактериальный эндокардит (гематогенная транслокация кишечной микрофлоры при абдоминальном сепсисе).

(1-5%) инфицирование брюшины происходит гематогенным путем, лимфогенным путем и per

continuitatem через маточные трубы.
2. При вторичных перитонитах (95-99%) инфицирование брюшины происходит вследствие:
- острых хирургических заболеваний органов живота (70%);
- перфорации и повреждений полых органов живота (15%);
- послеоперационных осложнений (10%);
- ишемии и некрозов кишечника (5%).
3. При третичных перитонитах – воспаление поддерживается вследствие вторичного иммунодефицита.

(СЭИ).
Синдром белково-энергетической недостаточности (СБЭН).
Компрессионно-ишемический синдром кишечника (КИСК).
Синдром микроциркуляторных и гемодинамических

нарушений (СМГН).
Синдром тонкокишечной недостаточности (СКН).
Синдром иммунологических нарушений (СИД-иммунодепрессии).
Психоастенический синдром (ПАС).
Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).
Синдром генерализации воспалительной реакции (СГВР).
Сопутствующие синдромы.

ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ В СТАДИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ВОСПАЛЕНИЕ
ТРАВМА
МИКРОФЛОРА
ПРОДУКТЫ ВОСПАЛЕНИЯ
КРОВОПОТЕРЯ
СТРЕСС
ИНТОКСИКАЦИЯ

НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

ГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ

ГИПЕРКАТАБОЛИЗМ ИСТОЩЕНИЕ

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД

ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ПЕРИТОНИТ

ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Компрессионно-ишемический синдром кишечника

Стадией (фазой) перитонита.
4. Возрастом и реактивностью больного.
5. Сопутствующими болезнями.

1. Острая постоянная постепенно нарастающая боль в области живота.

2. Тошнота и рвота.
3. Задержка газов и стула.
4. Выраженная болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации.
5. Положительные симптомы раздражения брюшины.
6. В поздних стадиях перитонита интенсивность болей снижается из-за паралича нервных окончаний брюшины.

на спине или на боку с приведенными к животу ногами

(поза легавой собаки).
2. Асимметричное участие передней брюшной стенки в акте дыхания.
3. При перфорации или повреждении полых органов живот выглядит плоским как доска и не участвует в акте дыхания.
4. Иногда выявляется генитальный симптом Берштейна - подтягивание яичек к наружным отверстиям паховых каналов и поворот головки полового члена кверху параллельно передней брюшной стенке.

налетом, в поздних -коричневый, сухой и шершавый.
6. Зубы тусклые с

налетом у корней.
7. В поздних стадиях могут отмечаться:
- нарушения и спутанность сознания,
- лицо Гиппократа,
- живот приобретает шарообразную форму.

согнутыми кончиками пальцев передней брюшной стенки в зоне перитонита.

2. Симптом Clark: исчезновение печеночной тупости при наличии свободного газа в брюшной полости.
3. Симптом Спижарного: высокий тимпанит над печенью при наличии свободного газа в брюшной полости.
4. Тимпанит в подреберьях при расширении поперечной ободочной кишки.

защитное напряжение мышц в зоне перитонита.
2. Болезненность и

защитное напряжение мышц по всему животу - передняя брюшная стенка плотная как доска при перфорациях и повреждениях полых органов.
3. В поздних стадиях перитонита живот увеличивается в размерах, а передняя брюшная стенка приобретает резиноподобную резистентность («резиновый» живот).

.
2. Симптом Thevenard при завороте тонкой кишки
(резкая

болезненность в проекции корня тонкой кишки).
3. Симптом Wahl при завороте и узлообразовании кишечника (прощупывается отграниченная раздутая кишечная петля).
4. Симптом Dance при завороте подвижной слепой кишки (западение правой подвздошной области).
5. Симптом Щеткина-Блюмберга – основной симптом раздражения брюшины.

парезе кишечника,
- редкая перистальтика при выраженном парезе,

- полное отсутствие перистальтических шумов (симптом гробовой тишины) при параличе кишечника.

перфораци или повреждения полого органа - рефлекторная брадикардия, АД нормальное.

- При гнойном перитоните - всегда тахикардия, АД нормальное или пониженное.
- В поздних фазах перитонита – тахикардия, гипотония.

даже тяжелого перитонита редко превышает 38 ˚С, но при этом

пульс опережает температуру (симптом ножниц).
- Подмышечно-ректальный градиент температуры достигает 2-4 ˚С при норме менее 1 ˚С.
- Высокая температура тела (39-40 ˚C) в 1 фазе бывает при гинекологических и пневмококковом перитонитах и в таких случаях соответствует пульсу.

у женщин.
2. Лабораторные методы исследования.
3. Инструментальные специальные методы

исследования.

со сдвигом влево.
Увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ определяется делением суммы

миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных на количество сегментоядерных лейкоцитов):
- в норме ЛИИ равен 0,05-0,1;
- увеличение ЛИИ от 0,08 до 0,15 считается слабым сдвигом влево,
- от 0,15 до 0,3 – средним,
- от 0,3 до 0,45 и выше – резко выраженным.
Ускорение СОЭ.
4. Дегенеративные изменения в нейтрофилах:
- пикноз ядра или гиперсегментоз,
- токсическая зернистость и вакуолизация цитоплазмы,
- лейкоцитолиз, что указывает на появление антител против собственных клеток крови.
5. Увеличение гематокрита при дегидратации и сгущении крови.
Повышение активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови, гипоальбумин- и диспротеинемия при токсическом поражении печени.

в сыворотке крови при некробиотических процессах на фоне воспаления с

выраженным экссудативным компонентом
8. Увеличение содержания сахара в крови и амилазы при поражении поджелудочной железы.
9. Увеличиение содержания в крови мочевины и креатинина при поражении почек.
10. Коагулограмма показывает признаки гиперкоагуляции и ДВС-синдрома
(АТ III < 70%).
Метаболические нарушения (метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, олигоурия)
Иммунитет:
- в 1-й фазе перитонита стимуляция иммунитета - > IgM.
- при прогрессировании перитонита угнетение:
- сначала < IgG и > IgA,
- затем - резко < IgA, IgG и IgM ,
- резко < содержание лизоцима и титра комплемента,
- угнетается фагоцитоз.
13. Плохой прогностический признак - < содержания в крови Т- и В-лимфоцитов.
14. Увеличение содержания ЦИКов в крови свидетельствует о массивной инвазии микроорганизмов и о нарушении процессов фагоцитоза.

и повреждении полого органа.
2. Множественные чаши Клойбера при парезе

кишечника.
3. Раздутая газом петля кишки рядом с очагом воспаления.
4. Резкое расширение поперечной ободочной кишки при остром панкреатите.
5. Задержка бариевой взвеси в месте непроходимости кишечника (проба Шварца).
6. Затемнение брюшной полости при содержании в ней большого количества экссудата.
7. При локализации перитонита в верхних отделах брюшной полости:
- ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы;
- наличие дисковидных ателектазов в базальных сегментах легких;
- наличие выпота в плевральных синусах.

свободной жидкости в брюшной полости, инфильтратов и абсцессов.

2. Лапароцентез с использованием «шарящего» катетера и лапароскопия выявляет патологический выпот - диагностическая достоверность 95-98%.
3. Лапароцентез и лапароскопия позволяют сократить время дооперационного обследования больных и правильно наметить характер лечебных мероприятий.
4. Противопоказания для лапароцентеза и лапароскопии:
множественные рубцы передней брюшной стенки,
спаечная болезнь,
выраженное вздутие живота.

и повреждениями ЦНС.
3. С эндокринными заболеваниями.
4. С

инфекционными болезнями.
5. С заболеваниями мочеполовых органов.
6. С гинекологическими заболеваниями.
7. С заболеваниями повреждениями передней брюшной стенки.

показанием для экстренного оперативного вмешательства.
2. Оперативное лечение

не показано:
- при первичных острых перитонитах, когда под влиянием интенсивной терапии воспалительный процесс в брюшной полости купируется;
- у агонирующих больных.

ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ)

санация крови и лимфы.
Программные санации брюшной полости.
Стимуляция выделительной функции почек.
КОМПЛЕКСНАЯ

ТЕРАПИЯ
Антибактериальная .
Интенсивная инфузионная терапия.
Искусственное парентальное питание.
Искусственное энтеральное питание.
Симптоматическая терапия.
Профилактика органных и системных нарушений.

Нормализация лимфоциркуляции
Нормализация перфузии тканей
Предупреждение ишемии.

Нормализация
гемостаза и
гомеостаза.

Прекращение
катаболизма

В Ы З Д О Р О В Л Е Н И Е