Первый Московский Государственный Медицинский Университет кафедра факультетской

А.Г.

соседние ткани, сопровождающееся общими симптомами заболевания и нарушением функций жизненно

важных органов

присутствуют два или более симптома:
- температура тела выше 38⁰С или

ниже 36⁰С
- частота дыхания более 20 в минуту
- лейкоциты более 12х109/л, более 10% незрелых форм

Перитонит - абдоминальный сепсис

инфекции
быстрое включение механизма эндогенной транслокациии микроорганизмов и токсинов
быстрое развитие инфекционно-токсического

шока и полиорганной недостаточности
полимикробная инфекция
высокая летальность
необходимость соблюдения трех основных принципов терапии – адеватная хирургическая санация, оптимизированная антимикробная терапия, стандартизированная корригирующая интенсивная терапия.

Перитонит - абдоминальный сепсис

перитонит является результатом спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров

или транслокации специфической моноинфекции из других органов (спонтанный перитонит у детей, спонтанный перитонит взрослых, туберкулезный перитонит)

развившегося вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости
   1) перитонит, вызванный

перфорацией и деструкцией органов брюшной полости;
   2) послеоперационный перитонит;
   3) посттравматический перитонит:
• вследствие закрытой (тупой) травмы живота,
• вследствие проникающих ранений живота.

послеоперационном периоде у больных, перенесших экстремальные, критические ситуации, у которых

наблюдается выраженное подавление механизмов противоинфекционной защиты. Течение этого вида перитонита отличается стертой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением рефрактерного эндотоксикоза.

правосторонний поддиафрагмальный абсцесс;
2 — левосторонний поддиафрагмальный абсцесс;
3 —

подпеченочный абсцесс;
4 — абсцесс правой подвздошной ямки;
5 — тазовый абсцесс;
6 — межкишечный абсцесс;
7 — абсцесс у корня брыжейки сигмовидной кишки

поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает не более 2-4

анатомические области брюшной полости (например правый боковой канал и малый таз)
Разлитой (поражена брюшина двух этажей брюшной полости)
Общий (тотальное поражение всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости)

химический

нейтрофилами
Системные нарушения:
гипертермия
Лейкоцитарный сдвиг
Вазодилатация
Гиповолемия
Ишемия тканей
Гиперкоагуляция
Ацидоз
Поступление в кровь медиаторов воспаления (цитокины,

ИЛ, ФНО)

Парез кишечника
колонизация
Секвестрация
Гипокалиемия
Гипо- и диспротеинемия

Тканевая гипоксия

Повреждение системы естественной детоксикации

Полиорганная недостаточность

распространенности
и стадии течения течения перитонита.

Основные клинические симптомы:
Боль
Рвота
Неподвижность живота при

дыхании
Напряжение мышц передней брюшной стенки
и другие симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского и др.)

резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, двигательное возбуждение, рвота. Общие

проявления (тахикардия, повышение АД, ЧД) объясняются болевым шоком. Характерными признаками общей интоксикации являются повышение температуры тела и умеренно выраженный лейкоцитарный сдвиг влево.
Токсическая (24-72 часа)
Терминальная (свыше 72 часов)

симптомов и превалирования общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные

черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, тахикардия, снижение АД, поздняя рвота, гектическая лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Из местных проявлений характерно снижение болевого синдрома, резкое угнетение перистальтики, нарастающий метеоризм. Возникают синдромные нарушения (гиповолемия, ацидоз, парез ЖКТ)
Терминальная (свыше 72 часов)

часов)
стадия глубокой интоксикации: лицо Гиппократа, адинамия, вялость, заторможенность, дыхательная и

сердечно-сосудистая недостаточность, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры на фоне резкого сдвига лейкоцитарной формулы, часто бактериемия.
Местные симптомы: полное отсутствие перистальтики, разлитая болезненность по всему животу

– I ст. Летальность 2,3%
21-29 баллов – II ст. Летальность

22,3%
Более 29 баллов – III ст. Летальность 59,1%

местном перитоните - разрезом, соответствующим предполагаемому источнику ( разрез Волковича-Дьяконова

при аппендиците). При выявлении во время операции распространенного перитонита - срединная лапаротомия!
При диффузном перитоните – верхне- или нижнесрединная лапаротомия.
Промывание брюшной полости не проводится из-за возможного распространения инфекции и развития разлитого перитонита
Завершение операции. При диффузном перитоните – как правило, дренирование брюшной полости двумя дренажами, проведенными через контрапертуры

пареза кишечника, синдрома кишечной недостаточности
Интенсивная терапия, направленная на коррекцию выраженных

нарушений гомеостаза

и кортикостероиды при явлениях сердечной недостаточности

формах перитонита.
Основные этапы:
Доступ – срединная лапаротомия
Удаление патологического содержимого
Ревизия, выявление источника

перитонита
Ликвидация источника перитонита – с помощью самых простых оперативных приемов. При невозможности удаления – дренирование и отграничение от свободной брюшной полости
Санация брюшной полости – тщательная механическая очистка брюшной полости от патологического содержимого. Промывание 8-10 л физиологического раствора.
Декомпрессия кишечника, энтеральный лаваж
Дренирование брюшной полости
Ушивание раны или провизорные швы («молния») для последующих програмированных санационных релапаротомий

перитоните

2-3 суток послеоперационного периода (2000-2500 ккал/сутки)
Профилактика и лечение дыхательной недостаточности
Профилактика

и лечение сердечно-сосудистой недостаточности
Борьба с болевым синдромом
Коррекция нарушений гемостаза
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Интра- и экстракорпоральная детоксикация
Иммунокорригирующая терапия
Общегигиенические мероприятия

локализации источника перитонита, затем – согласно данным бактериологического исследования.
Подбор антибиотика

с учетом сопутствующих заболеваний, органной недостаточности.
Чем тяжелее состояние больного – тем менее токсичные и более эффективные антибиотики должны применяться.