Подготовила: Акжигитова Г.О. 601гр. Факультет: Общая медицина. Дисциплина:

Н.С.
Министерство Здравоохранения Республики Казахстан
Государственный Медицинский Университет г. Семей
Кафедра Детской хирургии

и неотложной помощи в педиатрии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Дюсембаев А.А.


С Р И
Тема № 2: «Спаечная кишечная непроходимость. Принципы доказательной медицины».

Семей 2013г.

лапароскопическому адгезиолизису у детей
Техника выполнения лапароскопического адгеолизиса.
Лапароскопическое разделение спаек.
Контрольная ревизия

брюшной полости.
Технические варианты лапароскопического адгезиолизиса.
Заключение.
Список использованной литературы.

являющаяся тяжелым осложнением операций на органах брюшной полости.
«Страшным бичом

полостной хирургии» называл Рене Лериш послеоперационный спаечный процесс. К сожалению, и в наши дни это образное выражение не утратило своего значения.
Цель презентации: ознакомить с представлениями об этиопатогенезе, классификации, клинике, диагностике, лечении спаечной кишечной непроходимости у детей.

Задачи презентации:
рассмотреть лапароскопические методы в диагностике, лечении спаечной кишечной непроходимости;
рассмотреть технические особенности лапароскопического адгезиолизиса.

парез кишечника
Местные аллергические процессы
Перенесенные острые заболевания (аппендицит, инвагинация кишечника)
Индивидуальная склонность

организма к росту соединительной ткани

поверхностей
Оседание фибрина на стенках
Организация фибрина (появление фибробластов)
Ишемия, гипоксия тканей
Фибриновая пленка

(1) покрывает серозную оболочку кишки (2).

(гиалуроновая кислота)
Прорастание в соединительную ткань капилляров
Образование спаечного процесса
Стенка тонкой кишки

с разрастанием соединительной ткани

(спустя месяцы и годы после операции)
Классификация спаечной кишечной непроходимости
СКН: а

— с ущемлением петли кишки фиброзным штрангом; 
б — с перегибом тонкой кишки и образованием «двустволки».

синдром,
обильная многократная рвота, нарастание эксикоза с токсикозом.
При пальпации - живот

болезненный (признаки перитонита), аускультативно – усиленные перистальтические шумы.

Токсикоз с эксикозом (неукротимая рвота), внезапные резкие боли в животе, выраженное усиление перистальтики

Хроническая СКН

В период рецидива: интенсивные боли в области п/о рубца, рвота, вздутие живота, задержка стула.

газовые пузырьки в умеренно-растянутых петлях кишечника.

с геморрагическим оттенком; место непроходимости - в области послеоперационного рубца

.
спайки рыхлые, отечные;
вздутые и спавшиеся петли тонкой кишки взаиморасположены, фиксированы в месте операционной травмы.

Поздняя СКН
наличие сформированных плотных спаек.
При смещении зондом перерастянутых петель кишечника - ощущение их ригидности и фиксации.
Манипулятор проводится по кишечнику с некоторым усилием, раздвигаемые петли следуют за ним, при устранении зонда - возвращаются на прежнее место (симптом фиксации кишечных петель).

зонда) с периодическим промыванием через 2-3ч;
ганглионарная блокада;
в/в стимуляция кишечника:

10% раствор NaCl по 2мл на год жизни;
0,05% раствор неостигмина метилсульфата по 0,1мл на 1 год жизни;
сифонная клизма через 30-40м после стимуляции.

к лапароскопии:
все случаи спаечной кишечной непроходимости при отсутствии указанных

противопоказаний:
чрезмерное вздутие живота;
выраженный перитонит;
плотный воспалительный инфильтрат;
наличие «холодного» конгломерата из множества спаянных между собой петель кишечника при поздней спаечной непроходимости;
наличие кишечных свищей в анамнезе;
гемодинамическая нестабильность.

или ультразвуковой коагулятор.
Премедикация + антибиотик цефалоспоринового ряда, в возрастной дозировке.

Создать внутрибрюшное давление не выше 12 мм.рт.ст. (игла Вереша в 8-е межреберье слева в каудальном направлении к пупку).

Ввести 2 инструментальных 5 мм троакаров под контролем видеокамеры.
Ввести дополнительный 5 мм троакар - техника «тяги - противотяги» кишечника (дифференцировка сращения, пересечение их в бессосудистой зоне).
Предварительная ревизия брюшной полости:
определить место непроходимости, выяснить механизм кишечной обструкции.

петли кишки атравматическим зажимом, разделение спаек с помощью ножниц или

диссектора.
Разделение интимных плоскостных сращений кишечных петель с париетальной брюшиной области послеоперационных рубцов - вколоченную петлю выделяют ножницами в пределах тканей передней брюшной стенки, оставляя часть брюшины и мышц на стенке кишки.
Разделение висцеро-висцеральных сращений - натяжение спайки, выделения ее с помощью диссектора или ножниц; применение биполярной коагуляции.

перехода до связки Трейтца:
Осмотр целостности кишечной стенки, постепенное заполнение ранее

находившихся в спавшемся состоянии петель - признак восстановления проходимости кишки.

Санация брюшной полости (удаление выпота, дозированное промывание брюшной полости физиологическим раствором).
Десуфляция, удаление троакаров из брюшной полости.
Ушивание операционных проколов

п/о рубца, которые могут сопровождаться длительной задержкой стула, вызывать явные

нарушения в состоянии ребенка;
Неоднократно повторяющиеся приступы острой СКН;
Необходимость дифференциальной диагностики с другими хирургическими заболеваниями брюшной полости.
Противопоказания к лапароскопии:
Подозрение на обширный (тотальный) спаечный процесс;
Выраженный паралич кишечника;
Наличие самостоятельно закрывшихся кишечных свищей в анамнезе.

тяжевидные спайки, перекрученные, один из концов фиксируется к париетальной брюшине,

другой связан с кишкой или ее брыжейкой).
Лапароскопическая операция: выделение штранга диссектором, пересечение ножницами близко к стенке кишки, после биполярной коагуляции.

Ущемление штрангом - непроходимость в области подвздошной кишки, реже в среднем отделе тонкой кишки.

спайки диссектором по всей окружности, пересечение ножницами, без предварительной коагуляции

или с использованием осторожной биполярной коагуляции.

находящихся в перекрученном состоянии.
Ревизия 2-мя атравматическими зажимами позволяет подойти к

месту прикрепления спайки к кишке, выделить фиксирующую спайку и пересечь ее, после чего заворот легко расправляется.

фиксации к кишке, брыжейке или париетальной брюшине, отсечению спайки после

коагуляции, затем резекции этой пряди сальника в пределах здоровых тканей путем биполярной коагуляции и пересечения ножницами.

Ущемление фиксированным сальником - ущемление петли кишки прядью сальника, фиксированной к париетальной брюшине, кишечной стенке или брыжейке.

Отчетливо прослеживается вздутый отдел, предшествующий перегибу, и спавшийся отводящий отдел

кишки.
В этих случаях тупым и острым путем, разделяют все деформирующие петлю спайки и производят выделение всей петли кишки от ее спавшегося отдела до вздутого.

дистального, спавшегося, отдела, проксимально с разделением всех встретившихся спаек, деформирующих

кишечную трубку.

Деформация множественными спайками - в области послеоперационного рубца, определяется конгломерат хаотично спаянных между собой кишечных петель. Отделы кишки, расположенные выше этого конгломерата, раздуты, ниже – спавшиеся.

клиники, диагностики, лечения спаечной кишечной непроходимости у детей.
В настоящее

время в диагностике и лечении СКН применяется лапароскопия, которая позволяет:
установить диагноз непроходимости; выявить место обструкции, механизм возникновения непроходимости; выполнить адекватный по объему висцеролиз с разделением спаек, вызывающих непроходимость;
выявить другие причины хронических болей в животе;
Широкое внедрение лапароскопических технологий позволит уменьшить количество и тяжесть осложнений, облегчить течение послеоперационного периода, сократить сроки госпитализации больного ребенка.

Дедов К.А. «Лапароскопия в лечении острой спаечной кишечной непроходимости у

детей». Эндоск. хир. 1997г; 2: с. 5-10.
Козлов О.А. «Настоящее и будущее последипломного образования». Научн.-практ. конф. – Минск: БелМАПО – 2006г; Т.2, с.190-194.
  Блинников О.И. «Лапароскопия в диагностике и лечении спаечной кишечной непроходимости у детей»: Автореф. дис. к.м.н. М., 1998г.
Пикиреня И.И. «Спаечная болезнь органов брюшной полости», Уч.-метод., Минск, БелМАПО – 2005г; 30 c.