Повреждения черепа и головного мозга. Черепно-мозговая травма

ЧМТ возрастает 2% в год

Высокая летальность от 5 до

10% - 70%

В России ежегодно ЧМТ получали свыше 1200000 чел.
(4 на 1000 населения), в том числе 140 -160 тысяч детей.

ЗЧМТ

проникающая СОТРЯСЕНИЕ
не проникающая

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ
СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ
ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
УШИБ СО СДАВЛЕНИЕМ
(ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ, ОЧАГИ РАЗМОЗЖЕНИЯ ВЕЩЕСТВА МОЗГА, ВДАВЛЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ, СУБДУРАЛЬНЫЕ ГИГРОМЫ, ПНЕВМОЦЕФАЛИЯ И Т.Д.)

области, наружного слухового прохода;
- наружная ликворея, истечение мозгового детрита;
-

пневмоцефалия;
- инородные тела в полости черепа.

- “анамнестическая триада”
(потеря сознания, тошнота или рвота, ретроградная амнезия)
- очаговая неврологическая симптоматика
- переломы костей свода/основания черепа
- очаговые повреждения мозга;
- оболочечные и паренхиматозные кровоизлияния.

слухового прохода;
- переломы основания черепа, сопровождающиеся ликвореей, истечением мозгового

детрита.

Закрытая травма
- отсутствие ран волосистой части головы,
наружного слухового прохода;
- отсутствие переломов свода и основания черепа, сопровождающихся ликвореей, истечением мозгового детрита.

По факту повреждения ТМО:
проникающая
не проникающая

хирург, травматолог , токсиколог);
2. Церебральная ангиография;
3. ЭЭГ;
4.

МРТ головного мозга.

Дополнительные исследования

1. Неврологический и общехирургический осмотр;
2. Краниография в 4-х проекциях;
3. Эхо-энцефалоскопия;
4. Люмбальная пункция;
5. КТ головного мозга.

тяжести состояния.
1. Ясное
2. Оглушение умеренное
3. Оглушение глубокое
4. Сопор
5. Кома умеренная
6.

Кома глубокая
7. Кома запредельная

1. Удовлетворительное
2. Средней степени тяжести
3. Тяжелое
4. Крайне тяжелое
5. Терминальное

С применением балльных шкал оценки сознания:
Шкала комы Глазго (Janetta et al., 1975)
Шкала Балльной Оценки Сознания (Шахнович А.Р. с соавт., 1982)

ясное

13-14 баллов - оглушение

9-12 баллов - сопор

4-8 баллов - кома

3

балла - гибель коры

(Шахнович А.Р.)

1 - открывание глаз на звук и боль –10;
2 - выполнение инструкций - 8;
3 - нет двустороннего мидриаза - 5;
4 - нет мышечной атонии – 5;
5 - нет нарушений дыхания -4;
6 - есть корнеальные рефлексы - 4;
7 - есть коленные рефлексы - 4;
8 - есть реакция зрачков на свет- 3;
9 - есть кашлевой рефлекс -3;
10 - нет симптома Мажанди - 3;
11 - есть спонтанные движения - 3;
12 - есть движения на боль -5;
13 - ответы на вопросы -5;
14 - ориентированность - 5.


Всего 67 баллов.

Классификация выделяет следующие семь градаций состояния сознания:

1) ясное сознание - 67;
2) оглушение умеренное - 63;
3) оглушение глубокое - 59;
4) Сопор - 51;
5) кома умеренная - 40;
6) кома глубокая - 26;
7) кома запредельная - 15.

нарушения
Расстройства речи
Моторная афазия
Сенсорная афазия
Амнестическая афазия
Дизартрия и скандированная речь

иннервации зрачков. При лёгкой она ограничивается вялостью реакции на свет,

при тяжёлой - её отсутствием. Зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными, что в сочетании с утратой сознания свидетельствует о тяжести травмы.
Ещё хуже анизокория.
Мидриаз (расширение)
одного из зрачков
является грозным
очаговым симптомом
и может
свидетельствовать о
дислокации головного
мозга при внутричерепной
гематоме или
тяжёлом базальном ушибе.

остистыми отростками III-IV поясничных позвонков через межостную, желтую связки, ТМО
Давление

ликвора 110-200 мм вод.ст.
Анализ ликвора (наиболее достоверная диагностика субарахноидального кровоизлияния)

желудочка
4. субдуральная гидрома
1. внутримозговая гематома
2. зона отека мозга
3. субдуральная гематома

которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются поверхностные раны

мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, включают в закрытые повреждения черепа.

головного мозга легкой степени. 3.     Ушиб головного мозга средней степени. 4.     Ушиб

головного мозга тяжелой степени 5.      Сдавление головного мозга: а) эпидуральная гематома; в) субдуральная гематома; г) внутримозговая гематома; д) очаг ушиба-размозжения головного мозга; е) вдавленный перелом; ж) субдуральная гидрома; з) пневмоцефалия; и) сочетание нескольких факторов и/или гематом.

повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством

его интегративно-регуляторных и очаговых функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и обще-организменных функций, либо смерти пострадавшего.

- Промежуточный период: промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общемозговых, общеорганизменных и очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации.

- Отдаленный период: период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных черепно-мозговой травмой проявлений новых патологических состояний.

наименее тяжелого, функционально обратимого варианта его повреждения, характерны:
непродолжительная (до 2–3

минут) утрата сознания сразу после травмы,
тошнота, иногда однократная рвота,
отсутствие очаговых симптомов поражения
отсутствие повреждений костей черепа.
В клинике доминируют непродолжительные функциональные нарушения в виде общемозговых симптомов и вегетативных реакций: повышенная потливость, гипергидроз кистей и стоп, красный разлитой дермографизм, нарушения сна, понижение температуры тела и умеренный субфебрилитет.

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Более тяжелая форма

поражения, характерны:
продолжительная потеря сознания после травмы (от нескольких минут до 1 часа и более),
упорная многократная рвота, продолжительная амнезия на несколько часов или суток.
симптомы очагового поражения мозга за счет выпадения функций участков коры мозга (выпадение чувствительности, развитие парезов или параличей, афатические нарушения, и пр.), либо симптоматика поражения черепных нервов,
симптоматика поражения стволовых отделов — изменения ритма и глубины дыхания, нарушения сердечного ритма (бради- или тахикардия).
субарахноидальное кровоизлияние, что характеризуется менингеальным симптомокомплексом: напряжение мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА


В клинике доминируют

“анамнестическая триада”;

убывающая общемозговая и очаговая симптоматика, вегетативная дисфункция;

субарахноидальное кровоизлияние;

- переломы костей свода и основания черепа.

травмы
Грубые, выраженные стволовые симптомы
Отсутствие и слабая выраженность изменений при КТ
Децеребрация

или декортикация
Выход из комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние

Возникает вследствие:

формирования внутричерепной гематомы

смещения

в полость черепа костных отломков,

остро развивающегося отека мозга или
внутренней водянки.

наиболее тяжелая клиническая
форма черепно-мозговой травмы, характеризующаяся нарастающей
общемозговой и

очаговой (полушарной, краниобазальной,
стволовой) симптоматикой (в т.ч. “дислокационной”), вызванной
формированием внутричерепных объемных процессов (гематом,
гидром, экспансивно протекающих очагов размозжения и т.д.).

Характерные объективные признаки:
- “анамнестическая триада”;
- “светлый промежуток”
- нарастающая общемозговая и очаговая симптоматика,
вегетативная дисфункция;
- смещение/дислокация головного мозга;
- субарахноидальное кровоизлияние;
- переломы костей свода и основания черепа.

в полости черепа бывают:

-эпидуральные


-субдуральные

-внутримозговые


-внутрижелудочковые .

головного мозга

внутричерепной гематомой

структур относительно друг друга.
Это

комплекс клинических, патоморфологических, патофизиологических признаков, которыми проявляется сдвиг отделов полушарий или мозжечка. Прогрессирование патологии приводит к поражению ствола, которое сопровождается геморрагическими, ишемическими, атрофическими изменениями, что часто становится причиной смерти пациента.

давления (ВЧД).
Головной мозг может смещаться по серпу большого мозга,

намету мозжечка и даже через отверстие в основании черепа, в котором спинной мозг соединяется с головным.

отломков

покровов головы с повреждением апоневроза, либо перелом костей свода с

повреждением прилежащих мягких тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха).

При целости твердой мозговой оболочки открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при нарушении ее целости — к проникающей.

Открытая ЧМТ

сохранении целости твердой мозговой оболочки. Данный вид повреждений всегда сопровождается

ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко — сдавлением головного мозга (костными отломками, эли- или субдуральной гематомой).

Несмотря на переломы костей черепа и микробное загрязнение раны, твердая мозговая оболочка в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции на мозговую ткань

покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличаются тяжестью течения и

высокой летальностью.
Тяжесть проникающих ранений определяется тем, через какие образования проходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения.

в придании ему удобного горизонтального положения с чуть приподнятой головой.
Если

получивший ЧМТ продолжает находиться в бессознательном состоянии, предпочтительней является так называемой спасительное положение – на правом боку, голова запрокинута, либо повёрнута к земле, левая рука и нога согнуты под прямым углом в локтевом и коленном суставах (предварительно надо исключить переломы конечностей и позвоночника).
Эта позиция, обеспечивая свободное прохождение воздуха в лёгкие и беспрепятственное вытекание жидкости изо рта наружу, предотвращает нарушение дыхания вследствие западения языка, затекания в дыхательные пути слюны, крови, рвотных масс.
Все пострадавшие с черепно-мозговой травмой, даже если она с самого начала представляется лёгкой, подлежат транспортировке в дежурный стационар, где уточняется диагноз

В основе лечебной тактики у больных с травмой головного мозга должны лежать в первую очередь данные объективного обследования, а не сам факт перенесенной больным черепномозговой травмы

имеется:

Сотрясение головного мозга;
Ушиб головного мозга без признаков сдавления

головного мозга;
Диффузное аксональное поражение вещества головного мозга.

Принципы консервативного лечения лёгких черепно-мозговых травм:

Постельный режим в зависимости от течения заболевания;
Симптоматическое лечение головной боли;
Назначение транквилизаторов;
Нормализация давления ликвора;
Вагосимпатическая блокада или блокады позвоночной артерии;
На 5-7 сутки назначение ноотропных препаратов, витаминов, сосудистых препаратов.

морфологическими повреждениями сосудов и (или) вещества головного мозга, что проявляется

очаговой неврологической симптоматикой различной интенсивности, субарахноидальным и интрацеребральным кровоизлиянием, а также переломами костей свода и (или) основания черепа.

Лечение черепно-мозговой травмы должно производится в условиях специализированного нейрохирургического стационара или выполняться врачом-нейрохирургом.

При консервативном лечении применяют:
- мочегонные препараты;
- средства, поддерживающие основные функции организма;
- умеренную гипотермию;
- глубокую гипервентиляцию, проводимую периодически;
глюкокортикоиды
санация ликвора, ликворосорбция

Дислокационные синдромы

формирования костного лоскута
Резекционная трепанация
(краниэктомия)
дефект черепа остается незамещенным без создания

внешней декомпрессии (без рассечения и пластики ТМО)
Декомпрессивная трепанация
(декомпрессивная краниэктомия)
дефект черепа остается незамещенным в целях создания
долговременной внешней декомпрессии, что включает
рассечение и расширяющую пластику твердой мозговой
оболочки
Костно-пластическая трепанация
(краниотомия, трепанация с первичной пластикой
дефекта черепа).
временно удаленный костный лоскут установлен на
место, или участок резецированной костной ткани
замещен пластическим материалом

вдавленном переломе