ПРАВИЛА И ВОЗМОЖНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ОБОСНОВАНИЯ ТАРИФОВ НА ЛЕЧЕНИЕ ДИАЛИЗНЫХ

БОЛЬНЫХ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ОМС В 2016 ГОДУ
Железнякова Инна Александровна,

заместитель генерального директора ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России (ЦЭККМП)

июнь, 2016 год

работа по разработке, доработке и внедрению в практику российских регионов

определения стоимости лечения с использованием клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)

В 2015 году модель КСГ была применена уже в 63 регионах, которые стремятся к повышению справедливости системы здравоохранения и уменьшению дифференциации тарифов на оплату медицинской помощи при лечении одного и того же заболевания

В планах Правительства внедрить эту модель КСГ как единую систему оплаты стационарной медицинской помощи во всех субъектах РФ

КСГ в России

«федеральных льготников» инвалиды 1-2 групп
Наше прошлое!
Больные на диализе обеспечивались

препаратами для лечения и профилактики осложнений за счет программ ОНЛС и РЛО

для лечения и профилактики осложнений за счет программы ОМС
Амбулаторный диализ

медицинской помощи
Уровни и этапы
План ведения (протоколы, алгоритмы)
Критерии качества оказания медицинской

помощи

Место клинических рекомендаций

Клинико-статистические группы

Контроль качества оказания медицинской помощи

2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в

РФ» (статьи 80 и 81)
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ
Постановление Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года N 1382 о Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год
Письмо Минздрава России от 21 декабря 2015 года №11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» от 18 ноября 2014 года № 200
Письмо Минздрава России N 11-9/10/2-7938, ФФОМС N 8089/21-и от 24.12.2015 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»
Письмо ФФОМС от 22.01.2016 N 362/21-3/и «О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России N 11-9/10/2-7938, ФФОМС N 8089/21-и от 24.12.2015»
Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (ред. от 20.11.2013) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»

(закон или постановление правительства субъекта РФ)
Виды и формы медицинской помощи

Перечень заболеваний, состояний
Источники финансирования
Нормативы объемов оказания медицинской помощи
Нормативы финансирования на единицу объема
Способы оплаты оказания медицинской помощи
Структуру тарифа
Порядок и условия оказания медицинской помощи
Критерии доступности и качества медицинской помощи
Приложения, в т. ч. ПЖНВЛП, Перечень ЛП региональной льготы

Тарифное соглашение
Общая часть (способы оплаты, структура тарифа, региональные особенности)
Размер тарифов на оказание медицинской помощи в соответствии с утвержденными ТПГГ способами оплаты, поправочные коэффициенты

обязательного медицинского страхования на 2016 год
Письмо Минздрава России N 11-9/10/2-7938,

ФФОМС N 8089/21-и от 24.12.2015 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»

Письмо ФФОМС от 22.01.2016 N 362/21-3/и «О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России N 11-9/10/2-7938, ФФОМС N 8089/21-и от 24.12.2015»

СЕГОДНЯ НОСЯТ РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР! НО…

для формирования тарифов на диализ

Методическое письмо представляет собой систематизированный свод

правил и условий, определяющих порядок и последовательность действий, выполняемых при определении способа оплаты и организации медицинской помощи в разрезе условий её оказания, расчета и установления тарифов на оплату медицинской помощи при выполнении заместительной почечной терапии методом диализа

Настоящее методическое письмо предназначено для использования в работе комиссиями по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования и создаваемыми в их составе тарифными комиссиями, органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, главными внештатными специалистами нефрологами Министерства здравоохранения Российской Федерации в федеральных округах Российской Федерации, внештатными специалистами нефрологами органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, медицинскими организациями различной формы собственности

рублей – смотри Тарифное соглашение на 2016 г.
Среднее значение по

стране:
на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств ОМС – 11 430 рублей;
на 1 случай госпитализации в стационарных условиях за счет средств ОМС – 22 815,3 рубля;

КЗКСГ/КПГ – коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне) – смотри Приложение 1, 2 <Письмо> Минздрава России N 11-9/10/2-7938, ФФОМС N 8089/21-и от 24.12.2015
ПК – поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (интегрированный коэффициент, устанавливаемый на региональном уровне) – смотри Тарифное соглашение на 2016 г.
КД – коэффициент дифференциации, устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий уровень заработной платы – смотри Тарифное соглашение на 2016 г.

В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА, по КСГ

(КПГ) за законченный случай осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;
социально-значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;
Процедур диализа, включающих различные методы (оплата осуществляется за услугу);
заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

медицинского страхования медицинской помощи, оказанной В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И В

УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА, по КСГ (КПГ) за законченный случай осуществляется:

Оплата по КСГ в связи с основным заболеванием
оплата медицинской помощи за услугу – составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации


Оплата случая лечения = КСГ + тариф на услугу

в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения. В стационарных

условиях необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре.
При этом в период лечения как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.
Если оказание медицинской помощи с применением диализа осуществляется в амбулаторных условиях, обеспечение лекарственными препаратами осуществляется за счет других источников (кроме средств ОМС).
При проведении экспертизы качества медицинской помощи необходимо оценивать обязательность проведения в полном объеме процедур диализа и проводимого лечения, направленного на профилактику осложнений, помимо процедур диализа

диализа с учетом применения различных методов представлен в Приложении 4.

для каждой КСГ и КПГ на федеральном уровне (Приложение 1

(в стационарных условиях) и Приложение 2 (в условиях дневного стационара) к настоящим рекомендациям) и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации

Приложение 1 (в стационарных условиях)

Приложение 2 (в условиях дневного стационара)

(без диализа) ССКСГ/КПГ = 20 000 руб. х 1,66 х

1,1 = 36 520 руб.
+
Стоимость диализа = 5 705 х 5 = 28 525 руб.
36 520 руб. + 28 525 руб. = 65 045 руб.

Стоимость одного законченного случая

Лекарства, расходные материалы, продукты питания, коммунальные услуги и прочие расходы

получающих диализ:

Данная группа включает в себя затраты на лекарственные препараты

для лечения и профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа, фосфат связывающие вещества, кальцимиметики, препараты витамина Д и др.)

При этом стоимость услуги, с учетом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения. Перечень рекомендованных тарифов (без учета коэффициента дифференциации) на оплату процедур диализа с учетом применения различных методов представлен в Приложении 4 к Методическим рекомендациям. Поправочные коэффициенты: КУС, КСЛП, КУ распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо

11 430 х 3,25 х 1,1 = 40 862,25 руб.
+
Стоимость

диализа х кол-во процедур = 5 705 х 13 = 74 165 руб.
37 147,5 руб. + 74 165 руб. = 115 027,25 руб.

Стоимость месяца лечения

Лекарства, расходные материалы, продукты питания, коммунальные услуги, прочие расходы

по группировке и расшифровке случаев лечения – см. http://www.ffoms.ru/news/

диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу –

одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа
В целях учета объемов медицинской помощи целесообразно учитывать лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объёмом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца)
Если оказание медицинской помощи с применением диализа осуществляется в амбулаторных условиях, обеспечение лекарственными препаратами осуществляется за счет других источников (кроме средств ОМС)
Тарифы на услуги устанавливаются дифференцированно по методам диализа (гемодиализ, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ). При этом, учитывая одинаковые затраты, абсолютная стоимость услуг диализа является одинаковой, независимо от условий и уровней его оказания и приведена в Приложении 4 к методическим рекомендациям
Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо

сложности пациентов:
Просчитать общее количество пациентов и распределить их на

группы с учетом качества, количества диализных процедур и необходимой лекарственной терапии;
Просчитать общее количество диализных процедур, ранжировать их с учетом их дороговизны
Оценить и распределить объем помощи пациентам между круглосуточным, дневным стационаром и в амбулаторных условиях
Выделить группы пациентов с тяжелыми случаями осложнений

Подготовить на основе анализа таблицу, где будут представлены расчеты по сбалансированному финансированию диализной помощи (объем финансовых средств в ТПГГ на диализ, количество пациентов, распределенных по группам сложности, количество процедур)

На этапе разработки территориальной программы госгарантий (лето 2016) проявить инициативу и выступить помощником для ТФОМС и тарифной комиссии для планирования и определения сбалансированноего финансирования диализной помощи в ТПГГ на 2017 год